2025小兒瘧疾診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在兒科傳染病區(qū)工作了12年的護(hù)士，我對(duì)瘧疾并不陌生。記得剛?cè)肼毮悄?，科里收過(guò)一個(gè)5歲的瘧疾患兒，孩子因持續(xù)高熱、抽搐被送來(lái)時(shí)，家長(zhǎng)急得直掉眼淚。那時(shí)我便深刻意識(shí)到，瘧疾——這個(gè)被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為“全球三大傳染病”之一的疾病，在兒童群體中尤其兇險(xiǎn)。根據(jù)2024年《中國(guó)瘧疾防控藍(lán)皮書(shū)》數(shù)據(jù)，盡管我國(guó)已實(shí)現(xiàn)消除瘧疾目標(biāo)，但隨著跨境人員流動(dòng)增加，輸入性病例呈逐年上升趨勢(shì)，其中14歲以下兒童占比達(dá)18.7%。小兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，感染后病情進(jìn)展快，易出現(xiàn)腦型瘧、嚴(yán)重貧血等并發(fā)癥，死亡率是成人的3倍以上。前言護(hù)理在小兒瘧疾治療中扮演著“前哨”與“護(hù)航者”的角色。從發(fā)熱期的體溫管理，到并發(fā)癥的早期識(shí)別；從家長(zhǎng)的心理支持，到出院后的預(yù)防指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員以“細(xì)如發(fā)絲”的觀察和“穩(wěn)如磐石”的專業(yè)應(yīng)對(duì)。今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，與大家分享小兒瘧疾的護(hù)理全流程，希望能為臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹2024年8月，急診室推進(jìn)來(lái)一個(gè)3歲的小患者——小寶。他蜷縮在媽媽?xiě)牙?，小臉燒得通紅，額頭布滿汗珠，每隔15分鐘就會(huì)突然打冷戰(zhàn)，渾身發(fā)抖，接著又大汗淋漓。媽媽急得語(yǔ)無(wú)倫次：“護(hù)士，孩子從3天前開(kāi)始發(fā)燒，剛開(kāi)始以為是感冒，吃了退燒藥只管2小時(shí)，昨天還吐了兩次……我們剛從非洲回國(guó)，那里蚊子多……”我快速查看急診病歷：小寶，男，3歲，既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史；近2周隨父母在坦桑尼亞探親，未規(guī)律服用抗瘧藥，未使用蚊帳。查體：T40.2℃，P145次/分，R32次/分，BP85/50mmHg；面色蒼白，皮膚可見(jiàn)散在抓痕（蚊蟲(chóng)叮咬后），鞏膜輕度黃染；心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝肋下2cm，脾肋下3cm，質(zhì)軟；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb82g/L（正常110-160g/L），PLT85×10?/L（正常100-300×10?/L），WBC12.3×10?/L；血涂片（厚、?。┛梢?jiàn)環(huán)狀體（惡性瘧原蟲(chóng)），快速診斷試條（RDT）瘧原蟲(chóng)抗原陽(yáng)性；血生化：總膽紅素35μmol/L（正常3.4-17.1），間接膽紅素28μmol/L；尿常規(guī)：蛋白（+），潛血（+）。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，小寶被確診為“輸入性惡性瘧（重度）”，收入感染科隔離病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小寶這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、快節(jié)奏”——既要抓住關(guān)鍵癥狀，又要追溯潛在風(fēng)險(xiǎn)。健康史評(píng)估首先聚焦流行病學(xué)接觸史：小寶在瘧疾高度流行區(qū)（非洲撒哈拉以南）居住2周，未采取有效防蚊措施（家長(zhǎng)說(shuō)“當(dāng)?shù)匚脦げ粔?，孩子總踢開(kāi)”），未服用預(yù)防性藥物（“聽(tīng)說(shuō)藥有副作用，沒(méi)敢給孩子吃”）。這是感染的核心誘因。身體狀況評(píng)估從生命體征到各系統(tǒng)表現(xiàn)，逐一排查：發(fā)熱特點(diǎn)：間歇熱（寒戰(zhàn)→高熱→大汗），周期約48小時(shí)，符合惡性瘧的“不規(guī)則熱型”（因惡性瘧原蟲(chóng)發(fā)育不同步）；貧血與出血傾向：Hb82g/L提示中度貧血（瘧原蟲(chóng)破壞紅細(xì)胞），PLT降低可能與脾功能亢進(jìn)、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；肝脾腫大：瘧原蟲(chóng)在肝內(nèi)繁殖，刺激單核-巨噬細(xì)胞增生，導(dǎo)致肝脾充血腫大；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：嗜睡是腦型瘧的早期信號(hào)（惡性瘧易侵犯腦微血管）；腎功能損傷：尿常規(guī)異常提示瘧原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物可能損傷腎小管。