低位前切除術(shù)后腸道功能障礙診療規(guī)范專家共識(2025版)識(2025版)》,旨在規(guī)范LARS的診斷及治療，提高LARS的診療水問題日益受到關(guān)注。2020年，LARS國際合作小組發(fā)布1項關(guān)于LARS定義的專家共識[1。2021年，歐洲胃腸專家工作組發(fā)布LARS的診療術(shù)后腸道功能障礙診療規(guī)范專家共識(2025版)》(以下簡稱本共識),旨在規(guī)范和提高LARS的診療水平，改善患者的生命質(zhì)量。統(tǒng)(2011版)》。見表1。Table1EvidencegradingsystemoftheOxfordUniversityEvidence-BasedMedicineCente證據(jù)等級標準1級斷面研究的系統(tǒng)綜述(具有同質(zhì)性)的可信度項橫斷面研究，隊列研究的可信度致的非連續(xù)性研究(系統(tǒng)綜述通常優(yōu)于單項研究)可信度，且可能改變療效評估結(jié)果病例系列研究、病例對照研究或歷史對照研究(系統(tǒng)綜述通常優(yōu)于單項研究)進一步研究很可能改變該療效評估結(jié)果的5級專家意見(基于機制的推理)任何療效評估都不確定本共識采用改良Delphi方法由專家投票表決達成共識，推薦意和A-相加≥80%,則該共識意見通過；若<80%則舍棄該推薦意見。障礙癥狀。其診斷標準為發(fā)生≥1種排便異常癥狀，并引起≥1種影證據(jù)等級：1級；推薦級別：A+為85.2%、A為14.8%1994年Williamson等3將其命名為前切除綜合征。2012年，BryantcKeane等5系統(tǒng)評價128篇LARS相關(guān)研究，其結(jié)果顯示：>30種排型[4]。LARS癥狀分類：(1)急迫失禁型，主要表現(xiàn)為便頻、便急以及自主控制排便能力下降或喪失。(2)不自覺失禁型，主要表現(xiàn)為無意識排氣、漏液、漏便，以及不能區(qū)分排氣和排便。(3)排空障便。(4)混合型，主要表現(xiàn)為便頻、便急與便秘、排便困難交替出社交和日?；顒?、影響人際關(guān)系和親密關(guān)系、影響發(fā)揮個人角色功能、履行義務(wù)和承擔責任。因此，LARS國際合作小組定義LARS的診斷標準為直腸癌前切除術(shù)后≥1種上述臨床癥狀，且≥1種影響患者生命質(zhì)量的不良后果1。推薦意見2:直腸癌前切除術(shù)后LARS發(fā)生率高，部分患者的癥狀可長期存在。證據(jù)等級：1級；推薦級別：A+為100.0%已有的研究結(jié)果顯示：直腸癌前切除術(shù)后LARS發(fā)生率達60%~90%[2,7-11,部分患者臨床癥狀可持續(xù)術(shù)后數(shù)年[2,7,10-11]。1項Meta分析納入8個國家共3877例直腸癌前切除術(shù)患者的臨床病理資料，其研究結(jié)果顯示：重度LARS(LARS評分量表>29分)發(fā)生率為40.99%[12]。1項納入11篇文獻共730例直腸癌患者臨床病理資料的Meta分析結(jié)果顯示：直腸癌前切除術(shù)后3個月LARS發(fā)生率為69.8%,術(shù)后6~9個月LARS發(fā)生率為62.3%[13]。129例低位直腸癌新輔助化療聯(lián)合保肛術(shù)患者的研究結(jié)果顯示：患者術(shù)后1~10年隨訪期間(中位隨訪時間為3.9年)中LARS的總發(fā)生率為55%[14]。上述研究結(jié)果均驗證直腸癌前切除術(shù)后LARS發(fā)病率高，部分患者癥狀持續(xù)時間可達數(shù)年，顯著影響患者生命質(zhì)量。