中國臨床腫瘤學會(csco)惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南(2025年)惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分，貫穿于疾病全程管理。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)，結合中國臨床實踐特點，針對惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險評估、干預策略及全程管理提出規(guī)范建議，旨在改善患者營養(yǎng)狀況、提高治療耐受性、延長生存時間并提升生活質(zhì)量。一、營養(yǎng)風險評估與篩查（一）評估對象與時機所有初診惡性腫瘤患者應在確診后48小時內(nèi)完成首次營養(yǎng)風險評估；接受放化療、手術、靶向/免疫治療等抗腫瘤治療的患者，每2周重復評估1次；終末期或營養(yǎng)狀況不穩(wěn)定者，每周評估1次。評估需覆蓋住院、門診及居家患者，重點關注體重下降≥5%（過去1個月）、BMI＜18.5kg/m2、攝食量減少≥50%（過去1周）、存在中重度營養(yǎng)不良相關癥狀（如吞咽困難、嚴重腹瀉、黏膜炎）的高危人群。（二）評估工具選擇1.PG-SGA（患者主觀整體評估）：為腫瘤患者專用評估工具，包含患者自我評估（體重變化、癥狀、攝食情況、活動能力）及醫(yī)務人員評估（疾病相關代謝影響、體格檢查）兩部分，總分0-3分（無營養(yǎng)不良）、4-8分（中度風險）、≥9分（重度風險），推薦作為首選評估工具。2.NRS-2002（營養(yǎng)風險篩查2002）：適用于住院患者快速篩查，包含營養(yǎng)狀況評分（BMI、體重下降、攝食減少）及疾病嚴重程度評分，總分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需進一步進行PG-SGA詳細評估。3.實驗室指標輔助：血清前白蛋白（PA）＜150mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）＜1.5g/L、淋巴細胞計數(shù)（LYM）＜1.0×10?/L提示嚴重營養(yǎng)不良；C反應蛋白（CRP）＞10mg/L需結合炎癥狀態(tài)綜合判斷。（三）評估內(nèi)容要點需全面收集臨床信息，包括：①近期體重變化（精確記錄過去1周、1個月、3個月體重）；②飲食攝入（24小時回顧法或3天飲食日記，量化蛋白質(zhì)、能量及關鍵營養(yǎng)素攝入）；③癥狀影響（惡心嘔吐頻率、吞咽困難程度、腹瀉次數(shù)及性狀）；④治療相關因素（放化療劑量、靶向藥物胃腸道毒性、手術類型及創(chuàng)傷程度）；⑤代謝狀態(tài)（是否存在腫瘤相關厭食-惡病質(zhì)綜合征，如肌肉量減少、靜息能量消耗增加）。二、營養(yǎng)治療目標與原則（一）治療目標根據(jù)疾病階段動態(tài)調(diào)整：①圍手術期：糾正營養(yǎng)不良，降低術后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥風險；②放化療期：維持體重及肌肉量，減輕治療相關毒性（如黏膜炎、腹瀉），保證治療足劑量足療程；③穩(wěn)定期：改善營養(yǎng)儲備，降低腫瘤復發(fā)風險；④終末期：緩解癥狀（如厭食、早飽），提升生活質(zhì)量，尊重患者及家屬意愿。（二）核心原則1.優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：只要胃腸道功能存在，首選EN；腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求（＜60%目標量持續(xù)3天）時，聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）。2.個體化供給：能量需求按25-30kcal/kg/d計算（活動狀態(tài)良好者取高值，臥床者取低值），蛋白質(zhì)目標1.2-2.0g/kg/d（合并嚴重消耗或放化療者增至1.5-2.0g/kg/d）；需根據(jù)代謝狀態(tài)調(diào)整，如合并糖尿病者減少碳水化合物比例（占總能量40-50%），肝功能不全者限制芳香族氨基酸。3.多學科協(xié)作：由腫瘤醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、護士、心理醫(yī)師組成營養(yǎng)治療團隊，共同制定方案并動態(tài)調(diào)整。三、營養(yǎng)干預具體措施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.適應癥：吞咽功能正常但攝食不足（＜目標量60%）、存在輕中度消化吸收障礙（如放射性腸炎早期）、圍手術期腸道功能恢復后。2.制劑選擇：-整蛋白型（如標準型EN制劑）：適用于消化吸收功能正?