一、啟動(dòng)指征(何時(shí)用)膿毒性休克：足量復(fù)蘇后仍需升壓素(如NE/腎上腺素≥0.25μg/kg/min且≥4h),重癥CAP(非流感):入ICU盡早(≤24h)啟動(dòng)。腎上腺危象/明確或高度可疑AI:不等待檢測(cè)，先救治。疑似CIRCI:休克對(duì)復(fù)蘇與升壓素不敏感；ACTH試驗(yàn)△ARDS提示：若選用氫化可的松，請(qǐng)與本院方案一致(臨床多用甲潑尼龍/地塞米松)。二、給藥方案(怎么用)膿毒性休克：氫化可的松200mg/日重癥CAP(非流感):氫化可的松200mg/日持續(xù)泵注；第4-7天起遞減，總8-14天。mgq6h)+0.9%NS快速補(bǔ)液。三、三問(wèn)三查(用前核對(duì))指征是否成立?(休克、重癥CAP、AI/CIRCI)抗感染與源控制是否同步推進(jìn)?(采樣、抗菌、引流/手術(shù))強(qiáng)洛線蟲(chóng)高風(fēng)險(xiǎn)?需立即用激素且不能等檢查→經(jīng)驗(yàn)性伊維菌血流動(dòng)力學(xué)：升壓素劑量曲線、Vaso-off時(shí)間；24血糖：高發(fā)高血糖；按ICU目標(biāo)(常用7.8-10mmol/L)動(dòng)態(tài)胰電解質(zhì)/容量：警惕鈉水潴留與低鉀；嚴(yán)密入出量。感染并發(fā)癥：每日查體/培養(yǎng)策略/影像隨訪。神經(jīng)肌肉/精神：肌無(wú)力、譫妄篩查。休克：常規(guī)5-7天或撤除升壓素后24-48h可停；≤7天多數(shù)重癥CAP:4-7天后遞減，總8-14天。腎上腺危象：臨床恢復(fù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌方案。停藥后惡化：回到前一有效劑量，延長(zhǎng)觀察，再緩?fù)?每24-HC200mg+NS50mL(≈4mg/mHC200mg+NS100mL(≈2mg/間歇：50mgIVq6h(推注/短滴注)。七、等效劑量(抗炎)氫化可的松20mg≈潑尼松/潑尼松龍5mg≈甲潑尼龍4mg≈地塞米松0.75mg(HC具礦皮質(zhì)活性)。不推薦：短療程大劑量(>400mg/日、<3天)。“維生素C+硫胺素雞尾酒”證據(jù)不足，非常規(guī)。一、明確的主要適應(yīng)癥(成人)1)膿毒性休克(仍需血管活性藥)推薦強(qiáng)度：2024聚焦更新建議給予糖皮質(zhì)激素(條件性推薦，證據(jù)低-中),且反對(duì)短期大劑量方案(>400mg/日氫化可的松當(dāng)量、療程<3天)。SSC2021同樣建議對(duì)持續(xù)依賴升壓藥的休克患者應(yīng)用·ADRENAL:200mg/日連續(xù)泵注，未降低90日死亡率，但更快逆轉(zhuǎn)休·APROCCHSS:氫化可的松50mgq6h+氟氫可的松50μg/日×7天，顯著降低90日死亡率。何時(shí)開(kāi)始(時(shí)機(jī))在充分液體復(fù)蘇后，若仍需中-高劑量升壓藥維持灌注(臨床常可啟動(dòng)氫化可的松；無(wú)需等待ACTH興奮試驗(yàn)結(jié)確納入<24小時(shí)),符合“早期合并升壓藥失敗即用”的策略。常用方案200mg/日(50mgIVq6h或200mg/日持續(xù)泵注),5-7天或至推薦使用糖皮質(zhì)激素；對(duì)“輕-中度CAP”不做推薦。·入ICU的重癥CAP患者，早期(達(dá)重癥標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi))給予氫化可的松200mg/日(連續(xù)泵注),顯著降低28天死亡率，并減少插管/機(jī)械通氣發(fā)生；按病情在第4天判定總療程8或14天，后逐步減量。何時(shí)開(kāi)始(時(shí)機(jī))盡早：滿足重癥標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)啟動(dòng)；若患者已進(jìn)入升壓藥依賴的膿常用方案(參考CAPE-COD)200mg/日連續(xù)泵注×4或7天→100mg/日×2或4天→50mg/日×2或3天(總療程8或14天，第4天按PaO?