二、發(fā)病機制推薦意見3:LARS的發(fā)病機制復(fù)雜，與直腸容積減少和順應(yīng)性降神經(jīng)損傷以及腸道菌群失調(diào)等多種因素相關(guān)。證據(jù)等級：4級；推薦級別：A+為96.3%、A為3.7%(一)直腸容積減少和順應(yīng)性降低(二)排便感覺功能減退直腸肛門抑制反射和直腸肛門收縮反射在維持排便節(jié)制中起關(guān)鍵作用18]。直腸癌前切除術(shù)導(dǎo)致部分或全部直腸黏膜下神經(jīng)叢及壁(三)植物神經(jīng)損傷等植物神經(jīng)，從而影響術(shù)后排便功能21]。1項針對368位結(jié)直腸外科醫(yī)師術(shù)中腹下神經(jīng)的發(fā)現(xiàn)率為81.2%,下腹下叢為43.5%,上腹下叢為57.6%,泌尿生殖束為31.8%,而盆內(nèi)臟神經(jīng)僅為12.9%[22。Acar和Kuzu23解剖尸體標本展示了直腸癌根治術(shù)涉及的自主神經(jīng)及其相關(guān)筋膜，發(fā)現(xiàn)術(shù)中自主神經(jīng)可能在4個關(guān)鍵區(qū)域受損：腸系膜下動脈起始部周圍、骶岬前方、骨盆側(cè)壁，以及緊貼直腸前壁的前列腺后外側(cè)角。其中沿主動脈前方延伸的神經(jīng)纖維與來自交感干的纖維匯合，在腸系膜下動脈起始部周圍形成腸系膜下神經(jīng)叢，而構(gòu)成上腹下神經(jīng)叢的纖維大部分來自腸系膜下神經(jīng)叢的下行纖維。Iizuka等[24]測量低位前切除患者的直腸腔內(nèi)壓力和結(jié)腸傳輸時間，結(jié)果顯示：高位結(jié)扎組(結(jié)扎腸系膜下動脈)患者比低位結(jié)扎組患者(結(jié)扎直腸上動脈)術(shù)后排便功能更差；原因可能是手術(shù)操作損傷了腸系膜下動脈周圍的上腹下神經(jīng)叢。(四)異常的結(jié)腸運動模式從結(jié)腸動力學角度而言，升結(jié)腸至乙狀結(jié)腸的高幅傳輸性收縮與大便進入直腸密切相關(guān)。已有研究結(jié)果顯示：手術(shù)會使殘余左半結(jié)腸去神經(jīng)化，顯著提高其動力25-26];與無LARS患者比較，重度LARS患者餐后結(jié)腸運動、直腸壓力顯著增加[273;LARS患者餐后結(jié)腸傳輸時間明顯縮短[28];直腸-乙狀結(jié)腸區(qū)域是逆行性運動的啟動部位，是排便“制動器”,直腸癌根治術(shù)可能破壞該制動機制，導(dǎo)致遠端結(jié)腸(五)肛門內(nèi)括約肌功能障礙肛門內(nèi)括約肌通過維持肛門靜息壓，在排便控制中發(fā)揮重要作用發(fā)生的重要機制之一。已有研究結(jié)果顯示：低位直腸癌根治術(shù)會造成約18%患者肛門括約肌及支配神經(jīng)損傷，影響肛門控便功能，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生大便失禁等癥狀[33。經(jīng)括約肌間切除術(shù)中切除部分或全部肛門內(nèi)括約肌，患者術(shù)后控便能力顯著下降。(六)腸道菌群失調(diào)腸道菌群對腸道運動功能具有重要調(diào)節(jié)作用34]。糞便16SrRNA測序分析結(jié)果顯示：LARS患者腸道菌群多樣性降低以及產(chǎn)乳酸菌水生菌可能改善部分患者排便功能，但對LARS評分沒有顯著影響[36。因此，腸道菌群失調(diào)與LARS發(fā)生的關(guān)系仍需進一步研究。三、危險因素與預(yù)防推薦意見4:LARS的相關(guān)危險因素主要包括低位直腸腫瘤、完整直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision,TME)、放化療、吻合口漏以及預(yù)防性造口等。