一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥霍奇金淋巴瘤護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起導師說過的一句話：“淋巴瘤護理不是簡單的‘照護’，而是與疾病賽跑時的‘精準護航’?！被羝娼鹆馨土觯℉odgkinLymphoma,HL）作為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的經(jīng)典類型，近年來隨著PET-CT、基因檢測等技術的普及，早期診斷率顯著提升，但仍有部分患者因起病隱匿、進展迅速或合并基礎疾病，在治療過程中陷入急危重癥狀態(tài)——比如腫瘤快速浸潤導致上腔靜脈壓迫綜合征，化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制合并重癥感染，或是腫瘤溶解綜合征（TLS）引發(fā)急性腎損傷。這些情況不僅考驗著醫(yī)療團隊的救治能力，更對護理工作提出了“早識別、快干預、全周期”的更高要求。前言作為一線護理人員，我深刻體會到：急危重癥HL患者的護理，是連接治療與康復的“生命橋梁”。從監(jiān)測每一次體溫波動到解讀每一張檢驗報告，從安撫患者焦慮情緒到指導家屬居家照護，每一個細節(jié)都可能影響預后。今天，我將結合一例典型病例，與大家分享急危重癥HL護理的全流程經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2024年11月，我參與護理了42歲的患者張女士——這是一位讓我至今難忘的急危重癥HL病例。張女士主因“發(fā)熱伴頸部包塊3周，氣促1天”入院。3周前無誘因出現(xiàn)午后低熱（37.5-38.2℃），伴盜汗、乏力，自行服用感冒藥無效；1周前發(fā)現(xiàn)右頸部核桃大小包塊，質硬、活動度差；1天前突發(fā)氣促，平臥位加重，夜間不能平臥。急診查胸部CT提示：縱隔巨大腫塊（12cm×8cm），壓迫上腔靜脈及氣管；頸部淋巴結活檢病理回報經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結節(jié)硬化型），免疫組化CD30（+）、CD15（+）、LCA（-）；血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L（中性粒細胞85%），C反應蛋白128mg/L；血氣分析：PaO?78mmHg（吸空氣）。病例介紹入院時，張女士半坐臥位，呼吸頻率32次/分，頸靜脈怒張，顏面部及雙上肢明顯水腫，主訴“喉嚨發(fā)緊，像被手掐住脖子”，焦慮評分（GAD-7）15分（中度焦慮）。主管醫(yī)生立即啟動多學科會診，制定了“緊急糖皮質激素沖擊+局部放療緩解壓迫，同步完善分期檢查后行ABVD方案化療”的治療策略。這個病例的特殊性在于：縱隔腫塊短期內(nèi)快速增大引發(fā)上腔靜脈綜合征（SVCS），屬于HL急危重癥的典型表現(xiàn)；同時患者合并感染性發(fā)熱，免疫狀態(tài)脆弱，護理稍有疏漏便可能進展為呼吸衰竭或膿毒癥。03護理評估護理評估面對張女士這樣的急危重癥患者，護理評估必須“全面且精準”。我們從生理、心理、社會三個維度展開，耗時48小時完成動態(tài)評估。生理評估癥狀與體征：重點監(jiān)測呼吸循環(huán)指標。入院時呼吸32次/分，血氧飽和度（SpO?）89%（吸空氣），心率110次/分，血壓145/90mmHg（因上腔靜脈回流受阻，上肢血壓可能偏高）；顏面部、球結膜水腫，雙上肢皮膚張力增高，皮溫正常；頸部可觸及5cm×4cm腫大淋巴結，無壓痛；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音；主訴“氣促評分6分（0-10分）”，吞咽時有梗阻感。實驗室與輔助檢查：除入院時的CT、病理結果外，進一步完善了：血生化：尿酸520μmol/L（正常155-357），乳酸脫氫酶（LDH）480U/L（正常120-250），提示腫瘤負荷高；凝血功能：D-二聚體2.3μg/mL（正常＜0.5），纖維蛋白原4.8g/L（正常2-4），存在高凝狀態(tài)；生理評估骨髓穿刺：未見腫瘤細胞浸潤（AnnArbor分期ⅡB期）；PET-CT：縱隔、右頸部高代謝病灶（SUVmax18.6），余部位未見累及。治療反應監(jiān)測：激素沖擊（甲潑尼龍80mgq12h）后24小時，張女士氣促評分降至4分，呼吸頻率28次/分，顏面部水腫減輕；局部放療3次（總劑量9Gy）后，CT復查縱隔腫塊縮小至9cm×7cm，上腔靜脈壓迫緩解，SpO?穩(wěn)定在94%（吸空氣2L/min）。