一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥脊髓血管畸形護(hù)理課件01前言前言站在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室的走廊里，望著墻上“時(shí)間就是脊髓”的警示標(biāo)語(yǔ)，我總會(huì)想起去年冬天那個(gè)凌晨——一位32歲的程序員被推進(jìn)搶救室時(shí)，下肢已經(jīng)完全失去知覺(jué)。他攥著妻子的手說(shuō)：“我就覺(jué)得后腰像被電了一下，然后腿就不聽(tīng)使喚了?！蹦菚r(shí)我才真切意識(shí)到，脊髓血管畸形（SCAVM）這個(gè)相對(duì)罕見(jiàn)的急危重癥，正以其“隱匿起病、驟發(fā)加重”的特性，成為威脅患者神經(jīng)功能甚至生命的“脊髓炸彈”。根據(jù)2023年《中國(guó)脊髓血管畸形診療指南》數(shù)據(jù)，SCAVM占脊髓血管病的15%-20%，好發(fā)于20-40歲青壯年，約30%患者以急性出血或缺血起病，致殘率高達(dá)40%。這類患者的救治不僅需要神經(jīng)介入或顯微外科的精準(zhǔn)操作，更依賴護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“黃金72小時(shí)”內(nèi)對(duì)神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的超前預(yù)防，以及貫穿全程的個(gè)性化支持。今天，我將結(jié)合近5年參與的28例急危重癥SCAVM患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從病例到實(shí)踐，與大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得2024年8月接診的李女士，35歲，小學(xué)教師，是典型的“急危型”病例。她主訴“突發(fā)腰背部劇痛伴雙下肢無(wú)力6小時(shí)”入院。追問(wèn)病史，患者1個(gè)月前曾有2次短暫性左下肢麻木（持續(xù)約10分鐘自行緩解），未重視；6小時(shí)前批改作業(yè)時(shí)突然感覺(jué)“后腰像被重錘砸了一下”，隨即出現(xiàn)雙下肢發(fā)沉、行走困難，1小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為無(wú)法站立，伴排尿費(fèi)力。入院時(shí)查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（既往無(wú)高血壓史）；神清，焦慮貌；腰背部T10-T12棘突旁壓痛（+）；雙下肢肌力2級(jí)（近端重于遠(yuǎn)端），肌張力減低；臍平面（T10）以下痛溫覺(jué)減退，深感覺(jué)存在；肛門括約肌張力減弱，導(dǎo)尿后殘余尿量200ml。急診脊髓MRI提示：T10-T12節(jié)段脊髓增粗，T2加權(quán)像見(jiàn)高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)異常血管流空影；CTA顯示脊髓前動(dòng)脈分支與引流靜脈直接交通，符合SCAVM（NishimuraII型，動(dòng)靜脈瘺型）。病例介紹患者入院后3小時(shí)即行脊髓血管造影+瘺口栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)T11節(jié)段存在直徑約1.2mm的動(dòng)靜脈瘺，成功栓塞。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室時(shí)，雙下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，痛覺(jué)平面降至腹股溝（L1），但仍存在尿潴留。這個(gè)病例貫穿了SCAVM“隱匿-驟發(fā)-進(jìn)展”的病程特點(diǎn)，也為后續(xù)護(hù)理提供了典型的觀察模板。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的急?；颊撸o(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)、系統(tǒng)全面”，既要抓住當(dāng)前威脅生命的關(guān)鍵問(wèn)題，也要預(yù)見(jiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。我們的評(píng)估流程分為“三階段”：急診接診期（0-2小時(shí)）重點(diǎn)評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度及進(jìn)展速度。采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分快速判斷：李女士入院時(shí)運(yùn)動(dòng)評(píng)分（雙下肢）16分（正常72分），感覺(jué)評(píng)分（針刺覺(jué)）T10以下0分，提示不完全性脊髓損傷（ASIAC級(jí)）。