第一篇常見病癥

1心臟驟停診療常規(guī)...............3

2常見高血壓意外診療常規(guī).....................4

3常見心律失常診療常規(guī)........................6

4急性呼吸窘迫綜合征診療常規(guī)

5肺血栓栓塞癥診療常規(guī)..............................

6彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī)............................

7危重型哮喘診療常規(guī).....................19

8消化道出血診療常規(guī)...........................20

9重癥急性胰腺炎診療常規(guī).........................21

10休克診療常規(guī)...................................24

11糖尿病酮癥酸中毒診療常規(guī)...........................30

12高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)........................32

13低血糖昏迷診療常規(guī)..................32

M腎上腺危象診療常規(guī)...................33

15甲亢危象診療常規(guī).....................34

16甲減危象診療常規(guī)........................35

17垂體危象診療常規(guī)...........................35

18有機(jī)磷中毒診療常規(guī)........................36

19鎮(zhèn)靜催眠劑中毒診療常規(guī).....................39

20癲癇持續(xù)狀態(tài)診療常規(guī).......................39

21多發(fā)性創(chuàng)傷診療常規(guī)..........................40

22腦外傷診療常規(guī)42

23腦出血診療常規(guī)......................43

24蛛網(wǎng)膜下腔出血診療常規(guī)...................44

25腦堵塞診療常規(guī)...........................46

26多器官功能紊亂綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn).......................49

.............50

27植物生存狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)...........................52

28昏迷程度診斷標(biāo)準(zhǔn)............................52

29急性左心衰診療常規(guī)..................

30外科術(shù)后診療常規(guī).....................59

31耳鼻喉鼾癥病人術(shù)后診療常規(guī).......................60

第一篇常見病癥

1心臟驟停診療常規(guī)

【診斷】

一臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的意識喪失，大動脈搏動消失、呼吸停止、心音

消失、瞳孔散大及血壓測不出。

二心電圖表現(xiàn)呈室顫、無脈室速、嚴(yán)重心動過緩或心臟停搏〔等電位

線〕。

一般只要具備意識突然喪失、大動脈搏動消失〔頸總動脈等〕二項(xiàng)，在院

外現(xiàn)場即可診斷。

【處理】

一室顫

馬上心臟按壓，100次/分，應(yīng)以最快速度給予電除顫，能量：第一次，單

相波360Jr。靜注腎上腺素Img,如為細(xì)顫，應(yīng)靜注1哨腎上腺素轉(zhuǎn)為粗顫后

再給予除顫。按以下程序進(jìn)行：按壓--電擊-一給藥。腎上腺素可3~5分鐘

重復(fù)一次，其他藥物可酌情使用，如胺碘酮150ng,10分鐘以上靜脈注入或利

多卡因l~1.5mg/kg,3~5分鐘重復(fù)靜注，一次總量可達(dá)3mg/kg。復(fù)蘇3~5

分鐘后應(yīng)考慮建立人二氣道，實(shí)施輔助通氣。

二無脈電活動[PEA]

給予標(biāo)準(zhǔn)式心臟胺壓，保證氣道通暢和輔助通氣，靜注腎上腺素Img/次，

3~5分鐘重復(fù)一次。對心動過緩所致PEA或心臟停搏可注射阿托品1mg,3~5

分重復(fù)一次，直至0.04mg/kg〔一般可達(dá)3mg〕。盡快查明原因給予糾正，室

顫惡化、心梗、低而容量、心動過緩、心臟壓塞、張力性氣胸、肺栓塞、藥物

過量、高血鉀、酸中毒、低體溫等均可導(dǎo)致PEA,應(yīng)予以治療。

三心臟停搏

給予有效心臟按壓，盡快建立人工氣道輔助通氣，建立靜脈通道；盡快通

過多個(gè)導(dǎo)聯(lián)證實(shí)心臟停搏，靜注腎上腺素、阿托品等，考慮下述情況是否存

在：缺氧、低血鉀、高血鉀、低體溫、中毒、酸中毒等，盡快證實(shí)并予以糾

正。

四心臟復(fù)跳后處理

心臟復(fù)跳后短期內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)心率進(jìn)行性下降，可給予腎上腺素5mg+NS

250-500ml,持續(xù)靜脈滴注，速度根據(jù)心率調(diào)整。盡快查明有無鉀代謝紊亂、

嚴(yán)重酸中毒、嚴(yán)重低血糖、嚴(yán)重缺氧〔以上四項(xiàng)為ICU最常見的原因〕，一經(jīng)

查明，立即給予糾正。在最初的復(fù)蘇成功后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入進(jìn)行各種長期生命支

持的治療，，措施包括維持足夠的血壓、控制體溫、控制血糖及防止過度通氣

等，以腦復(fù)蘇為治療重點(diǎn)。

(-)控制體溫

復(fù)蘇后72小時(shí)內(nèi)的高體溫均應(yīng)該進(jìn)行有效而積極的控制。一般可通過

藥物或主動性降溫等方式將體溫控制在正常范圍內(nèi)。一般采用亞低溫療

法，將中心體溫控制在32-34。&降溫的方法可利用冰毯或降溫頭盔等，

亦可經(jīng)靜脈快速滴注4攝氏度的晶體溶液。

(-)呼吸支持

心肺復(fù)蘇后成功的病人，應(yīng)采用機(jī)械通氣等方法，保證充分的氧供和維

持正常水平的二氧化碳分壓。

(三)循環(huán)支持

自主循環(huán)恢復(fù)后，建議將收縮壓維持在90mmiIg以上，平均動脈壓不低于

65mmHg,保障心腦灌注。

2常見高血壓急癥診療常規(guī)

【概念】原發(fā)或繼發(fā)高血壓在某種誘因作用下，數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)血壓突然