心理評估張女士是家庭主婦，丈夫經(jīng)營小超市，女兒讀高中。確診癌癥的打擊、呼吸困難的瀕死感，加上對治療費用的擔憂（預估化療+支持治療費用15萬元），使其陷入“焦慮-失眠-癥狀加重”的惡性循環(huán)。她多次問我：“護士，我是不是治不好了？”“化療是不是比現(xiàn)在更難受？”其丈夫則反復核對費用清單，夜間在病房外抽煙嘆氣——這提示我們，心理護理需同時關注患者和家屬。社會支持系統(tǒng)通過與家屬溝通了解到：張女士家庭關系和睦，丈夫能全程陪伴；社區(qū)已協(xié)助申請大病醫(yī)療救助，預計報銷比例提升至65%；女兒學校允許請假陪床。這些資源為后續(xù)居家護理提供了基礎。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：低效性呼吸型態(tài)與縱隔腫塊壓迫氣管、上腔靜脈回流受阻有關（依據(jù)：呼吸頻率＞24次/分，SpO?＜95%，氣促評分≥4分）。體溫過高與腫瘤性發(fā)熱、合并感染有關（依據(jù)：入院時體溫38.5℃，白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP升高）。體液過多（顏面部及雙上肢水腫）與上腔靜脈壓迫導致靜脈回流障礙有關（依據(jù)：顏面部、雙上肢凹陷性水腫，皮膚張力增高）。焦慮與疾病診斷、治療不確定性及經(jīng)濟壓力有關（依據(jù)：GAD-7評分15分，反復詢問預后及費用）。潛在并發(fā)癥：腫瘤溶解綜合征、化療相關性骨髓抑制、感染性休克與腫瘤負荷高、化療細胞毒性作用有關（依據(jù)：LDH及尿酸升高，化療方案含細胞毒藥物）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“72小時關鍵期+全程管理”的護理目標，并細化為具體措施。低效性呼吸型態(tài)目標：48小時內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，SpO?≥95%（吸空氣），氣促評分≤3分。措施：體位管理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），背后墊軟枕支撐，避免頸部過度前屈加重壓迫；夜間使用氣墊床防壓瘡。氧療護理：初始予鼻導管吸氧2L/min，動態(tài)監(jiān)測SpO?，若低于92%則升級為面罩吸氧；指導腹式呼吸訓練（吸氣4秒、呼氣6秒，5組/次，3次/日）。癥狀觀察：每2小時聽診雙肺呼吸音，記錄呼吸頻率、深度及節(jié)律變化；若出現(xiàn)三凹征、喉鳴音，立即通知醫(yī)生（警惕喉頭水腫）。體溫過高目標：24小時內(nèi)體溫降至38℃以下，72小時內(nèi)恢復正常（＜37.3℃）。措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時予冰袋（包裹干毛巾）置于腋窩、腹股溝，避免頸部（防加重壓迫）；溫水擦浴時重點擦拭四肢，避開腫大淋巴結。藥物干預：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免非甾體類抗炎藥加重凝血異常），用藥后30分鐘復測體溫并記錄。感染排查：配合采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套）、痰培養(yǎng)，監(jiān)測降鈣素原（PCT）變化（入院PCT0.8ng/mL，3日后降至0.3ng/mL）。體液過多目標：72小時內(nèi)顏面部及雙上肢水腫明顯減輕，皮膚張力恢復正常。措施：限水限鈉：每日飲水量＜1500mL（包括輸液量），食鹽＜3g/日；避免食用醬菜、腌肉等高鈉食物。抬高肢體：雙上肢墊軟枕高于心臟水平15-20cm，促進靜脈回流；指導做握拳-松拳動作（10次/組，3組/日）。皮膚護理：用溫水輕柔清潔水腫部位，避免用力搓擦；觀察有無皮膚破損或壓痕（張女士手背出現(xiàn)輕度壓痕，予賽膚潤涂抹預防）。焦慮目標：3日內(nèi)GAD-7評分降至10分以下，患者及家屬能復述主要治療步驟及配合要點。措施：認知干預：用圖示講解HL病理特點（“異常細胞主要在淋巴結里，通過化療可以控制”），對比治療前后CT（展示腫塊縮小過程），降低未知恐懼。情緒支持：每日固定15分鐘“話療時間”，傾聽張女士傾訴（她提到“最擔心女兒高考”），聯(lián)系學校老師說明情況（老師承諾課后補課）；教家屬簡單按摩（輕拍背部）緩解焦慮。經(jīng)濟指導：協(xié)助整理醫(yī)療票據(jù)，聯(lián)系醫(yī)保科講解報銷流程（明確“自費部分約5萬元”），社區(qū)工作人員上門辦理救助（預計補貼2萬元）。潛在并發(fā)癥預防目標：住院期間不發(fā)生TLS、Ⅲ度以上骨髓抑制及感染性休克。