同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓（過(guò)高易誘發(fā)再出血，過(guò)低加重脊髓缺血）；觀察疼痛性質(zhì)（撕裂樣痛提示出血，電擊樣痛提示缺血）；記錄排尿排便功能（殘余尿量＞100ml提示神經(jīng)源性膀胱）。圍手術(shù)期（術(shù)后24-72小時(shí)）此階段重點(diǎn)評(píng)估“治療干預(yù)后的神經(jīng)功能變化”及“手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥”。李女士術(shù)后6小時(shí)，我們每30分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能復(fù)查：肌力從3級(jí)逐步升至4級(jí)（可抬離床面但抗阻弱），痛覺(jué)平面降至大腿中段（L2），提示脊髓血供改善；同時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)（股動(dòng)脈）有無(wú)滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（預(yù)防下肢動(dòng)脈血栓）；觀察有無(wú)新發(fā)頭痛、嘔吐（警惕顱內(nèi)壓增高或栓塞材料異位）。康復(fù)早期（術(shù)后3-7天）轉(zhuǎn)向“功能障礙與長(zhǎng)期需求”評(píng)估。通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活能力（李女士進(jìn)食、穿衣需協(xié)助，評(píng)分45分）；采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估心理狀態(tài)（得分58分，中度焦慮）；評(píng)估家屬照護(hù)能力（其丈夫?yàn)镮T工程師，對(duì)導(dǎo)尿、體位轉(zhuǎn)移操作陌生）。這三個(gè)階段的評(píng)估環(huán)環(huán)相扣，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“動(dòng)態(tài)坐標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于系統(tǒng)評(píng)估，我們?yōu)槔钆看_定了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)均標(biāo)注“依據(jù)”以確保準(zhǔn)確性：急性疼痛（腰背部）：與脊髓血管異常擴(kuò)張壓迫神經(jīng)根、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（患者主訴VAS評(píng)分7分，蜷曲體位，呻吟）。軀體活動(dòng)障礙：與脊髓損傷致雙下肢肌力下降有關(guān)（肌力2級(jí)→3級(jí)，需協(xié)助移動(dòng)）。排尿模式異常（尿潴留）：與脊髓圓錐（S2-S4）神經(jīng)損傷致膀胱逼尿肌收縮無(wú)力有關(guān)（殘余尿量200ml，導(dǎo)尿管在位）。有脊髓缺血/再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)：與畸形血管栓塞后血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)（術(shù)后72小時(shí)為高發(fā)期）。護(hù)理診斷焦慮：與疾病突然發(fā)作、擔(dān)心遺留殘疾有關(guān)（SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)“能恢復(fù)走路嗎？”）。這些診斷并非孤立存在——疼痛會(huì)加劇焦慮，活動(dòng)障礙可能誘發(fā)深靜脈血栓，而尿潴留又增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，需要護(hù)理措施“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”分層目標(biāo)，并匹配具體措施，確保“目標(biāo)可衡量、措施可操作”。短期目標(biāo)（術(shù)后0-3天）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，患者能安靜休息。措施：①疼痛評(píng)估：每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛是否向雙下肢放射（警惕再出血）；②非藥物干預(yù)：腰背部墊軟枕減輕壓力，指導(dǎo)腹式呼吸放松（李女士練習(xí)時(shí)說(shuō)“這樣好像沒(méi)那么疼了”）；③藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgq12h（注意觀察胃腸道反應(yīng)），必要時(shí)加用加巴噴丁緩解神經(jīng)痛。