或顯著升高，同時(shí)伴有心、腦、腎等靶器官損害并危及生命的臨床急癥。包括

舒張壓升高至120nlmHg以上，伴以下四項(xiàng)之一:神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙〔腦卒口、

蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、子癇〕、循環(huán)系統(tǒng)衰竭〔心衰、ACS、主動脈

夾層〕、急性腎衰等。

【治療原則】高血壓急癥目標(biāo)治療的原則是：逐漸降壓，最大限度減

少急性靶器官損害。以下情況需在一小時(shí)內(nèi)使血壓下降：1高血壓腦??；2惡

性高血壓合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、進(jìn)行性腎衰、顱內(nèi)出血和急性

左心衰；3嚴(yán)重高血壓合并主動脈夾層、術(shù)后出血、頭部創(chuàng)傷或大面積燒傷。

高血壓急癥降壓目標(biāo)及藥物選用

1圍手術(shù)期高血壓：治療緊急度：＜12ho首先去除誘因，如疼痛、焦慮、缺

氧、血容量過多或過少、憋尿等，去除誘因后血壓仍高者需降壓處理。治療可

選B受體阻斷劑〔艾司洛爾〕、B受體阻斷劑〔拉貝洛爾〕、CX受體阻斷劑

〔烏拉地爾〕、硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑〔尼卡地平、維拉帕米〕。

2主動脈夾層：治療緊急度：15-30分鐘。如不伴隨其他病癥，15~30分鐘

內(nèi)應(yīng)將血壓降至正?；蚱退?，100~120/80nimHg；治療首選硝普鈉，

受體阻斷劑；其他可用拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮、尼卡地平等。

3左心衰：治療緊急度：＜Iho在30~60分鐘使血壓下降10-15%,大于

25%可使臨床情況惡化；治療首選硝普鈉或硝酸甘油加利尿劑，次選非諾多

泮、鈣通道阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，防止使用B~受體阻斷劑。

4心絞痛、心肌梗死：治療緊急度：＜lho30~60分鐘血壓降低10~15%,

能緩解或改善心急缺血；首選硝酸甘油，次選艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多

泮、尼卡地平及ACEI,慎用鈣通道阻滯劑，禁用屈腫嗪。

5高血壓腦病：治療緊急度：＜4ho2~4h內(nèi)將血壓下降25%,即160~

180/100~110inniHg；首選硝普鈉，次選拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮、尼

卡地平，禁用可樂定。

6高血壓腦出血：治療緊急度：6-48h。血壓＜200/110mmHg,一般無需降

壓；高于此值可在6~12h使血壓下降0~20%〔據(jù)病情而定〕；首選烏拉地

爾〔對心率影響小、無擴(kuò)張腦血管作用〕、次選非諾多泮、拉貝洛爾或R?

受體阻斷劑如愛斯洛爾（可合用利尿劑），出血急性期禁用硝普鈉，禁用鈣通

道阻滯劑和二氮嗪。

7缺血性腦卒中多數(shù)情況下不需要降壓。以下情況需要處理，但降壓過程

要緩慢：1/SBP＞200-220nunHgxDBP＞100-120niniHg；2/準(zhǔn)備溶栓治療時(shí)

血壓要控制在185/1lOmmHg以下。藥物選擇有：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉

地爾、非諾多泮、硝普鈉；口服可選卡托普利、尼卡地平。

8蛛網(wǎng)膜下腔出血：治療緊急度：首期降壓目標(biāo)在25%以內(nèi)。6~12h血壓下

降25%〔慢性高血壓者降至170~180/lOOmmlIg；原無高血壓者收縮壓降至

130~160mmlIg；首選尼莫地平，其他可用：尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛

爾。

9妊娠子癲：治療緊急度：6-24ho將血壓降至正?；蚪咏！Ｊ走x烏拉地

爾、拉貝洛爾或硫酸鎂，禁用硝普鈉。

10嗜珞細(xì)胞瘤：治療緊急度：＜lho降壓目標(biāo)：降至正常。首選酚妥拉明,

次選尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、硝普鈉。

11急性腎功衰竭治療緊急度：24h-48h。降壓目標(biāo)：降至正常。首選非諾

多泮，次選烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾。

附：【常用藥物】只標(biāo)明我院藥房現(xiàn)有的：

1酚妥拉明（10mg/x]:負(fù)荷量：5~10mg/次，靜滴或靜推，1次/5分鐘；

維持量：0.2~0.5mg/分。禁用于急冠綜合征。

2硝酸甘油〔10mg/支〕：起始齊IJ量：10~20ug/min,5?10分鐘增力口5?

10ug/min,直至到達(dá)目的；一般可用劑量范圍：5-100ug/min〔小劑量主要擴(kuò)

張靜脈，30-40ug/min；大劑量引起動脈擴(kuò)張，150~500ug/min；配制方法:

硝酸甘油50mg+50ml液體，泵速1.8~30ml/h；注：用藥持續(xù)24小時(shí)后可產(chǎn)

生耐受性，要到達(dá)效具需加大劑量〕。主要用于心臟方面原因?qū)е碌母哐獕杭?/p>

癥。

3硝普鈉〔50mg/支〕：起始劑量：0.1~5ug/kg/min；最大劑量：

10ug/kg/mino

4烏拉地爾〔25mg/支〕：負(fù)荷量：25~50mg+20ml液體，緩慢靜推5~10分

鐘，效果不滿意，5分鐘后可重復(fù)一次。維持量：〔100-400ug/min或2-

8ug/kg/min持續(xù)泵入〕：或開始2mg/min,維持量9mg/ho療程小于7d；孕

婦、哺乳期禁用。

5艾司洛爾〔100明/支〕：負(fù)荷量0.5mg/kg/min,靜推1分鐘；維持量

0.05mg/kg/min開始，最大量可增至0.3mg/kg/mino

6尼卡地平〔2哨/支〕：負(fù)荷量：10~30ug/kgiv緩注；維持量：

0.5ug/kg/min開始，漸加量，使用范圍可用至2~10ug/kg/min.