證據(jù)等級：3級；推薦級別：A+為77.8%、A為18.5%、D為3.7%腫瘤下緣距肛緣的距離與LARS發(fā)生密切相關(guān)，低位直腸癌患者距肛門的距離與重度LARS的發(fā)生風險具有顯著關(guān)聯(lián)[123;其次，吻合放化療(包括新輔助放化療和術(shù)后放化療)[7,10,12,37-43,45]、直腸吻合度LARS的發(fā)生風險升高顯著相關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性(N2期)以及較晚的TNM分期與LARS風險升高顯著證據(jù)等級：3級；推薦級別：A+為11.1%、A為88.9%療，中低危險度(高位、環(huán)周切緣陰性、側(cè)方淋巴結(jié)陰性等)的直腸厘寸金”理念。中高位直腸癌遠端切緣距腫瘤下緣應(yīng)為4~5cm,避免風險7。但該結(jié)果仍需更多研究證據(jù)驗證。2019年，2項多中心RCT結(jié)果顯示：結(jié)腸J型儲袋重建術(shù)、端側(cè)吻合和端端吻合方式在直腸癌術(shù)后大便排空和大便失禁方面無顯著差異523;結(jié)腸J型儲袋重建術(shù)與端側(cè)吻合對于患者術(shù)后1年和2年降低重度LARS風險。但2025年1項前瞻性隊列研究結(jié)果顯示：與端證據(jù)等級：2級；推薦級別：A+為74.1%、A為22.2%、D為3.7%助于初步診斷LARS,并制訂相應(yīng)管理策略。目前評估LARS的主觀量表包括紀念斯隆-凱特琳癌癥中心腸道功能量表(MemorialSloan-KetteringCanBFI)和LARS評分量表2]。MSKCCBFI是第一個專用于評估直腸癌患者保肛術(shù)后腸道功能的問卷，包含18個項目，分為3個子量表、4個單項和1個總分，是一種全面、綜合的LARS評估工具2,56]。但由LARS評分量表包含5個簡明問題，分別評估LARS的排氣失禁、為3個等級：無LARS(0~20分)、輕度LARS(21~29分)和重度LARS 類也有重要臨床意義，與患者的生命質(zhì)量密切相關(guān)。Hou等[58]對該量表進行漢化和驗證，顯示出良好的信效度。此外，其他的量表主要用于評估LARS某一具體癥狀或生命質(zhì)量，主要包括Wexner大便失禁量表、大便失禁嚴重程度指數(shù)、SF-36健康調(diào)查量表以及歐洲癌癥研究和治療組織制訂的癌癥患者生命質(zhì)量癥患者疾病和治療相關(guān)的15個健康相關(guān)生命質(zhì)量量表，已被臨床研推薦意見7:肛門直腸測壓及直腸影像學檢查等客觀檢查可以評估直腸肛門功能及直腸術(shù)后解剖學變化，有助于監(jiān)測治療反應(yīng)?？陀^檢查可以進一步評估腸道生理功能。肛門直腸測壓、直腸超聲、直腸肛管MRI、排糞造影、糞便流速測定等常用檢查方法可評估直腸肛門功能及術(shù)后解剖學變化[66-683。肛門直腸測壓可以測量直腸肛門靜息壓、最大收縮壓、直腸肛門抑制反射、最大耐受容積(直腸容積)和直腸順應(yīng)性[68]。Ihnát等[69前瞻性評估65例患者術(shù)后直腸功能，發(fā)現(xiàn)隨著LARS的嚴重程度增加，患者肛門靜息壓、直腸容積耐受性、直腸順應(yīng)性均降低。盡管該檢查不能用于診斷LARS,但可客觀評價肛門括約肌功能并分析其變化情況，可用于監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)。Kakodkar等〔70〕對18例直腸癌患者進行術(shù)前及術(shù)后持續(xù)肛門直腸測壓，發(fā)現(xiàn)直腸肛門抑制反射缺失和較低的最大耐受容積與術(shù)后1年直腸功能不良有關(guān)。