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)雙下肢肌力提升至4級(jí)，無(wú)壓瘡發(fā)生。措施：①體位管理：軸線翻身q2h（肩、腰、臀同步翻轉(zhuǎn)），背部墊三角枕保持30側(cè)臥位，骶尾部貼泡沫敷料（李女士皮膚薄，是壓瘡高危）；②康復(fù)介入：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（髖、膝、踝關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)10次/組，3組/日），配合氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓；③肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做“直腿抬高”（可抬離床面5cm，保持5秒），術(shù)后24小時(shí)增加到10次/組，3組/日。中期目標(biāo)（術(shù)后4-7天）目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)建立規(guī)律排尿模式，殘余尿量＜50ml。措施：①膀胱功能訓(xùn)練：夾閉導(dǎo)尿管q2h，有尿意時(shí)開(kāi)放（李女士起初說(shuō)“我感覺(jué)不到尿意”，我們就定時(shí)用手輕壓下腹部誘發(fā)反射）；②盆底肌鍛煉：指導(dǎo)收縮肛門（“像忍住排便那樣”），5秒/次，10次/組，3組/日；③拔除導(dǎo)尿管前評(píng)估：夾閉6小時(shí)后膀胱充盈（下腹部膨?。?，B超測(cè)殘余尿量80ml（繼續(xù)訓(xùn)練2天），最終殘余尿量40ml時(shí)成功拔管。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后2周-3個(gè)月）目標(biāo)4：2周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分），能主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。措施：①認(rèn)知干預(yù)：用脊髓解剖圖向李女士解釋“栓塞術(shù)已阻斷異常血流，神經(jīng)功能會(huì)逐步恢復(fù)”，展示同類患者康復(fù)視頻（她看到有人從坐輪椅到拄拐，眼睛亮了）；②家庭支持：教會(huì)丈夫協(xié)助翻身、轉(zhuǎn)移的技巧（“以前怕弄疼她，現(xiàn)在知道怎么用力了”），鼓勵(lì)女兒視頻安慰（“媽媽加油，我等你回學(xué)?！保?；③目標(biāo)設(shè)定：與患者共同制定“1周后扶床站立、2周后拄拐行走”的小目標(biāo)，每完成一項(xiàng)就打勾（她床頭的便簽紙逐漸填滿了笑臉）。這些措施的關(guān)鍵在于“個(gè)體化”——比如李女士是教師，對(duì)“語(yǔ)言解釋”接受度高，而另一位工人患者更信任“眼見(jiàn)為實(shí)”的康復(fù)案例，需調(diào)整溝通方式。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SCAVM患者的并發(fā)癥如同“暗礁”，早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合李女士的病程，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：脊髓缺血/再灌注損傷觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-72小時(shí)是高峰期，表現(xiàn)為原有的肌力、感覺(jué)障礙加重（如李女士術(shù)后8小時(shí)訴“左腿比之前更麻了”），或出現(xiàn)新的癥狀（如上肢無(wú)力、呼吸費(fèi)力）。護(hù)理對(duì)策：①每1小時(shí)評(píng)估ASIA評(píng)分，記錄變化趨勢(shì)；②維持收縮壓90-120mmHg（過(guò)低加重缺血，過(guò)高增加出血風(fēng)險(xiǎn)），李女士術(shù)后血壓曾升至150/95mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降壓藥（尼卡地平微泵）；③遵醫(yī)囑予甲潑尼龍沖擊（15mg/kg）減輕脊髓水腫，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（激素易誘發(fā)高血糖）。顱內(nèi)高壓（罕見(jiàn)但致命）觀察要點(diǎn)：當(dāng)畸形血管累及頸髓或存在動(dòng)靜脈瘺時(shí)，可能因血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流受阻，表現(xiàn)為頭痛（晨起加重）、嘔吐（噴射性）、視乳頭水腫。護(hù)理對(duì)策：李女士雖為胸段病變，但我們?nèi)悦?