7尼莫地平〔10咽/文〕：10~20nig,24h均勻泵入。

8拉貝洛爾〔25mg/支〕：25mg,緩慢iv,必要時(shí)可間隔10分鐘再次靜推.

可增量至40-80mg/次，或以2mg/niin持續(xù)泵入，24h總量＜300n】g。

【其他措施】吸氧、降顱壓、控制抽搐、止血、積極治療原發(fā)病等。

3常見心律失常診療常規(guī)

1.對心臟本身的影響，主要表現(xiàn)為冠脈供血的不同各種心律失常均可

引起冠狀動脈血流量降低，相關(guān)研究顯示，偶發(fā)房性期前收縮可使冠狀動脈血

流量減低5%,偶發(fā)室性期前收縮降低12%,頻發(fā)性的室性期前收縮可降低

25%,房性心動過速時(shí)冠狀動脈血流量降低35乳快速型房顫那么可降低40%,

室性心動過速時(shí)冠狀動脈血流量減低60機(jī)心室顫抖時(shí)冠狀動脈血流量可能為

零。

在重癥監(jiān)護(hù)室中，假設(shè)病人本身即有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，那么再次出現(xiàn)的

心律失常，可加重心肌缺而，導(dǎo)致各種嚴(yán)重后果。主要表現(xiàn)為心絞痛、氣短、

周圍血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。

2.對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，主要為腦動脈供血缺乏的表現(xiàn)不同的心律失常

對腦血流量的影響也木同，頻發(fā)性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降

8%與12機(jī)室上性心動過速下降14%?23%,留神室率極快時(shí)甚至達(dá)40%。室性

心動過速時(shí)可達(dá)40%~75%O

腦血管正常者，上述血流動力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果。倘假設(shè)腦血管

發(fā)生病變時(shí)，那么足以導(dǎo)致腦供血缺乏，其表現(xiàn)為頭暈、乏力、視物模糊、暫

時(shí)性全盲，甚至于失語、癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害。

3.對泌尿系統(tǒng)的影響，表現(xiàn)在腎動脈供血缺乏心律失常發(fā)生后，腎血

流量也發(fā)生不同的減少。頻發(fā)房性期前收縮可使腎血流量降低8%,而頻發(fā)室

性期前收縮使腎血流量減少10%；房性心動過速時(shí)腎血流量降低18%；快速型

心房纖顫和心房撲動可降低20%；室性心動過速那么可戒低60乳臨床表現(xiàn)有

少尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等。在重癥監(jiān)護(hù)室病人中，多少存在腎功能不全，在

腎功能受損的根底上，再次出現(xiàn)心律失常，可加重腎臟供血缺乏，導(dǎo)致腎功能

進(jìn)行性惡化。

4.對消化系統(tǒng)的影響，腸系膜動脈供血缺乏的表現(xiàn)快速心律失常時(shí)，

血流量降低34%,系膜動脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道法血的臨床表現(xiàn)，如腹脹、腹

痛、腹瀉，甚至發(fā)生出血、潰瘍或麻痹。

5.心功能不全的表現(xiàn)主要為咳嗽、呼吸困難、倦怠、乏力等

以下將對常見的快速型心律失常作以介紹。

-竇速

【診斷】HR>100次/分，可見竇性P波HRmax=220-年齡，HR>HRmax竇速可能

性小。

【治療】

1先處理原發(fā)病或誘發(fā)因素：如發(fā)熱、低血容量、心衰、貧血、疼痛、電解質(zhì)

酸堿紊亂、低氧血癥和感染等；如出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙那么需要藥物干

預(yù)治療。

2受體阻斷劑〔無心衰時(shí)用〕：艾司洛爾：負(fù)荷量0.5mg/kg/min,靜推

1分鐘；維持量0.05mg/kg/min開始，最大量可增至0.3mg/kg/mino倍他

樂克：口服：50~lOOrng,bid或tid,總量200ng/d。

3地高辛或西地蘭〔有心衰時(shí)用〕。

二房速或多源性房速

【診斷】HR100T60次/分，頻率<250次/分,P波形態(tài)與竇性不同，互有

2:1或3:1下傳。

【治療】

1糾正電解質(zhì)紊亂

1P~受體阻斷劑：艾司洛爾，用法用量同上；倍他樂克：2.5mgiv

〔以Img/分速度注入〕，根據(jù)需要或耐受性，5分鐘后可重復(fù)一次，總量小于

10—15mgo口服：50~100mg,bid或tid,總量200mg/d。

2心律平：70mg+液體20ml靜推5分鐘，無效20分鐘后可重復(fù)一次，

然后210mg+液體200ml以0.5~~lmg/分靜滴維持,24h總量小于350mgo

3鈣通道阻斷劑：異搏定：5mgiv，但切忌和受體阻斷劑同時(shí)應(yīng)

用。

三房顫

【診斷】無P波，代之以f波〔IIIIIaVFVl導(dǎo)最清楚），頻率在350-

600次/分，心室率絕對不等，脈率小于心率。

【治療】根據(jù)房顫的類型，治療方案不同，但首先都應(yīng)該祛除病因。以下

是具體方案

1陣發(fā)性房顫：

A新近發(fā)生〔48~72h〕、心室率快、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者：即刻同步直

