一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥結(jié)核性腹膜炎護理課件01前言前言作為在感染科重癥監(jiān)護室工作了12年的臨床護士，我常說：“結(jié)核不是‘老病’，它從未遠(yuǎn)離?！苯陙?，隨著人口流動加劇、耐藥結(jié)核增多及免疫抑制人群擴大，結(jié)核性腹膜炎的發(fā)病率呈波動上升趨勢，其中急危重癥病例更因起病隱匿、進展迅猛，成為臨床護理的“硬骨頭”。這類患者往往合并嚴(yán)重腹腔感染、大量腹水、腸粘連甚至腸穿孔，不僅生理痛苦劇烈，心理壓力也遠(yuǎn)超普通患者。我曾參與搶救過一位28歲的結(jié)核性腹膜炎患者，她從出現(xiàn)腹痛到發(fā)展為感染性休克僅用了72小時。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：急危重癥結(jié)核性腹膜炎的護理，絕不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要從評估到干預(yù)的全鏈條精準(zhǔn)把控，從生理到心理的全方位照護。今天，我將結(jié)合臨床實踐，以一例典型病例為線索，與大家分享這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹記得2024年深秋的一個夜班，急診推送來一位蜷縮在平車上的年輕女性。她雙手緊壓腹部，眉頭擰成一團，額角全是冷汗。“護士，我肚子疼了5天，今天疼得直不起腰……”她聲音發(fā)顫，體溫單上顯示腋溫39.2℃?；颊邚埬衬常?8歲，無業(yè)，既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史，但3個月前曾照顧過患肺結(jié)核的母親。主訴：持續(xù)性右下腹痛5天，加重伴腹脹、嘔吐1天。查體：T39.5℃，P118次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；急性病容，被動蜷曲體位；全腹壓痛（+）、反跳痛（+），肌緊張（+），移動性濁音（+）；腸鳴音減弱（2次/分）。急診血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；C反應(yīng)蛋白126mg/L；腹水穿刺見草黃色渾濁液體，李凡他試驗（+），細(xì)胞計數(shù)850×10?/L（淋巴細(xì)胞占78%）；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB）陽性；腹部CT提示腹膜增厚、腹腔大量積液伴腸管粘連。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，患者被確診為“結(jié)核性腹膜炎（急危重癥型）、腹腔感染、感染性休克早期”。收入ICU后，立即予抗結(jié)核（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）、抗感染（莫西沙星）、擴容升壓（羥乙基淀粉+去甲腎上腺素）、腹腔置管引流等治療。03護理評估護理評估面對這樣一位病情復(fù)雜的患者，護理評估必須“快而全”。我至今記得當(dāng)時的評估流程——健康史評估：追根溯源首先追問結(jié)核接觸史：患者母親確診肺結(jié)核后未規(guī)范治療，患者與其共居3個月，未采取防護措施；既往無結(jié)核病史，無長期用藥史（排除免疫抑制因素）；近1個月體重下降6kg（提示慢性消耗）；腹痛初始為隱痛，未重視，自行服用“止痛藥”（布洛芬）后短暫緩解，近1天因嘔吐無法進食。身體狀況評估：動態(tài)監(jiān)測生命體征：入科時BP90/55mmHg（休克早期），HR118次/分（代償性增快），R24次/分（呼吸急促，與腹痛、感染有關(guān)），T39.5℃（高熱，結(jié)核毒血癥+腹腔感染）。01腹部體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征，提示炎癥波及壁層腹膜）；移動性濁音（+）（腹水量約2000ml）；腸鳴音減弱（腸功能受抑制，警惕腸梗阻）。02營養(yǎng)狀況：身高162cm，體重45kg（BMI17.1），皮下脂肪菲薄，口腔黏膜干燥（脫水），提示中重度營養(yǎng)不良。03心理社會評估：關(guān)注“隱形創(chuàng)傷”患者入院時反復(fù)詢問：“我是不是得了絕癥？”“治療要花很多錢嗎？”其丈夫陪同，但面色焦慮，坦言“家里存款不多”。