心理社會(huì)評(píng)估家長(zhǎng)的焦慮程度直接影響護(hù)理配合度。小寶媽媽反復(fù)問(wèn)：“會(huì)留后遺癥嗎？”“要住多久院？”“以后還能去非洲嗎？”可見(jiàn)其對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在恐懼；家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般（父母在非洲做小生意），擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用；小寶因陌生環(huán)境哭鬧，抗拒打針，增加了護(hù)理難度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與瘧原蟲(chóng)感染導(dǎo)致的致熱原釋放有關(guān)01依據(jù)：體溫持續(xù)＞39℃，伴寒戰(zhàn)、大汗。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與發(fā)熱代謝增加、食欲減退、瘧原蟲(chóng)破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致貧血有關(guān)依據(jù)：Hb降低，家長(zhǎng)主訴“孩子這3天幾乎沒(méi)吃東西，只喝了點(diǎn)水”。（三）潛在并發(fā)癥：腦型瘧、嚴(yán)重貧血、急性腎損傷與惡性瘧原蟲(chóng)侵犯腦微血管、大量破壞紅細(xì)胞、代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)依據(jù)：嗜睡、PLT降低、尿常規(guī)異常。0203焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情重、對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，情緒緊張，睡眠差。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施要“精準(zhǔn)、可操作”。體溫過(guò)高目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)維持在36-37.5℃。措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_(kāi)胸腹部），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝；額頭貼退熱貼（小寶抗拒冰袋，改用退熱貼更易接受）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10mg/kg）口服，間隔6小時(shí)可重復(fù)（避免使用阿司匹林，以免增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)）；監(jiān)測(cè)與記錄：每1小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄寒戰(zhàn)、出汗時(shí)間及量（出汗后及時(shí)更換衣物，避免受涼）；補(bǔ)液：鼓勵(lì)口服補(bǔ)液鹽（小寶不愛(ài)喝，改用蘋(píng)果汁稀釋），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖鹽水50ml/h），防止脫水。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患兒每日攝入能量達(dá)基礎(chǔ)代謝的80%（約500kcal），1周內(nèi)Hb升至95g/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：急性期予清淡流質(zhì)（米湯、藕粉），退熱后過(guò)渡到高蛋白半流質(zhì)（魚(yú)泥粥、蒸蛋）；避免油膩、生冷食物（小寶曾因喝冰牛奶嘔吐）；營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液（10ml/kg），輸血前嚴(yán)格核對(duì)，輸注過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、呼吸（小寶輸血時(shí)曾出現(xiàn)皮疹，立即減慢滴速并予地塞米松后緩解）；食欲調(diào)節(jié)：餐前30分鐘予鋅劑（葡萄糖酸鋅5ml）改善食欲，餐后口腔護(hù)理（生理鹽水擦拭）減少異味刺激。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦型瘧、嚴(yán)重貧血（Hb＜70g/L）或急性腎損傷（血肌酐＞176μmol/L）。措施：腦型瘧觀察：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（呼喚姓名、輕拍肩膀），觀察有無(wú)抽搐、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓增高）；保持頭高腳低15，避免劇烈搬動(dòng)；貧血監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血常規(guī)，注意面色、甲床顏色（小寶第3天面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，Hb升至90g/L）；腎損傷預(yù)防：記錄24小時(shí)尿量（小寶入院首日尿量350ml，提示少尿），監(jiān)測(cè)尿色（濃茶色提示血紅蛋白尿）；遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉堿化尿液（pH維持在7.0-7.5），防止血紅蛋白管型堵塞腎小管。