流電〔DC〕復(fù)律。

B左心功能不全、血流動力學(xué)穩(wěn)定：直流電復(fù)律或藥物復(fù)律：胺碘酮：

150?300mg+液體150—200ml,靜滴20—60分鐘；如無效，再加用1501ng

靜滴，10?20分鐘滴完，然后以hng/分靜滴6h,再以0.5mg/分維持6h,繼

續(xù)治療那么以臨床具體情況而定。24h總量小于2g/d,控制后〔12—72h〕，

口服0.2,tid維持。

C左心功能正常、臨床有病癥：藥物復(fù)律：胺碘酮、地高辛、B~受體阻

斷劑〔艾司洛爾或倍他樂克,用法用量同上〕。

D血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床輕度或無病癥者，無需治療。

2慢性房顫

A心室率60~80次/分，無需治療。

B伴有急性心衰或心室率達(dá)100次以上者，可給于洋地黃類治療〔靜脈

或口服〕。

對于房顫的病人，涉及較多的為抗凝問題，現(xiàn)總結(jié)如下：

房顫》48h,在各種復(fù)律措施應(yīng)用前應(yīng)抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周。慢

性房顫的病人，可有低中高危險(xiǎn)因素，低危因素：女性，年65-74歲，冠心

病、甲亢；中危因素：年齡N75歲，高血壓、糖尿病、心功能不全、LVEFW

35%；高危因素：既往卒中或TIA,二尖瓣狹窄，機(jī)械瓣膜。無危險(xiǎn)因素：阿

司匹林75mg,每天一次。單個(gè)中危因素：阿司匹林75mgqd或華法林（INR2-

3〕。高危因素或多個(gè)中危因素：華法林［INR2-3〕，低分子肝素或普通甘肅

重疊華法林。條件可以的情況下，可行世道超聲心臟彩超，觀察是否存在左心

房血栓情況。

四房撲

【診斷】無P波，代之以f波，頻率250350次/分，心室率隨不同房室比

例不定。

【治療】

1首選電復(fù)律：同步直流電復(fù)律50-100Jo

2藥物減慢心室率：地高辛、B~受體阻斷劑、異博定〔疑心房撲合并旁

路傳導(dǎo)時(shí)，防止應(yīng)用上述藥物〕。

五交界性心動過速：

【診斷】HR70-130次/分,逆?zhèn)鱌波可定位于QRS波之前,與QRS波重

疊、QRS波之后。

異搏定：2.5—5mg/次，iv；ATP6mg/次，iv；胺碘酮：用法用量同房

顫。

六室速

【診斷】HR140-200次/分，QRS波寬大畸形，有時(shí)可見無關(guān)P波，P波頻

率慢于QRS波頻率，可見室性融合涉及心室奪獲。

【治療】

1持續(xù)性室速：胺碘酮：初始劑量300mg+20-30mlNS靜推，繼續(xù)以

lmg/min靜滴6h,再減量至0.5mg/inin,每日最大劑量2g；心律平，用法用量

同上。

2病癥性非持續(xù)性、單源性、多源性室速：利多卡因：1~L5mg/kg靜

推2—5分鐘，無效時(shí)，5—10分鐘后再推0.5mg/kg,繼而以1—4mg/分靜滴

維持。胺碘酮：用法用量同室速。

七室顫：

【診斷】HR250-500次/分,P-QRS-T波消失,形態(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)

那么的小振幅波。

【治療】

1非同步直流電復(fù)律：200—300j,無效在30~45秒內(nèi)進(jìn)行第二次或第三

次除顫，如為細(xì)顫，腎上腺素1哨靜推，轉(zhuǎn)為粗顫再除,

2可同時(shí)靜注胺碘酮〔用法用量同室速〕或利多卡因lmg/kg,腎上腺素

1~3mg/次，3—5分鐘一次。

3除顫復(fù)律成功，用胺碘酮〔用法用量同室速〕或利多卡因l~4mg/分靜

滴維持,至少48~72h。

八室撲

【診斷】HR250次/分，P波消失，連續(xù)比擬規(guī)那么的大振幅波。

【治療】同室顫。

4急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診療常規(guī)

【概念】急性呼吸窘迫綜合征［ARDS］是急性肺損傷〔ALI〕的最嚴(yán)重

階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡上皮一毛細(xì)血管內(nèi)皮

細(xì)胞炎癥損傷造成的彌漫性肺間質(zhì)、肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸衰竭，臨

床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲

出性改變，常并發(fā)多器官功能衰竭。

【診斷】

-急性肺損傷〔ALI〕診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1994歐美聯(lián)席會議診斷標(biāo)準(zhǔn)〕：

1急性發(fā)??；

2氧合障礙，氧合指數(shù)(PaO2/I'iO2]￡300mmIlg〔不管PEEP水平〕；

3胸片可有或沒有浸潤性陰影；

4肺毛楔壓(PCWP)W18mniHg或無左心衰的表現(xiàn)。

二ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除氧合指數(shù)0200mmHg,余同ALI。中華醫(yī)學(xué)會呼吸

病學(xué)會也于2000年4月發(fā)表了我國ALT/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除增加一條有發(fā)病

的高危因素外，余同。

【處理】

治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥

反響對肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時(shí)糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)

病的時(shí)間。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措

施。

一病因治療

如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)

合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。

二肺外臟器功能的支持治療

ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上ARDS患者多死于多臟

器衰竭〔M0F〕,故肺外臟器功能支持非常重要。

1循環(huán)支持：ARDS時(shí)肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效

循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動力學(xué)

監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，應(yīng)采取限制性液體

管理策略，出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于

25g/L,適當(dāng)補(bǔ)充膠體液和應(yīng)用利尿劑。

2腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，

是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療

[CBPT]°

3營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持[EN],腸道功能較差時(shí)，可給予

腸外營養(yǎng)[PN],原邦么上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。不過分強(qiáng)調(diào)高熱

卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取20~35

卡/kg/d,熱氮比降至100：1?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長

激素等。

4腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰

瘍，腸蠕動差或有腸麻痹時(shí)，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。

5血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增

加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形成。

三呼吸支持

1氧療和無創(chuàng)通氣入科即給予氧療，無效應(yīng)及時(shí)改用無創(chuàng)通氣，以能

維持住病人的氧合為原則〔動脈血氧分壓大于60mmi他〕，應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)