交談中發(fā)現(xiàn)，患者因腹痛影響工作已辭職，擔(dān)心疾病拖垮家庭，存在明顯的焦慮、恐懼情緒。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊討論后確定了6項核心護理診斷：急性疼痛：與結(jié)核性腹膜炎致腹膜炎癥刺激、腹腔壓力增高有關(guān)。體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染、腹腔感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。體液不足（潛在）與體液過多并存：前者因嘔吐、禁食、高熱致體液丟失；后者因腹膜炎癥滲出增加、低蛋白血癥致腹水生成過多。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與長期消耗（結(jié)核代謝亢進）、攝入不足（嘔吐、食欲差）有關(guān)。焦慮：與病情危重、治療周期長、經(jīng)濟壓力大有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克（進展）、腸梗阻、腸穿孔、藥物性肝損傷。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、可操作”。針對張某某，我們制定了“72小時內(nèi)腹痛評分≤3分（NRS評分）、體溫控制在38.5℃以下、48小時內(nèi)腹水引流量每日≤500ml、1周內(nèi)白蛋白≥30g/L、焦慮評分（GAD-7）≤7分”等具體目標(biāo)，并逐項落實措施。急性疼痛管理：“雙軌”鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（必要時），但嚴(yán)格控制劑量（避免掩蓋病情變化）；同時口服對乙酰氨基酚（退熱+輔助鎮(zhèn)痛）。非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減少腹壁張力），用軟枕墊高下肢（促進靜脈回流，減輕腹脹）；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇，頻率8-10次/分）；播放輕音樂（患者偏好古風(fēng)音樂），分散注意力。體溫過高護理：“精準(zhǔn)降溫”物理降溫：冰袋置于頸部、腋窩（避開腹部，以免刺激），每30分鐘更換位置；溫水擦浴（水溫32-34℃），重點擦拭大血管走行處；監(jiān)測體溫q2h（入科前3天），記錄熱型（張某某為弛張熱，符合結(jié)核特點）。藥物降溫：體溫≥39℃時予賴氨匹林0.9g靜注，注意觀察出汗情況，及時更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。體液平衡管理：“出入量精細(xì)化”補液管理：建立兩條靜脈通路（一條用于升壓藥，一條用于擴容+營養(yǎng)），根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補液速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。記錄24小時出入量（精確到10ml），入量包括輸液、飲水（后期待嘔吐緩解），出量包括尿量、腹引量、嘔吐物。腹水引流護理：腹腔置管后取半臥位，保持引流袋低于穿刺點30cm；觀察引流液顏色、性質(zhì)（張某某初始為草黃色渾濁液，3天后轉(zhuǎn)為澄清），每日記錄引流量（第1天800ml，第2天600ml，第3天400ml，符合目標(biāo)）；定期擠壓引流管（q2h），避免堵塞；拔管前夾閉24小時，觀察有無腹脹加重。營養(yǎng)支持：“從腸外到腸內(nèi)”腸外營養(yǎng)：入院前3天因嘔吐無法進食，予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），配方為葡萄糖+脂肪乳+復(fù)方氨基酸（熱氮比150:1），添加水溶性維生素（維生素C、B族）及電解質(zhì)（鉀、鎂）。監(jiān)測血糖（q6h），避免高滲性昏迷。腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：嘔吐緩解后（入院第4天），予鼻飼短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），從50ml/h起始，逐步增加至100ml/h，同時口服少量米湯（50ml/次，q2h）。監(jiān)測胃殘余量（GRV），若GRV＞150ml，暫停喂養(yǎng)并予胃腸動力藥（莫沙必利）。