小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射靈敏）；床頭抬高15-30促進(jìn)靜脈回流；避免用力排便（予乳果糖軟化大便）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：脊髓損傷患者DVT發(fā)生率高達(dá)40%-80%，表現(xiàn)為下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征（+）。護(hù)理對(duì)策：李女士術(shù)后即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)家屬?gòu)倪h(yuǎn)端向近端按摩下肢（避開(kāi)靜脈炎部位）；術(shù)后3天開(kāi)始低分子肝素抗凝（4000IUqd），監(jiān)測(cè)D-二聚體（從1.8mg/L降至0.5mg/L）。感染（肺部/泌尿系）觀察要點(diǎn)：長(zhǎng)期臥床致墜積性肺炎（咳嗽、痰液變稠），導(dǎo)尿致尿路感染（尿液渾濁、有異味，體溫＞38.5℃）。護(hù)理對(duì)策：李女士術(shù)后每日拍背排痰（從下往上，避開(kāi)手術(shù)區(qū)域），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液；尿道口護(hù)理bid（生理鹽水棉球擦拭），每周更換導(dǎo)尿管（嚴(yán)格無(wú)菌操作）；術(shù)后第5天體溫37.9℃，查血常規(guī)WBC12×10?/L，考慮肺部感染，予頭孢呋辛抗感染，3天后體溫正常。這些并發(fā)癥的護(hù)理，本質(zhì)上是“預(yù)防為主、監(jiān)測(cè)為網(wǎng)”——提前用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如Caprini評(píng)分）識(shí)別高危因素，再針對(duì)性干預(yù)。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊練習(xí)穿襪子，抬頭問(wèn)我：“回家后我該注意什么？會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”這正是健康教育的核心——讓患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理健康”。我們的教育分“三階段”：圍手術(shù)期（術(shù)后1周內(nèi)）重點(diǎn)是“避免誘發(fā)因素”：①體位：3個(gè)月內(nèi)避免彎腰提重物（＞5kg）、長(zhǎng)時(shí)間久坐（＞1小時(shí)需活動(dòng)）；②用藥：華法林需嚴(yán)格按時(shí)間服用（晨起7點(diǎn)），定期查INR（目標(biāo)2-3）；③報(bào)警癥狀：如突發(fā)腰背痛、肢體無(wú)力加重、大小便失禁，立即就診（李女士記在手機(jī)備忘錄里，標(biāo)注“紅色預(yù)警”）?？祻?fù)早期（術(shù)后1-3個(gè)月）重點(diǎn)是“功能鍛煉指導(dǎo)”：①肌力訓(xùn)練：從拄拐行走逐步過(guò)渡到棄拐（每日3次，每次10分鐘，循序漸進(jìn)）；②膀胱管理：白天每2-3小時(shí)排尿1次，夜間每4小時(shí)1次，記錄尿量（李女士買了小便日記冊(cè)，畫著可愛(ài)的表格）；③心理調(diào)適：鼓勵(lì)回歸社會(huì)（“可以先去學(xué)校看看，和學(xué)生視頻聊天”），推薦加入脊髓損傷康復(fù)群（她后來(lái)成了群里的“勵(lì)志姐姐”）。長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后3個(gè)月以上）重點(diǎn)是“定期復(fù)查與生活方式”：①?gòu)?fù)查計(jì)劃：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查脊髓MRI+CTA，評(píng)估血管畸形栓塞情況；②生活方式：控制血壓（＜140/90mmHg）、戒煙（李女士丈夫主動(dòng)戒煙，說(shuō)“不能讓她吸二手煙”）、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可選擇瑜伽、游泳）；③生育指導(dǎo)：如計(jì)劃妊娠需提前咨詢神經(jīng)外科（SCAVM在孕期可能因血容量增加復(fù)發(fā)）。健康教育的關(guān)鍵是“共情溝通”——李女士說(shuō)“你們講的我都聽(tīng)懂了，因?yàn)槟銈兒臀乙粯又笨祻?fù)”。這種信任，比任何宣教單都有效。08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的護(hù)理過(guò)程，從急診室的手忙腳亂到出院時(shí)的笑容滿面，我深刻體會(huì)到：脊髓血管畸形的護(hù)理，是“時(shí)間與神經(jīng)功能的賽跑”，是“技術(shù)與人文的融合”。