盡可能保存患者的白主呼吸，必要口寸可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對

抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。病情加重時(shí)應(yīng)及時(shí)給予有創(chuàng)通

氣支持。

2有創(chuàng)通氣有以下指征時(shí)應(yīng)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣：1/神志不清；2/血

流動力學(xué)不穩(wěn)定；3/氣道分泌物多且自潔能力缺乏；4/上消化道出血、劇烈

嘔吐、腸梗阻、近期食管或上腹部手術(shù)、面部畸形或創(chuàng)傷無法佩戴面罩；5/

危及生命的低氧血癥:6/氧療和無創(chuàng)通氣2-3h無法糾正低氧血癥

［Pa02<60nunHg］。

現(xiàn)在ARDS的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：①不追求正常

的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般PaO,維持在60minHg左右即可；②強(qiáng)調(diào)“最正確”

PEEP的應(yīng)用〔一般在PV曲線"低拐點(diǎn)"上2~4cmH0?！白钫_"PEEP的

選擇：所謂“最正確"PEEP,是指在平安FiOz下〔一般低于50%〕，使PaG，

60mmHg,同時(shí)又不使心指數(shù)［CI］及氧輸送網(wǎng)下降的PEEP值，臨床上較

為實(shí)用的是根據(jù)病人的SpO?、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定

〔過高的PEEP會影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量〕：③強(qiáng)調(diào)

小潮氣量，如4~7ml/kg,適當(dāng)時(shí)機(jī)的肺泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣道峰

壓、平臺壓控制在30~35cmHQ以下；④允許性高碳酸血癥〔PHC〕通氣策

略的應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致PaCO,上升，PH值下降，顯示有利

于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜

使用，主要目的是為了改善氧合，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷；⑤機(jī)械通氣時(shí)

盡量保存自住呼吸；⑥無禁忌癥，采用30-45度半臥位。

3俯臥位通氣［PronePosition］:ARDS的肺不張具有不均一性的特

點(diǎn)，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。但實(shí)施此法需要較

多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時(shí)患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，

最好在白天。

4嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜~靜脈血液濾過〔CVVH〕：通過超濾和/

或液體置換去除多余的血管外肺水，并可通過去除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用,

有效改善肺部的氧合功能，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特

效。

5受體沖動劑，沙美特羅、特布他林，可加速肺水的去除；中藥大黃鼻

飼〔肺保護(hù)作用，可減少自由基產(chǎn)生、血漿蛋白外滲、降低肺毛細(xì)血管通透

性、減輕肺水腫〕。

6其他措施：局部液體通氣〔PLV〕；外表活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化

氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合〔ECMO〕；體外C0?去除及靜脈內(nèi)氧交換

UVOX]；抗氧化應(yīng)激治療〔亞甲蘭、維生素E、谷胱甘肽〕；前列腺素沖動

劑。

四皮質(zhì)激素的應(yīng)用

有爭議，不推薦常規(guī)應(yīng)用。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對

待：

脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體〔含高濃度氧〕損傷、燒

傷、膿毒性休克、重癥急性胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；

嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。

在ARDS整個(gè)病程中使用小劑量的激素〔甲強(qiáng)龍2mg/kg/d,療程1個(gè)

月〕，可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。方案1：甲強(qiáng)龍

在病程的笫5-7天開始應(yīng)用，首次2ing/kg[70kg,140mg],以后0.5mg/kg,

q6hxl4d(70kg,35mgx4=140mg],再0.5mg/kg,ql2hx7d(70kg,35mgx

2=70mg〕，4-6d逐漸成量。方案2：在ARDS發(fā)病14天以前應(yīng)用中小劑量曰強(qiáng)

龍，＜2mg/kg/d,靜脈注射，3-4周逐漸減量。不推薦ARDS發(fā)病14天以后應(yīng)

用激素°

ARDS柏林定義

?時(shí)間：臨床發(fā)病或呼吸病癥新發(fā)或加重后1周內(nèi)。

?胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉

/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。

?肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如

果不存在危險(xiǎn)因素，那么需要進(jìn)行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力

型水腫。

?氧合狀態(tài)：

輕度：Pa02/FI02=20r300mmHg,且呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓

(CPAP)^5cmH20

中度：Pa02/FI02=10r200mmHg,且PEEP25cmH20

重度：Pa02/FI02^100mmHg,且PEEP210cm1120

如果海拔高于1,000in,校正因子應(yīng)計(jì)算為Pa02/FI02X(大氣壓力

/760）。

5肺血栓栓塞癥診療常規(guī)

【定義】肺血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE)為來自靜

脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所至疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙

為其主要臨床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要來自于深靜脈血栓形成

［deepvenousthrombosis,DVT〕，PTE常為DVT的并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】

一PTE病癥、體征

病癥：1呼吸困難、氣促［80-90%］：最常見的病癥；2胸痛：胸膜

炎性胸痛〔40-70%〕或心絞痛樣疼痛〔4-12%〕；3暈厥〔11-20%〕：可為

PTE的唯一或首發(fā)病癥；4煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感；5咯血〔11-30耨：

常為小量咯血，大咯血少見。6咳嗽(20-37)；7心悸(8-10%)o

2體癥：呼吸急促〔70耨：RR大于20次/分，是最常見的體征；2心

動過速；3血壓變化嚴(yán)重時(shí)下降甚至休克；4紫紂〔1176%〕；5發(fā)