措施：TLS監(jiān)測：化療前3天開始水化（補液量3000mL/日）、堿化（碳酸氫鈉1gtid），每6小時監(jiān)測尿酸、鉀、磷、鈣（張女士化療后尿酸峰值490μmol/L，未達危急值）；觀察尿量（保持＞150mL/h），尿pH維持6.5-7.0。骨髓抑制防護：化療后第7、10、14天查血常規(guī)，當白細胞＜2×10?/L時予層流床保護，限制探視；血小板＜50×10?/L時避免碰撞，用軟毛牙刷；張女士化療后第10天白細胞1.2×10?/L，予重組人粒細胞刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，3日后回升至3.5×10?/L。感染防控：嚴格手衛(wèi)生（病房備速干手消液），口腔護理用生理鹽水+制霉菌素（預防真菌感染），會陰護理每日2次；張女士體溫正常后未再出現(xiàn)感染跡象。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥HL患者的并發(fā)癥如同“隱藏的地雷”，需護理人員“眼觀六路、耳聽八方”。結合張女士的治療過程，我們重點關注了以下3類并發(fā)癥：上腔靜脈綜合征（SVCS）加重表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、顏面水腫加劇、意識模糊（腦淤血）。護理要點：01床頭抬高≥45，避免頸部受壓（禁用高枕）；02禁止上肢靜脈輸液（加重回流障礙），選擇下肢或PICC置管；03若出現(xiàn)意識改變，立即通知醫(yī)生，準備氣管插管或急診放療。04化療藥物不良反應ABVD方案（多柔比星、博來霉素、長春新堿、達卡巴嗪）的常見反應：1心臟毒性（多柔比星）：監(jiān)測心電圖（QT間期）、心肌酶（肌鈣蛋白I），張女士化療后肌鈣蛋白I0.02ng/mL（正常＜0.04），未出現(xiàn)損傷；2肺纖維化（博來霉素）：觀察咳嗽、活動后氣促，定期查肺功能（DLCO下降≥15%需停藥）；3神經(jīng)毒性（長春新堿）：評估肢端麻木、便秘（張女士出現(xiàn)輕度手麻，予維生素B12500μg肌注，癥狀緩解）。4腫瘤溶解綜合征（TLS）這是高增殖腫瘤化療后的“致命危機”，典型表現(xiàn)為少尿、心律失常（高鉀導致）、肌肉酸痛（高磷）。護理中需：高鉀血癥（血鉀＞6.0mmol/L）時準備葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖；每2小時記錄尿量，尿色變深（尿酸結晶）時報告醫(yī)生；張女士化療期間尿量始終＞2000mL/日，血鉀維持在4.2-4.8mmol/L，未發(fā)生TLS。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)閺埮恳患抑贫恕?階段健康教育計劃”，確保從醫(yī)院到家庭的照護無縫銜接。院外治療期（化療間歇期）用藥指導：按時注射G-CSF（白細胞＜3×10?/L時），口服碳酸氫鈉（維持尿pH6.5-7.0），避免自行服用感冒藥（可能影響骨髓）。1癥狀監(jiān)測：教會家屬測體溫（每日早晚各1次）、數(shù)呼吸（平靜狀態(tài)下30秒×2），出現(xiàn)“發(fā)熱＞38.5℃、氣促＞28次/分、皮膚瘀點”立即返院。2飲食調(diào)理：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬），避免生魚片、剩飯菜（防感染）；張女士丈夫學會做“海參小米粥”（她最愛吃的）。3康復穩(wěn)定期（完成4周期化療后）活動建議：從散步（每日30分鐘）開始，逐漸增加八段錦、瑜伽（避免劇烈運動防跌倒）；1心理調(diào)節(jié)：推薦加入“淋巴瘤患者互助群”，鼓勵張女士參與社區(qū)活動（她后來成了群里的“暖心姐姐”）；2定期復查：每2周期化療后查PET-CT評估療效，結束治療后前2年每3個月復查（血常規(guī)、LDH、CT）。3長期隨訪期（5年無病生存后）癌癥幸存者管理：關注遠期并發(fā)癥（如博來霉素導致的肺纖維化需終身隨訪肺功能）；01生活方式調(diào)整：戒煙（張女士丈夫主動戒煙）、限酒，保持健康體重（BMI18.5-24）；02生育指導（若有需求）：HL治療可能影響卵巢功能，建議化療前咨詢生殖科（張女士女兒已成年，暫無需考慮）。0308總結總結回顧張女士的護理歷程，我最深的體會是：急危重癥HL的護理，是“科學”與“溫度”的雙重考驗。從精準監(jiān)測生命體征到細膩的心理支持，從預防并發(fā)癥的“未雨綢繆”到健康教育的“授人以漁”，每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員以“專業(yè)為盾