2025醫(yī)學(xué)急危重癥結(jié)核性肛瘺護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭23床的門簾被風(fēng)掀起一角，我又想起上周夜班時(shí)那個(gè)場(chǎng)景——患者老陳蜷縮在病床上，額角滲著冷汗，左手死死攥著被單，右手捂著肛門處的滲液紗布，喉間發(fā)出壓抑的呻吟。這是我從業(yè)12年來(lái)接觸的第7例結(jié)核性肛瘺急危重癥患者，但每一次，都讓我更深切地感受到這類疾病對(duì)患者身心的雙重摧毀。結(jié)核性肛瘺，不同于普通細(xì)菌性肛瘺——它是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)腸道或血液播散至肛管直腸周圍，引發(fā)的特異性感染，占所有肛瘺的1.2%-3.4%（2023年《中國(guó)結(jié)直腸肛門外科診療指南》數(shù)據(jù)）。而“急危重癥”的界定，往往源于三個(gè)疊加因素：結(jié)核活動(dòng)期的全身消耗（低熱、盜汗、體重驟降）、肛瘺的急性感染（紅腫熱痛、大量膿性/干酪樣滲液），以及潛在的結(jié)核播散風(fēng)險(xiǎn)（如肺外結(jié)核、腹膜結(jié)核）。這類患者不僅要承受局部劇烈疼痛，更面臨著營(yíng)養(yǎng)耗竭、免疫力崩潰的惡性循環(huán)，護(hù)理稍有疏漏，便可能從“局部感染”演變?yōu)椤叭斫Y(jié)核中毒癥”甚至“多器官功能損傷”。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們既要像“偵探”一樣，從患者的每一處滲液、每一次體溫波動(dòng)中捕捉結(jié)核活動(dòng)的蛛絲馬跡；又要化身“守護(hù)者”，用專業(yè)與溫度幫患者熬過(guò)最艱難的治療期。接下來(lái)，我將結(jié)合近期經(jīng)手的典型病例，與大家分享這類患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹老陳，58歲，男性，2024年11月15日由急診收入我科。主訴：“肛門周圍腫痛伴滲液2月，加重伴高熱3天”。現(xiàn)病史：患者2月前無(wú)誘因出現(xiàn)肛門右側(cè)腫痛，自行涂抹“痔瘡膏”無(wú)效，1月前局部破潰，流出黃色稀膿，時(shí)有血性滲液；近3天疼痛加?。╒AS評(píng)分8分），滲液量增多（每日浸透4-5塊紗布），伴寒戰(zhàn)高熱（最高39.8℃）、乏力、食欲銳減（日進(jìn)食量＜200g），體重2月內(nèi)下降12kg。既往史：10年前患“肺結(jié)核”，規(guī)律抗結(jié)核治療1年，復(fù)查治愈；否認(rèn)糖尿病、免疫缺陷病史；長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，居住環(huán)境潮濕，無(wú)煙酒嗜好。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），血紅蛋白92g/L（中度貧血）；C反應(yīng)蛋白118mg/L（顯著升高）；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽(yáng)性，痰涂片未找到抗酸桿菌，肛瘺滲液結(jié)核菌培養(yǎng)（+）；盆腔MRI提示“肛門右側(cè)6點(diǎn)位肛瘺，瘺管深達(dá)坐骨直腸窩，周圍軟組織廣泛水腫，可見(jiàn)多發(fā)小膿腫”；胸部CT未見(jiàn)活動(dòng)性結(jié)核病灶。入院診斷：1.結(jié)核性肛瘺（急危重癥型）；2.繼發(fā)性貧血（中度）；3.結(jié)核活動(dòng)期。初見(jiàn)老陳時(shí)，他整個(gè)人瘦得脫了形，鎖骨窩能放下一個(gè)雞蛋，肛周皮膚紅腫發(fā)亮，破潰口處滲液呈“米泔水樣”，帶著股腥臭味。他妻子抹著眼淚說(shuō)：“他總說(shuō)‘農(nóng)村人哪有這么金貴’，拖到走不動(dòng)路才肯來(lái)醫(yī)院……”那一刻，我既心疼患者的隱忍，也更堅(jiān)定了要幫他“打這場(chǎng)硬仗”的決心。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)急危重癥結(jié)核性肛瘺患者，護(hù)理評(píng)估需兼顧“局部-全身-心理”三維度，我們?yōu)槔详愔贫恕?8小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估表”，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)記錄如下：身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：肛瘺外口位于肛門右側(cè)6點(diǎn)，距肛緣約3cm，直徑0.8cm，周圍皮膚紅腫范圍約8cm×6cm，皮溫高，觸痛明顯；滲液量：入院首日24小時(shí)約280ml，性狀為黃色稀膿混合干酪樣物，帶少量血絲；指診可及條索狀瘺管向肛內(nèi)延伸，內(nèi)口位置不明確（因局部水腫嚴(yán)重）。全身癥狀：體溫波動(dòng)于38.5-39.8℃（馳張熱），心率110-125次/分（與發(fā)熱相關(guān)）；每日進(jìn)食量約150g（粥、面條為主），無(wú)惡心嘔吐；大便1-2次/日，質(zhì)軟，無(wú)膿血；尿量1200-1500ml/日，尿色深黃。