熱；6頸靜脈充盈〔12%〕；7肺部聞及哮鳴音〔5%〕或細(xì)濕羅音〔18-

51%)；8胸腔積液的相應(yīng)體征［24-30%］；9肺動脈瓣區(qū)第二音分裂或亢

進(jìn)，〔23%〕,P2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

3PTE輔助檢查

1/動脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥；2/ECG有變化，無特征

性；3/胸部平片有變化，無特征性；4/超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右室有異常

變化，無確診意義，可作為劃分次大面積PTE的依據(jù)。5/核素肺通氣/灌注

掃描是重要的診斷方法，也無確診意義；6/螺旋CT和電子束CT是確診

手段之一，可發(fā)現(xiàn)段以上動脈內(nèi)的栓子，對亞段PTE的診斷價(jià)值有限。7/

MRI對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的特異性和敏感性較高；8/肺動脈造影

為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槠溆袆?chuàng)性使用受到一定的限制；9/D-二聚體敏感性

92-100%,特異性差，但含量低于500ug/L,可根本除外PTE。

二DVT病癥與體征

1患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著等，約半數(shù)或半數(shù)

以上的DVT患者無自覺病癥和明顯體征。

2DVT輔助檢查

1/超聲技術(shù)可發(fā)現(xiàn)95%以上近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；2/MRI對有

病癥的急性DVT敏感性、特異性達(dá)90-100%；3/靜脈造影診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

【處理】

-一般治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電圖、血?dú)?，絕

對臥床，防止用力，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及對癥處理。

二呼吸循環(huán)支持治療氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣〔防止做氣管切

開〕。有右心功能不全、心排量下降、但血壓正常的病人可給予多巴酚丁胺和

多巴胺〔擴(kuò)張肺血管、正性肌力作用〕"半血壓下降的病人可加大劑量或使用

腎上腺素等藥物。

三溶栓治療主要用于大面積PTE病人〔即因栓塞出現(xiàn)休克和/或低血

壓〕，次大面積PTE視具體情況而定。

1溶栓時(shí)間窗：14天以內(nèi)。

2絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

3相對禁忌證：年齡大于75歲、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢、不

能壓迫止血部位的血管穿刺、2月內(nèi)的缺血性中風(fēng)、10天內(nèi)的消化道出血、15

天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1月內(nèi)的神經(jīng)外科和眼科手術(shù)、難以控制的重度高血壓〔大

于180/110mmHg〕、近期曾行心肺復(fù)蘇術(shù)、血小板低于10萬/nrf、妊娠、細(xì)菌

性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出面性視網(wǎng)膜炎。

對于大面積PTE病人，因?qū)ι{極大，絕對禁忌證也可視為相對禁忌

證。

4溶栓藥物

1/尿激酶第一種療法：負(fù)荷量4400iu/kg,靜注10分鐘，隨后以

2200iu/kg/h持續(xù)靜滴12h；第二種療法：以20000iu/kg持續(xù)靜滴2ho勿同

時(shí)使用肝素。

2/rtPA50-100mg持續(xù)靜滴2h。

溶栓結(jié)束后，每2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍時(shí)即應(yīng)開

始標(biāo)準(zhǔn)化的肝素治療。

四抗凝治療

為治療PTE、DVE的根本療法，可有效地防止血栓再形成，同時(shí)自身的纖

溶機(jī)制溶解已形成的血栓。

1普通肝素負(fù)荷量3000-5000iu或80iu/kg靜注，繼之以18iu/kg/h

持續(xù)靜滴。要求維持APTT到達(dá)正常值的1.5-2.5倍，開始治療階段應(yīng)q6h測

1次APTT,務(wù)求抗凝治療有效。使用肝素期間應(yīng)3-5天復(fù)查一次血小板，低于

10萬/mn?應(yīng)停用肝素。如必須停用肝素而血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)又很大時(shí)，可考慮

放置下腔靜脈濾器。

2Dalteparin鈉〔法安明，抗10因子〕200iu/kg/d,皮下注射，單次

劑量不超過18000iu。

3Enoxaparin鈉〔克賽〕lmg/kg皮下注射ql2h；或1.5mg/kg/d皮下

注射，單次總量不超過180mg。

4Nadroparin鈣〔速碧林〕86iu/kg皮下注射ql2h,連用10d；或

171iu/kg皮下注射qd,單次劑量不超過17100iuo

5Tinzaparin鈉175iu/kg/d皮下注射。

〔低分子肝素出血發(fā)生率較低，可用于院外治療PTE和DVT。低分子肝素

由腎臟去除，腎功能K全的病人使用時(shí)應(yīng)注意劑量〕

抗凝治療至少應(yīng)用5天，到臨床情況平穩(wěn)；大面積PTE和骼股靜脈血栓至

少用至1。天或更長。

6口服華法令在肝素治療后的第1-3天加用，初始劑量3-5mg,至少與

肝素重疊治療45天，連續(xù)2天測定INR〔國際標(biāo)準(zhǔn)化比率〕到達(dá)2.5時(shí)，或

PT延長至1.5-2.5倍時(shí)，可停止肝素治療，單獨(dú)口服華法令治療。根據(jù)治療

需要和INR、PT調(diào)整華法令用量〔妊娠前3個(gè)月和最后6周禁用華法令，可給

予肝素治療。華法令導(dǎo)致的出血可用維生素K拮抗〕。

抗凝治療的時(shí)間因人而異，一般為3-6個(gè)月：栓子來路不明的首發(fā)病例至

少6個(gè)月。對復(fù)發(fā)性PTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長期存在者抗凝治療可達(dá)12

個(gè)月以上甚至終生抗凝。

五手術(shù)治療〔肺動脈血栓摘除術(shù)〕

手術(shù)指證：1大面積PTE,肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固

定性肺動脈高壓者；2有溶栓禁忌證者；3經(jīng)溶栓和其他治療無效者。

六靜脈濾器

適應(yīng)證1下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；2經(jīng)

充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生的PTE；3伴血流動力學(xué)變化的大面積PTE；4近端大

塊血栓溶栓治療前；5伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；6行肺動脈血栓

切除術(shù)或肺動脈血栓閃膜剝脫術(shù)的病例。

七預(yù)防

1機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪、間歇序慣充氣泵、下腔靜脈濾器；

2藥物預(yù)防肝素、華法令。

6彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī)