家長(zhǎng)焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)家長(zhǎng)能復(fù)述瘧疾基本知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，情緒穩(wěn)定。措施：疾病宣教：用圖卡講解瘧原蟲(chóng)傳播途徑（蚊子→人）、治療周期（青蒿素聯(lián)合療法7天）、預(yù)后（及時(shí)治療無(wú)后遺癥）；參與護(hù)理：教家長(zhǎng)測(cè)量體溫的方法（電子體溫計(jì)放腋下5分鐘）、拍背排痰（空心掌從下往上），增加其掌控感；心理支持：每日留15分鐘傾聽(tīng)家長(zhǎng)訴求（媽媽曾哭著說(shuō)“是我沒(méi)照顧好他”），肯定其“及時(shí)就醫(yī)”的正確行為，緩解自責(zé)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理惡性瘧的并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。腦型瘧（最兇險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：意識(shí)從嗜睡→昏睡→昏迷進(jìn)展；瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍；抽搐（多為全身性強(qiáng)直-陣攣）；呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸）。護(hù)理：立即置患兒于側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物；用壓舌板包裹紗布防止舌咬傷；遵醫(yī)囑予甘露醇（0.5g/kg）快速靜滴降顱壓；持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度（維持＞95%）。嚴(yán)重貧血觀察要點(diǎn)：面色蒼白加重、甲床發(fā)白發(fā)涼；心率＞160次/分（代償性增快）；活動(dòng)耐力下降（小寶原本能自己走，后來(lái)要抱）。護(hù)理：嚴(yán)格臥床休息，減少氧耗；輸血時(shí)控制滴速（5ml/kg/h），避免循環(huán)超負(fù)荷；輸血后觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹（過(guò)敏反應(yīng)）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量＜1ml/kg/h（小寶體重14kg，尿量＜14ml/h為異常）；尿色變深（醬油色）；血肌酐進(jìn)行性升高。護(hù)理：限制液體入量（前1日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；必要時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科行血液濾過(guò)（本例未進(jìn)展至此）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是預(yù)防復(fù)發(fā)與再感染的起點(diǎn)。我們?yōu)樾氁患抑贫恕皞€(gè)性化健康教育清單”：疾病知識(shí)“瘧疾是蚊子傳播的，不是感冒！”用小寶能聽(tīng)懂的話解釋：“小蚊子咬了生病的人，再咬你，就把壞蟲(chóng)蟲(chóng)傳給你了?！庇盟幹笇?dǎo)強(qiáng)調(diào)“規(guī)范用藥”：青蒿素聯(lián)合療法（ACT）需連服3天，不能因退熱就停藥（瘧原蟲(chóng)可能藏在肝里，停藥會(huì)復(fù)發(fā)）；告知藥物副作用（奎寧可能引起耳鳴，家長(zhǎng)需觀察）。防蚊措施“蚊子怕什么？”教家長(zhǎng)：物理防蚊：使用長(zhǎng)效蚊帳（浸泡過(guò)殺蟲(chóng)劑的蚊帳效果更好），睡覺(jué)前檢查蚊帳內(nèi)有無(wú)蚊子；化學(xué)防蚊：兒童可用含避蚊胺（＜10%）的驅(qū)蚊液（2個(gè)月以上適用），噴在衣物上，避免直接涂皮膚；環(huán)境管理：清除家中積水（花盆底、水桶），減少蚊子滋生。復(fù)診與監(jiān)測(cè)出院后2周復(fù)查血涂片（排除配子體），1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)（觀察貧血恢復(fù)）；若出現(xiàn)發(fā)熱（哪怕低熱）、乏力，立即就醫(yī)（可能是復(fù)發(fā)或再感染）。08總結(jié)總結(jié)回顧小寶的護(hù)理過(guò)程，我最深的感受是：小兒瘧疾的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)”與“溫度”的雙重考驗(yàn)。從一把溫水、一張退熱貼，到一次意識(shí)評(píng)估、一句家長(zhǎng)安撫，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響預(yù)后。12最后，想對(duì)所有兒科護(hù)理同仁說(shuō)：孩子不會(huì)說(shuō)謊，他們