直腸超聲、直腸肛管MRI、排糞造影可術(shù)后肛門直腸功能的恢復(fù)情況66。Ryu等71認為：糞便流速測定可證據(jù)等級：5級；推薦級別：A+為59.3%、A為40.7%善LARS患者癥狀，營養(yǎng)補充劑作用有待驗證74]。因此，患者確診LARS后，推薦治療應(yīng)從飲食調(diào)整開始，包括增加可溶性膳食纖維攝推薦意見9:目前尚缺乏針對LARS特異性治療藥物，臨床藥物證據(jù)等級：4級；推薦級別：A+為92.6%、A為7.4%患者的大便失禁癥狀75]。局部聯(lián)合應(yīng)用肛周保護劑或坐浴可緩解肛周刺激癥狀2]。5-HT3受體拮抗劑(如昂丹司瓊、雷莫司瓊)通過減顯示：昂丹司瓊治療組25%患者LARS評分降低≥25%,重度LARS亞型患者比例從基線88%(15/17)顯著降至41%(7/17)[79]?？紒砭S長腸易激綜合征患者結(jié)腸傳輸時間達4h,并顯著改善糞便性狀及排容積性瀉藥以不可吸收纖維為主的制劑通過水合作用增加糞便可使85.7%(12/14)的混合型腸易激綜合征患者4周內(nèi)癥狀得到改善，包括糞便性狀標準化、排便頻率減少及伴隨癥狀緩解等[83。針采用階梯式治療模式(當前治療步驟無效時即進入下一階段)。其研究結(jié)果顯示：77%的患者在12個月內(nèi)僅需飲食與藥物治療，未進展至后續(xù)階段。這種階梯式治療使LARS評分顯著降低，該結(jié)果強調(diào)了對LARS患者及時開展藥物試驗治療的必要性。綜上，現(xiàn)有藥物在癥狀控制方面展現(xiàn)出臨床價值，不同排便障礙癥狀患者可選擇相應(yīng)的藥物推薦意見10:中醫(yī)藥能夠改善部分LARS患者癥狀，包括減少排便次數(shù)、改善術(shù)后排便障礙及促進肛門括約肌功能恢復(fù)等。隨著中醫(yī)藥治療LARS的臨床研究數(shù)量逐年增加，其療效已獲得初步認可。術(shù)后氣滯血瘀、氣血陰陽虧虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等是導(dǎo)致LARS的先決因素，病機多體現(xiàn)為腸道及肛門功能失司。1項針對脾氣虛型LARS患者的研究結(jié)果顯示：在生物反饋治療基礎(chǔ)上聯(lián)用補中益氣湯加味，可通過補氣升陽促進肛門括約肌功能恢復(fù)，顯著改善低位直腸癌保肛術(shù)后排便障礙[87]。相關(guān)研究結(jié)果進一步支持補中益氣湯加減可減少患者排便次數(shù)，緩解患者LARS癥狀，提高部分患者的生命質(zhì)量[88]。參苓白術(shù)散的療效亦得到臨床結(jié)果支持，相較于安慰劑組，能更快改善術(shù)后患者大便稀溏癥狀，治療30d后在食欲改善、大便質(zhì)地調(diào)節(jié)及腹脹、腹痛緩解等方面均顯現(xiàn)顯著優(yōu)勢[89]。中醫(yī)藥治療LARS具有多途徑干預(yù)特點，除內(nèi)服湯劑外，外治法中藥灌腸、針灸以及穴位按摩理療亦展現(xiàn)獨特優(yōu)勢。已有研究結(jié)果顯示：在常規(guī)排便訓練基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療，可顯著降低LARS癥狀評分并改善肛門直腸動力學指標[90]。撳針治療LARS可有效改善癥狀，并提高患者的生命質(zhì)量91]。國外學者開展1項針對重度LARS患者為期艾灸和口服蒙脫石散治療LARS相關(guān)腹瀉的有效率分別為90%但目前研究存在臨床試驗樣本量較小且非隨機設(shè)計占比較高等局限證據(jù)等級：2級；推薦級別：A+為100.0%了解肌肉狀況，增強大腦與盆底肌的神經(jīng)反饋通路，提升肌肉收縮、1項多中心、單盲、前瞻性RCT評估TME后或造口還納后1個月LARS患者進行盆底肌訓練。