/FiO?、SOFA變化等預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)判定)。治療”使用糖皮質(zhì)激素(除非因其他合并癥必須)。3)腎上腺危象/明確或高度疑似腎上腺功能不全(CIRCI/PAI)腎上腺危象：立刻給藥，不等待化驗(yàn)或ACTH結(jié)果——?dú)浠傻乃?00mgIV負(fù)荷，隨后200mg/24h(連續(xù)泵注或50mgq6h)并補(bǔ)液、調(diào)無(wú)單一可靠診斷試驗(yàn)，臨床上可在“液體復(fù)蘇+中高劑量升壓藥仍克的膿毒癥”。2024聚焦更新沿用這一思路。休克/CIRCI路徑：氫化可的松200mg/日(5mg/日持續(xù)泵注),療程5-7天或至撤壓；部分中心加用氟氫可的松50μg/日×7天(APROCCHSS方案)。按第4天評(píng)估決定總療程8或14天，隨后逐步減量。 (僅HC)未見(jiàn)總生存獲益、仍有明確的加速逆轉(zhuǎn)休克優(yōu)勢(shì)。指南未三、用藥“時(shí)機(jī)”要點(diǎn)(床旁判斷)休克患者已完成液體復(fù)蘇，仍需中-高劑量升壓藥維持灌注(常見(jiàn)觸發(fā)點(diǎn)NE/Epi≥0.25μg/kg/min且≥4-6h),盡早啟動(dòng)氫化可的松；無(wú)需ACTH試驗(yàn)決策。目標(biāo)是提高對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性、縮短升壓藥時(shí)間。重癥CAP符合重癥標(biāo)準(zhǔn)(如需機(jī)械通氣/高流量、或PSIV級(jí)等)24h內(nèi)啟動(dòng)，按第4天病情判定8vs14天總療程并逐步減量。排除流感/吸入性肺炎/已在用升壓藥等。腎上腺危象/明確PAI立即給藥(100mg負(fù)荷→200mg/日),先救命后化驗(yàn)。四、不良反應(yīng)與監(jiān)測(cè)最常見(jiàn)：高血糖(往往需增加胰島素)、高鈉/液體潴留；個(gè)別患者出現(xiàn)血壓升高、白細(xì)胞增多等。大多數(shù)RCT未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥明顯增加，但需警惕繼發(fā)感染。長(zhǎng)期/高劑量風(fēng)險(xiǎn)：肌病、譫妄、出血傾向等——因此2024聚焦更新明確反對(duì)短期大劑量沖擊。監(jiān)測(cè)：血糖與胰島素需求、血鈉/血鉀、感染跡象、肌力評(píng)估；必要時(shí)復(fù)查炎癥指標(biāo)與乳酸趨勢(shì)判斷撤壓與停藥時(shí)機(jī)。(基于上述指南與試驗(yàn)的常規(guī)做法)五、明確不推薦或需謹(jǐn)慎人群無(wú)休克的膿毒癥：不建議常規(guī)使用?；顒?dòng)性未控制的真菌病/結(jié)核等：需權(quán)衡免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)(個(gè)案化決策)。(與一般類固醇相同的警示，結(jié)合基礎(chǔ)病與病原學(xué))六、實(shí)踐中的常見(jiàn)問(wèn)答A:不需要。休克患者的決策以臨床為主；2017CIRCI指南指出無(wú)單一可靠試驗(yàn)，且建議在“液體+升壓藥無(wú)效”時(shí)使用低劑量氫化可的Q2:連續(xù)泵注vs.每6小時(shí)靜推?注，臨床結(jié)局(如休克逆轉(zhuǎn))均有改善，未證實(shí)哪種更優(yōu)，依科室流Q3:一定要加氟氫可的松嗎?的松也帶來(lái)更快逆轉(zhuǎn)休克；2024聚焦更新未強(qiáng)制要求，可選。Q4:休克逆轉(zhuǎn)后是否要慢慢減量?七、1分鐘床旁決策要點(diǎn)(成人ICU)→是：HC200mg/日(泵注或50mgq6h)立即上；±氟氫可的松50μg/日(可選)。避免短期大劑量沖擊。是否重癥CAP(非流感/非吸入性；未在用升壓藥)?→是：達(dá)重癥24h內(nèi)啟動(dòng)HC