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白28g/L（重度低蛋白血癥），前白蛋白0.12g/L（提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足）；血沉56mm/h（結(jié)核活動(dòng)期標(biāo)志）。心理社會(huì)評(píng)估老陳是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力，兒子在外地打工，妻子文化程度低，對(duì)“結(jié)核”有強(qiáng)烈恐懼（反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)傳染給孫子”）；老陳本人因疼痛和身體虛弱產(chǎn)生抑郁情緒（多次說(shuō)“治不好就算了，別花錢”），睡眠差（每晚僅能入睡2-3小時(shí)）。關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)通過(guò)評(píng)估，我們鎖定了三大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：①結(jié)核播散（高熱、血沉快、滲液結(jié)核菌陽(yáng)性）；②局部感染擴(kuò)散（紅腫范圍大、滲液量多）；③營(yíng)養(yǎng)耗竭（低蛋白血癥、貧血、進(jìn)食少）。這些風(fēng)險(xiǎn)環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)控制不佳，都可能導(dǎo)致病情惡化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔详惔_定了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1急性疼痛：與肛瘺局部感染、瘺管刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分8分，呻吟、蜷曲體位）。2皮膚完整性受損：與肛瘺外口滲液持續(xù)刺激周圍皮膚有關(guān)（依據(jù)：肛周皮膚紅腫、部分表皮破潰）。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與結(jié)核活動(dòng)期高代謝、疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：體重2月降12kg，白蛋白28g/L）。4體溫過(guò)高：與結(jié)核分枝桿菌感染及局部化膿性炎癥有關(guān)（依據(jù)：體溫39.8℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。5護(hù)理診斷焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)、疼痛折磨及對(duì)治療預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：患者自述“不想治了”，家屬反復(fù)詢問(wèn)傳染問(wèn)題）。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)抑制食欲，食欲差加重低蛋白血癥，低蛋白又影響皮膚修復(fù)，而焦慮情緒會(huì)降低痛閾、延緩康復(fù)。護(hù)理時(shí)必須“打組合拳”，才能打破這個(gè)惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔详愔贫恕?階段護(hù)理目標(biāo)”：急性期（入院1周）控制感染、緩解疼痛、糾正營(yíng)養(yǎng)；穩(wěn)定期（2-4周）促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防并發(fā)癥；恢復(fù)期（1月后）指導(dǎo)康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)。具體措施如下：急性疼痛管理（目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤4分）動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛，記錄疼痛性質(zhì)（灼痛/脹痛）、誘發(fā)因素（排便/體位改變）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.4gq12h（口服），疼痛劇烈時(shí)加用鹽酸曲馬多片50mg（必要時(shí)）；觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛緩解情況（老陳首次用藥后1小時(shí)VAS降至6分，4小時(shí)后反彈至7分，調(diào)整為曲馬多與布洛芬交替使用）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)側(cè)臥位（健側(cè)在下）減少壓迫；排便后予溫水坐浴（38-40℃，每次10分鐘）緩解括約肌痙攣；播放輕音樂(lè)分散注意力（老陳偏好民歌，我們便下載了《茉莉花》《走進(jìn)新時(shí)代》存到他手機(jī)里）。急性疼痛管理（目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤4分）（二）皮膚護(hù)理（目標(biāo)：1周內(nèi)紅腫范圍縮小50%，無(wú)新皮膚破潰）滲液管理：采用“分層敷料”：內(nèi)層用藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)），中層用泡沫敷料（緩沖壓力），外層用防水敷貼（防止污染）；每4小時(shí)觀察滲液滲透情況，滲液浸透外層敷料1/3時(shí)及時(shí)更換（老陳首日更換了3次，3日后減至1次/日）。