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文檔簡介

換發(fā)《藥品經營許可證》申請表

企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經濟性質倉庫地址經營方式原許可證證號原發(fā)證日期GSP認證編號經營范圍（對擬經營范圍在□內打√）麻醉藥品□、精神藥品□、醫(yī)療用毒性藥品□；生物制品□；中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學原料藥□、化學藥制劑□、抗生素原料藥□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□。法定代表人職務技術職稱、學歷企業(yè)負責人職務技術職稱、學歷企業(yè)質量負責人職務執(zhí)業(yè)藥師及學歷質量管理部門負責人從事藥品經營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師／技術職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數從事質量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數藥學技術人員數執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉庫面積（平方米）總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護室面積設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表填報單位:填表日期:年月日序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術職稱所在部門注:填寫本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師證明或專業(yè)技術職稱證書的復印件附后。企業(yè)驗收養(yǎng)護人員情況表填報單位:填表日期:年月日序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注注:填寫本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師證明或專業(yè)技術職稱證書的復印件附后。企業(yè)經營設施、設備情況表填報單位:填表日期:年月日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器設備備注其他中藥飲片分裝室面積配貨場所面積倉庫中其他設施和設備運輸用車輛和設備運輸用車輛車型及數量：符合藥品特性要求的設備填寫說明:1、根據企業(yè)設施、設備的實際填寫，如無欄目所設項目時，注明“無此項”。2、表中所有面積為建

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