；蜉p度受損者，蛋白質(zhì)來源以乳清蛋白為主，能量密度1-1.5kcal/ml，滲透壓300-450mOsm/L。-短肽/要素型（如短肽型EN制劑）：適用于中重度消化吸收障礙（如術后早期、重癥胰腺炎恢復期），蛋白質(zhì)水解為短肽或氨基酸，脂肪以中鏈甘油三酯（MCT）為主，滲透壓400-600mOsm/L，需稀釋后逐步遞增。-疾病特異性制劑：如腫瘤專用EN（添加ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸），推薦用于惡病質(zhì)或放化療患者；糖尿病專用EN（低碳水化合物、高膳食纖維）用于合并高血糖者。3.實施途徑：-口服營養(yǎng)補充（ONS）：首選途徑，推薦在三餐間分次給予（如每次100-200ml，每日3-4次），總能量占比不超過全天目標量的50%，避免影響正餐攝入。-管飼營養(yǎng)：預計EN時間＞2周或存在吞咽障礙（如頭頸部腫瘤）時，選擇鼻空腸管（減少反流風險）或胃/空腸造瘺（長期使用）；鼻胃管僅用于短期（＜4周）且無反流高風險者。4.注意事項：EN起始劑量為目標量的25-50%（約500-1000kcal/d），2-3天內(nèi)逐步遞增至目標量；監(jiān)測胃殘留量（GRV），如GRV＞200ml需暫?；驕p慢輸注速度；定期檢查電解質(zhì)（尤其鉀、鎂）及肝腎功能，避免高滲性脫水。（二）腸外營養(yǎng)（PN）1.適應癥：胃腸道功能障礙（如完全性腸梗阻、嚴重放射性腸炎）、EN無法滿足需求（＜60%目標量持續(xù)7天）、圍手術期嚴重營養(yǎng)不良（需快速糾正）。2.配方制定：-能量：非蛋白熱卡25-30kcal/kg/d，糖脂比5:5-7:3（合并糖尿病者糖脂比4:6）；葡萄糖輸注速度≤4-5mg/kg/min，避免高血糖。-蛋白質(zhì)：氮量0.15-0.2g/kg/d（相當于氨基酸9-12g/kg/d），優(yōu)先選擇平衡型氨基酸（含支鏈氨基酸≥35%）。-脂肪乳劑：首選中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）或ω-3脂肪乳（如魚油脂肪乳），后者推薦用于炎癥狀態(tài)明顯或惡病質(zhì)患者，劑量0.1-0.2g/kg/d。-維生素與礦物質(zhì)：按每日生理需要量補充（如維生素C100mg、鋅10mg），長期PN者需監(jiān)測血微量元素（如硒、鉻）。3.實施與監(jiān)測：PN需經(jīng)中心靜脈（PICC或輸液港）或外周靜脈（滲透壓＜900mOsm/L）輸注；起始劑量為目標量的50%，2-3天內(nèi)遞增；每日監(jiān)測血糖（目標4.4-10.0mmol/L）、電解質(zhì)（尤其磷、鎂），每周檢測肝功能（ALT、AST）及血脂（TG＜2.26mmol/L）。（三）特殊營養(yǎng)素干預1.ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA）：推薦用于惡病質(zhì)（體重下降≥5%）或化療相關炎癥患者，劑量1-2g/d（以EPA為主），可減輕炎癥因子（TNF-α、IL-6）釋放，改善食欲及瘦體組織保存。2.谷氨酰胺（Gln）：適用于放化療導致的腸黏膜損傷（如黏膜炎、腹瀉），劑量0.3-0.5g/kg/d（以二肽形式補充），可促進腸上皮細胞增殖，維護腸道屏障功能。3.精氨酸：圍手術期患者推薦補充（10-20g/d），可增強免疫功能，促進傷口愈合；但晚期腫瘤（存在轉(zhuǎn)移）患者需謹慎，避免促進腫瘤血管生成。4.膳食纖維：適用于化療相關性便秘或腸道功能正常的患者，推薦可溶性纖維（如果膠、低聚果糖）5-10g/d，可調(diào)節(jié)腸道菌群，改善排便。四、不同治療階段的營養(yǎng)管理（一）圍手術期1.術前管理：-營養(yǎng)篩查：所有擬手術患者術前均需完成PG-SGA評估，PG-SGA≥4分者需術前7-10天啟動營養(yǎng)支持（優(yōu)先ONS，不足時聯(lián)合PN）。-特殊準備：胃癌患者術前3天給予高蛋白EN（蛋白質(zhì)≥20%），改善低白蛋白血癥（目標ALB≥30g/L）；結直腸癌患者避免術前機械性腸道準備，可予短肽型EN減少腸道細菌移位。2.術后管理：-早期EN：術后24-48小時（無吻合口瘺風險）經(jīng)鼻空腸管或造瘺管給予EN，起始劑量20-30ml/h，逐步遞增；胃切除術后患者需選擇低滲、低脂EN制劑，避免傾倒綜合征。-PN補充：術后EN不足60%目標量時，第3天起聯(lián)合PN；預計禁食＞7天者，盡早建立腸內(nèi)途徑。（二）化療期1.一般管理：化療前評估食欲及攝食情況，攝食量＜50%者提前給予ONS（如高蛋白全營養(yǎng)制劑）；化療期間每日記錄飲食，出現(xiàn)惡心嘔吐時予小份多餐（每日6-8餐），選擇清淡、高能量密度食物（如酸奶、營養(yǎng)糊）。2.