【概念】DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶

蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。

病因1感染：占DIC發(fā)病30%,革蘭氏陰性桿菌感染最常見；2產(chǎn)科意

外：占DIC發(fā)病8~20%左右，以羊水栓塞最常見；3外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占

DIC12-15%,燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子

宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；4惡性腫瘤及各種白血?。捍蠖啾憩F(xiàn)為慢性

型為主；5輸血反響和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎〔胰

蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子〕。

分期：1高凝期2消耗性低凝期3繼發(fā)性纖溶期

分型：急性型和慢性型

【診斷】

一臨床表現(xiàn)

1存在原發(fā)疾??；

2有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)1/多發(fā)出血傾向；2/不易用原發(fā)病解釋的微

循環(huán)衰竭和休克；3/多發(fā)微血管栓塞的病癥體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死

及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。

二實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時(shí)有以下三個(gè)異常

1血小板＜100x1071,或進(jìn)行下降〔肝病可以＜50x10%,〕或有下述兩項(xiàng)以上

血小板活化產(chǎn)物增高，1/B血小板球蛋白2/PF43/TXA2〔血栓素A2）

4/GMP（顆粒膜蛋白）140。

2Fg＜L5g/L或進(jìn)行型下降〔白血病、腫瘤＜L8g/L,肝病＜1.0g/L〕，

或＞4g（高凝期）。

33P試驗(yàn)〔+〕或FDP＞20mg/L〔肝病〉60mg/L］或D~D二聚體升高。

4PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化〔肝病延長5秒以上〕。

5纖溶酶原含量和活性降低。

6AT~III含量及活性降低。

7血漿FVIII:C活性低于50%〔肝病患者為必備工程〕。

三疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常：

1FV|||：C降低,vWF:Ag升高,FV|||:C/vWF:Ag比值降低；

2血漿凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物〔TAT〕濃度升高或F1+2水平升高；

3血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；

4血〔尿〕FPA水平升高。

總之，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：

凝血酶原片斷1+2（Fl+2）＞D~D二聚體〉A(chǔ)T~III〔抗凝血酶~III〕＞

FPA（纖維蛋白肽A）＞血小板第四因子〔PF4〕＞FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）〉

血小板計(jì)數(shù)＞3P試驗(yàn)＞TT〔凝血酶時(shí)間〕＞Fg（纖維蛋白原）＞PT＞

APTT“

【處理】

-常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測。

二原發(fā)病治療去除病因是治療DTC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往

是治療失敗的根本原因。

二替代治療主要目的補(bǔ)充Fg及各種凝血因子。首選新鮮冰凍血漿

〔FFP〕。此外，可選纖維蛋白單制劑、凝血酶原復(fù)合物等。冷沉淀現(xiàn)在一般

不主張應(yīng)用，如有指征，使用方法如下：輕度出血：10~20u/kg、中度：20~

30u/kg,重度：30~40u/kg,1ml為lu,每單位冷沉淀含0.25gFg,輸入

3g/kg,可使成年人血漿Fg升高lg/L,至少應(yīng)維持Fg在1—1.5g/L。補(bǔ)充血

漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少量肝素，一般按200nli：10?20mg,以防輸入血漿導(dǎo)致血栓

形成。PC＜5萬/dl應(yīng)補(bǔ)充。

四肝素的使用意見尚不統(tǒng)一。

1DIC診斷明確，可使用，lmg/kg,q6hiho診斷不明，可預(yù)防性使

用,0.25~0.5mg/kglql2hih〔現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)）°

2對栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示H現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，像血壓、

血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，說明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對膿

毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷、創(chuàng)傷等引起的要慎用

肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不

較長時(shí)間的使用肝素，以等待原發(fā)病的控制〔默克手冊〕。

幾種用法如下：

a0.5~1.2mg/kg,ivgttq4h,或0.12~0.16mg/kg/h持續(xù)泵入（70kg

體重每天用量200?270mg〔實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)〕。

b0.4mg/kgivgttq4h（70kg,每日168mg）或0.04~0.08mg/kg/h

（70kg,70~140mg/d,實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)〕。

c1.2~4.8mg/kg/d（70kg,84~336mg/d,重癥監(jiān)護(hù)學(xué)、美國〕。

使用肝素過程監(jiān)測：凝血時(shí)間在20~30分，APTT維持正常的1-2.5

倍，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過程中漸升，假設(shè)凝血時(shí)間大于30分，出血增加，病情惡

化，提示過量，應(yīng)用食精蛋白中和。

肝素使用禁忌癥1有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；2近期有

大量出血的活動性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；3蛇毒所致的

DIC；4DIC晚期〔多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)〕。

五抗纖溶藥物一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，

促凝因素已消失時(shí)可以使用。

7危重型哮喘診療常規(guī)