心理護理：“共情+賦能”建立信任：每天固定時間（如晨間護理后）與患者聊天10分鐘，主動詢問“今天肚子比昨天輕些嗎？”“想聽哪首歌？”；告知病情進展（如“腹水引流量減少了，說明治療有效”），用數(shù)據(jù)增強信心。家庭支持：單獨與患者丈夫溝通，解釋“結(jié)核性腹膜炎規(guī)范治療治愈率＞90%”，指導(dǎo)其陪伴時多鼓勵（如“你今天氣色好多了”），而非過度擔(dān)憂；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請醫(yī)療救助（患者最終獲3000元補助）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥結(jié)核性腹膜炎的并發(fā)癥如同“不定時炸彈”，需24小時警惕。張某某住院期間，我們重點監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：感染性休克進展觀察要點：每小時監(jiān)測BP、HR、尿量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h）；觀察意識狀態(tài)（從煩躁到淡漠提示休克加重）；檢測乳酸（入院時乳酸2.8mmol/L，目標(biāo)24小時內(nèi)＜2mmol/L）。應(yīng)急處理：若BP＜90/60mmHg且乳酸持續(xù)升高，立即加快補液（晶體液500ml快速靜滴），必要時加用多巴胺（5μg/kg/min）；同時留取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血），調(diào)整抗生素（后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果換用亞胺培南）。腸梗阻觀察要點：每日聽診腸鳴音（q4h），若腸鳴音從減弱轉(zhuǎn)為亢進（金屬音），或出現(xiàn)“痛、吐、脹、閉”（腹痛加重、嘔吐胃內(nèi)容物、腹脹明顯、停止排氣排便），提示腸梗阻可能。應(yīng)急處理：立即禁食、胃腸減壓（留置胃管，記錄引流液量）；予生理鹽水100ml+開塞露40ml灌腸（刺激排便）；若48小時無緩解，聯(lián)系外科會診（張某某未發(fā)生此情況）。藥物性肝損傷觀察要點：抗結(jié)核藥（尤其是利福平、吡嗪酰胺）易致肝損，需監(jiān)測ALT、AST（每周2次），觀察皮膚、鞏膜黃染，詢問有無乏力、食欲下降。應(yīng)急處理：張某某治療第7天ALT升至120U/L（正常＜40），立即加用護肝藥（多烯磷脂酰膽堿），并將吡嗪酰胺減量；2周后ALT降至65U/L，繼續(xù)觀察。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埬衬持贫恕皞€體化健康教育手冊”，內(nèi)容涵蓋：疾病知識：打破誤區(qū)“結(jié)核性腹膜炎不是癌癥，規(guī)范治療1年左右可治愈，但必須全程用藥！”重點解釋“為什么腹水減少了還要繼續(xù)吃藥”（腹膜仍有結(jié)核病灶，需長期殺菌），糾正“癥狀緩解就停藥”的錯誤認(rèn)知。用藥指導(dǎo)：“三記三觀察”三記：記服藥時間（異煙肼、利福平空腹頓服，乙胺丁醇餐后服）、記藥物劑量（利福平0.45g/日）、記復(fù)診時間（每月查肝腎功能）。三觀察：觀察尿液顏色（利福平致橙紅色尿?qū)僬＃?、觀察皮膚有無皮疹（過敏反應(yīng)）、觀察有無右上腹隱痛（肝損傷先兆）。飲食與生活：“營養(yǎng)+防護”飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬），避免生冷（防腸道感染）；每日飲水量1500-2000ml（無水腫時）。生活：居家隔離1個月（戴口罩，單獨用餐具）；避免勞累（每日睡眠≥8小時）；3個月內(nèi)禁止劇烈運動（防腸粘連加重）。復(fù)診計劃：“關(guān)鍵節(jié)點不能漏”強調(diào)“出院后1周、1個月、3個月必須復(fù)診”，復(fù)查內(nèi)容包括腹部B超（看腹水有無復(fù)發(fā)）、肝腎功能（監(jiān)測藥物副作用）、血沉（評估炎癥活動）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某某的護理過程，我最深的體會是：急危重癥結(jié)核性腹膜炎的護理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的藝術(shù)。從評估時追問一句“您母親的結(jié)核治療了嗎？”到引流時調(diào)整一個體位，從鎮(zhèn)痛時選擇“音樂療法”到