其結(jié)果顯示：術(shù)后4個月和6個月盆底肌訓練組LARS分級改善率顯著高于對照組；但治療1評分、結(jié)直腸功能結(jié)局評分、排便頻率、日間/夜間固態(tài)便失禁次數(shù)底肌訓練可顯著降低LARS癥狀發(fā)生率，并促進6個月內(nèi)腸道功能恢荷蘭FORCE試驗(17家醫(yī)學中心)評估了無臨時造口LARS患者術(shù)后3個月或造口還納后6周進行盆底康復(fù)訓練。其結(jié)果顯示：整體全失禁患者的Wexner評分改善更顯著,且中度及以上失禁患者的大1項前瞻性RCT探討了臨時造口期間生物反饋訓練對預(yù)防保肛術(shù)后排便功能障礙的作用。其結(jié)果顯示：生物反饋訓練可能與術(shù)后12饋訓練可能有助于預(yù)防排便功能障礙[1003。此外，另1項納入4項回顧性及7項前瞻性非隨機對照研究的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：生物反饋訓推薦意見12:經(jīng)肛門灌洗(transanalirrigation,TAI)能有解，可考慮行TAI改善癥狀。納入11項針對LARS患者TAI治療RCT的Meta分析結(jié)果顯示：短期內(nèi)(<6個月)TAI治療是減輕LARS癥狀料的研究結(jié)果顯示：6個月的TAI治療顯著改善患者生命質(zhì)量、腸道1項納入45例LARS患者的RCT結(jié)果顯示：與保守治療比較，TAI顯著改善患者腸道功能，12個月隨訪中，TAI組患者的LARS評分和克利夫蘭診所糞便失禁評分顯著低于對照組，TAI組患者的生命質(zhì)量在多個方面得到顯著提升[63。灌洗頻次與液體量尚無明確標準，需根據(jù)患者個體偏好調(diào)整，但總體而言更大沖洗量效果更佳[16]。TAI療程與開始時機尚未達成共識，多數(shù)研究選擇6個月療程，部分指南建議術(shù)后30d開始[1073,也有推薦等待6個月評估后實施60]。TAI可能會因為操作不當導(dǎo)致腹痛、腸痙攣等，甚至造成腸穿孔等罕見并發(fā)癥。因此，需經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對行TAI患者進行標準化培訓并進行定期隨訪，確保治療的安全性。飲食調(diào)整和藥物治療后，若患者癥狀仍然持續(xù)，可行TAI治療改推薦意見13:神經(jīng)調(diào)控可有效改善部分LARS患者癥狀，適合其他保守治療和藥物治療效果不佳的重度患者。神經(jīng)調(diào)控是一種新興的治療方法，適用于保守治療和藥物治療無脛神經(jīng)刺激[1103。骶神經(jīng)刺激通過刺激S3骶神經(jīng)，改善直腸和肛門1項骶神經(jīng)刺激治療的多中心RCT結(jié)果顯示：先行3周測試后，行4周正式骶神經(jīng)刺激治療的嚴重LARS患者，腸道功能及生命質(zhì)量神經(jīng)刺激裝置植入后每周失禁發(fā)作次數(shù)在12個月和24個月時均顯著感覺信息。1項納入21例LARS患者的研究結(jié)果顯示：經(jīng)過6個月的中部分患者的尿失禁也有所緩解，LARS評分從32分下降至27分，TAPE評分從55分上升至58分1123。1項RCT評估新輔助放化療及直腸癌低位前切除術(shù)后LARS患者(LARS評分≥21分，且造口還納時間≥18個月),行經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療的療