【概念與診斷】在重癥支氣管哮喘的根底上，患者出現(xiàn)不能講話，嗜睡或

意識模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾呼吸，三凹征，呼吸音減弱或消失，心動徐

緩，動脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和呼酸〔重癥哮喘概念：氣喘、咳嗽和胸

悶突然加重或在原有的根底上進(jìn)行性加重，患者煩躁、焦慮、紫組、大汗淋

漓，只能說字詞；體征：前弓位，RR快，HR大于120次/分，輔助呼吸肌活

動，三凹征明顯,雙肺滿布響亮的哮鳴音；血?dú)猓篜aOK60mmhHg,PaC02>

45mmHg,Sa02<90%)0

【處理】

一常規(guī)ICU監(jiān)測。

二氧療保持Pa02>60mmhHgo

三支氣管擴(kuò)張藥物

1P~受體沖動劑

吸入：沙丁胺醇100—200ug/次，或特布他林250—500ug/次，20分鐘

一次，一小時(shí)后療效不滿意換用其他方法。

口服：沙丁胺醇2-4mgtid；特布他林1.25~2.5mgtid；丙卡特羅

25~50ugbid。

注射：因全身不良反響多，現(xiàn)已少用。

2氨茶堿負(fù)荷量：4?6mg/kg,維持量：0.6~0.8mg/kg/h,注射速度小于

0.25mg/kg/min〔氨茶堿治療窗窄，應(yīng)注意監(jiān)測血中濃度，平安范圍為6~

15mg/L]o

3激素氫可琥珀酸鈉400~1000mg/d或甲基強(qiáng)地松龍80—160n】g/d,

ivgtto無激素依賴者3~5天停藥，有依賴者適當(dāng)延長，病癥控制后改為口

服，逐漸減少劑量?？诜詮?qiáng)地松為主，盡量防止使用氟美松。

4抗膽堿能藥物演化異丙托品50-125ug,3~4次/比

5尚待觀察藥物腎上腺素〔常規(guī)治療無效時(shí)可試用〕：

皮下注射0.2~0.5mg[1：1000腎上腺素0.2~0.5ml〕，必要時(shí)20~30

分鐘后重復(fù)一次。

靜脈注射首劑0.2?lmg[1：10000,2-10ml],iv3~5分鐘以上，維

持量l—20ug/min,ivgtt〔嚴(yán)密監(jiān)測心電圖〕。

四其它措施注意水分補(bǔ)充，糾酸、控制感染等。

五機(jī)械通氣重度或危重哮喘發(fā)作后，經(jīng)氧療、全身應(yīng)用激素、02受體

沖動劑等藥物治療后無效、病情惡化者應(yīng)及時(shí)給于機(jī)械通氣。指征：1意識模

糊，呼吸肌疲勞；2PaOX60mmhHg,PaC02>50nmiHg；可先無創(chuàng)通氣，效差者

改為有創(chuàng)通氣〔通氣模式：SIMV或加用適當(dāng)?shù)腜SV,低潮氣量、慢呼吸頻率,

小于10~12次/分、增大吸氣流速、控制PEEPZ評，小于3~5"0〕o

8消化道出血診療常規(guī)

【概述】消化道出血是臨床上常見的綜合征，習(xí)慣上將Treitz韌帶以

上消化道出血稱為上消化道出血，以下稱為下消化道出血。上消出血占消化道

出血的85~90乳根據(jù)失血量和速度臨床上分為慢性隱性出血、慢性顯性出

血、急性出血。ICU收治的主要為急性出血病人，嘔血或便血同時(shí)伴有循環(huán)障

礙病癥，一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量可超過1000ml以上，病死率在10%左右。

【診斷】

-病史通過病史初步判斷出血來自何處，明確病因診斷，如食管、

胃、肝、膽疾病、消化道腫瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先應(yīng)排除上、下

呼吸道出面。

二病癥和體癥1上消化道出血：一般量的出血以黑便為主，量特大

時(shí)，病人也可排出暗紅色甚至鮮紅色糞便。短期內(nèi)量較大可伴有嘔血，一般呈

咖啡色或暗紅色，量特大也可呈鮮紅色。2下消化道出血：一般為鮮紅色和

暗紅色，但也取決于H血的部位、出血量和速度。3休克：說明出血量較

大，到達(dá)全身血容量的30~35%,出現(xiàn)低血容量。4發(fā)熱：多在38.5度以

To5原發(fā)病表現(xiàn)。

三出血量估計(jì)糞隱血試驗(yàn)陽性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于

50ml；短時(shí)間出血量大于250ml,可引起嘔血〔上消化道出血〕；急性出血W

400ml,無臨床病癥；大于500ml,可有臨床病癥；大于700ml,可有休克旦期

病癥；＞1500ml,可出現(xiàn)休克病癥〔上述方法僅供參考，應(yīng)密切結(jié)合患者臨

床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查〕。

四判斷出血是否停止有以下跡象者應(yīng)視為有繼續(xù)出血和再出血：1

反復(fù)嘔血、便血、黑便次數(shù)增加或嘔血、黑便、便血停止后再次出現(xiàn)；2胃

管內(nèi)持續(xù)或再次有鮮血或咖啡樣物流出；3腸鳴音活潑或亢進(jìn)；4充分補(bǔ)充

血容量后，外周循環(huán)大見改善或改善后又惡化；5患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)

數(shù)和Het繼續(xù)下降；6在腎功能正常和血容量正常的情況下，血BIN繼續(xù)或

再次增高。

五輔助檢查糞便、血常規(guī)、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道領(lǐng)餐、

急診內(nèi)鏡〔一般主張出血后盡早檢查，可檢出90%的出血灶〕。

【處理】

-內(nèi)科治療

1一般性措施常規(guī)ICU監(jiān)測，臥床休息、禁食、禁水、吸氧，觀察嘔

血、黑便、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等。

2治療失血性休克建立有效靜脈通道，給予液體復(fù)蘇。補(bǔ)充液體的

質(zhì)：晶體，以平衡液最常用；膠體，常用的有：羥基淀粉、右旋糖酊、白蛋

白；高滲溶液，有3乳5%.7.5%鹽水,如7.5%NS4ml/kgo補(bǔ)充液體的量：

一般為失血量的2~4倍，晶膠比為3：1,血球壓積小于25%或血紅蛋白低于

60g/L,應(yīng)補(bǔ)充全血。補(bǔ)液的速度：視病人休克的程度而定，現(xiàn)在主張?jiān)诔鲅?/p>

的傷口未充分止血前，應(yīng)低壓、緩慢液體復(fù)蘇，防止血壓增高導(dǎo)致再次出血。

3局部用藥凝血酶：200~lOOOu口服；正腎素：8mg+NS200nli

〔4?經(jīng)胃管注入；Monsell液〔孟氏液，堿式硫酸鐵液〕口服。

4抑制胃酸分泌靜脈使用甲氟咪胴