并發(fā)癥處理：-黏膜炎（口腔/食管）：予冰鹽水含漱，食物質(zhì)地調(diào)整為勻漿膳或流質(zhì)，避免熱、辣、硬食；疼痛明顯時使用黏膜保護劑（如康復新液），嚴重者短期（3-5天）予PN支持。-腹瀉（≥3次/天）：暫停高纖維、乳糖及脂肪含量高的食物，選擇低渣EN制劑（如短肽型），補充益生菌（如雙歧桿菌）及口服補液鹽（ORS）；腹瀉＞5次/天或持續(xù)＞3天，需靜脈補液并調(diào)整化療方案。（三）放療期1.頭頸部放療：放療前評估吞咽功能，存在吞咽困難者提前放置鼻胃管；放療期間選擇軟食或糊狀食物（如雞蛋羹、土豆泥），使用增稠劑（如淀粉）防止誤吸；唾液腺損傷者予人工唾液及酸味食物（如檸檬片）刺激分泌，避免口干加重攝食障礙。2.腹部/盆腔放療：放療前2小時避免進食，減少腸道蠕動；放療期間予低脂（＜30g/d）、低乳糖、低纖維飲食，避免產(chǎn)氣食物（如豆類）；出現(xiàn)放射性腸炎（腹瀉、腹痛）時，選擇短肽型EN，補充谷氨酰胺（0.3g/kg/d），嚴重者予生長抑素減少腸液分泌。（四）免疫治療期免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）相關不良反應（irAEs）可影響營養(yǎng)狀態(tài)，需重點關注：-腹瀉（≥2級）：予洛哌丁胺止瀉，暫停乳制品及高纖維食物，使用短肽型EN；≥3級腹瀉需激素治療，同時補充益生菌（如鼠李糖乳桿菌）。-食欲下降：聯(lián)合甲地孕酮（160mg/d）或阿那曲唑（1mg/d）改善食欲，同時給予腫瘤專用EN（含ω-3脂肪酸）。-肝炎（ALT/AST＞3倍正常上限）：限制蛋白質(zhì)攝入（1.0-1.2g/kg/d），選擇支鏈氨基酸為主的EN制劑，避免肝性腦病。（五）終末期與支持治療1.目標調(diào)整：以癥狀控制為主，優(yōu)先緩解厭食、早飽、疼痛等不適，而非強行增加攝食量；尊重患者意愿，避免過度營養(yǎng)支持（如機械性喂食或長期PN）增加痛苦。2.干預措施：-藥物改善食欲：首選甲地孕酮（160-320mg/d）或甲羥孕酮（200-400mg/d），療程4-8周；效果不佳時聯(lián)合奧氮平（2.5-5mg/d）。-癥狀管理：惡心嘔吐予5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）或NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）；早飽予促胃腸動力藥（如莫沙必利）；口干予人工唾液或含服酸性糖果。-營養(yǎng)支持選擇：僅當患者存在強烈攝食意愿且EN可緩解癥狀時，予小劑量ONS（如50-100ml/次，每日3次）；PN僅用于嚴重脫水或電解質(zhì)紊亂的短期糾正（＜7天）。五、營養(yǎng)治療的監(jiān)測與隨訪（一）臨床監(jiān)測指標1.營養(yǎng)狀態(tài)：每周測量體重（晨起空腹、相同條件）、計算BMI；每2周測量上臂圍（MUAC）及小腿圍（CC）評估肌肉量；每月進行握力測試（使用握力器，取3次最大值，男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉減少）。2.癥狀評估：每周通過視覺模擬量表（VAS）評估食欲（0-10分，＜3分提示嚴重厭食）、吞咽困難（0-10分，＞5分需調(diào)整飲食質(zhì)地）；記錄惡心嘔吐頻率（每日次數(shù)）、腹瀉次數(shù)及性狀（Bristol分級）。（二）實驗室監(jiān)測指標1.蛋白質(zhì)代謝：每2周檢測前白蛋白（PA，目標≥150mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF，目標≥2.0g/L）；每月檢測白蛋白（ALB，目標≥35g/L）。2.炎癥與代謝：每4周檢測CRP（目標＜10mg/L）、前降鈣素（PCT，提示感染）；合并糖尿病者每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標4.4-7.8mmol/L）。3.微量元素：長期EN/PN患者每3個月檢測血清鐵、鋅、硒（鐵10-30μmol/L，鋅7.65-22.95μmol/L，硒60-120μg/L）。（三）隨訪管理建立患者營養(yǎng)檔案，出院后通過門診、電話或互聯(lián)網(wǎng)平臺隨訪：-治療期間（放化療、手術）：每2周隨訪1次，調(diào)整營養(yǎng)方案；-穩(wěn)定期（無抗腫瘤治療）：每1-3個月隨訪1次，監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標；-終末期：每周隨訪1次，重點關注癥狀控制及生活質(zhì)量。六、多學科協(xié)作與患者教育1.團隊組成：由腫瘤內(nèi)科/外科醫(yī)師（制定抗腫瘤方案）、臨床營養(yǎng)師（評估與干預）、護士（執(zhí)行營養(yǎng)支持）、心理醫(yī)師（緩解焦慮抑郁）、藥劑師（藥物與營養(yǎng)相互作用）組成，每周進行病例討論。2.患者教育：-飲食指導：發(fā)放《腫瘤患者飲食