皮膚保護(hù)：每次換藥后用生理鹽水清潔周圍皮膚，待干后涂抹皮膚保護(hù)膜（含三乙醇胺），防止?jié)B液腐蝕；紅腫部位予50%硫酸鎂溶液濕敷（每次20分鐘，每日3次），觀察皮膚顏色、溫度變化（3日后紅腫范圍縮小至5cm×4cm，皮溫接近正常）。急性疼痛管理（目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤4分）（三）營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)：2周內(nèi)白蛋白≥35g/L，體重增加1-2kg）飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“高蛋白+高鐵+高熱量”飲食：早餐雞蛋2個(gè)+牛奶200ml+肉末粥1碗；午餐清蒸魚200g+菠菜豬肝湯+糙米飯150g；加餐酸奶1杯+核桃2個(gè)；晚餐雞胸肉150g+豆腐羹+紅薯100g。叮囑家屬“少量多餐，溫度適中（避免刺激腸道）”。腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)：因老陳食欲差，初期予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（瑞代，500ml/日），同時(shí)靜脈輸注人血白蛋白10gqod（共4次）；監(jiān)測(cè)前白蛋白變化（入院第7天前白蛋白升至0.18g/L，提示營(yíng)養(yǎng)狀況改善）。急性疼痛管理（目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤4分）（四）體溫控制（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，3日內(nèi)正常）物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予冰袋冷敷腋窩、腹股溝（避開(kāi)肛周），溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)頸部、四肢）；每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄（老陳入院當(dāng)晚體溫39.2℃，經(jīng)物理降溫2小時(shí)后降至38.6℃）。病因治療配合：遵醫(yī)囑予異煙肼0.3gqd+利福平0.45gqd+乙胺丁醇0.75gqd抗結(jié)核治療，觀察藥物副作用（如利福平導(dǎo)致尿液變紅，提前向患者解釋，避免恐慌）；同時(shí)予頭孢哌酮舒巴坦2gq12h抗感染（覆蓋混合感染）。急性疼痛管理（目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤4分）（五）心理干預(yù)（目標(biāo)：1周內(nèi)患者主動(dòng)表達(dá)治療意愿，家屬焦慮緩解）認(rèn)知教育：用通俗語(yǔ)言解釋“結(jié)核性肛瘺”的病因（結(jié)核桿菌感染）、傳染性（滲液有傳染性，需戴手套處理；痰液陰性，日常接觸風(fēng)險(xiǎn)低）；展示同類患者康復(fù)案例（照片+視頻），增強(qiáng)信心（老陳看到視頻里患者術(shù)后3月能下地干活，說(shuō)了句“那我也得試試”）。情感支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)他的擔(dān)憂（比如擔(dān)心拖累兒子）；聯(lián)系其兒子視頻通話（兒子說(shuō)“爸，治病的錢我湊了，您好好養(yǎng)著”），老陳當(dāng)場(chǎng)紅了眼眶。這些措施像一張細(xì)密的網(wǎng)，慢慢兜住了老陳搖搖欲墜的健康。入院第5天，他的體溫穩(wěn)定在37.5℃以下，VAS評(píng)分3分，能坐起來(lái)吃一碗餃子——家屬握著我的手說(shuō)：“看到他能笑，我們就有盼頭了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理結(jié)核性肛瘺急危重癥患者的并發(fā)癥如同“定時(shí)炸彈”，需要我們“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。在老陳的護(hù)理中，我們重點(diǎn)防范了以下3類并發(fā)癥：結(jié)核播散表現(xiàn)：持續(xù)高熱不退、咳嗽咳痰、腹痛（腹膜結(jié)核）、關(guān)節(jié)腫痛（骨結(jié)核）。護(hù)理中，我們每日詢問(wèn)有無(wú)新癥狀，每周復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白，每2周查胸部CT（老陳入院第10天血沉降至32mm/h，提示結(jié)核活動(dòng)控制）。切口感染加重表現(xiàn)：滲液突然增多、變稠（膿性）、有惡臭，局部紅腫熱痛加劇，體溫反彈。我們嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌換藥（戴手套、口罩，換藥包一人一用），指導(dǎo)患者排便后用溫水沖洗肛周（避免用紙擦拭刺激），老陳住院期間未發(fā)生切口感染加重。肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)源于瘺管位置深、手術(shù)可能損傷括約肌。我們提前指導(dǎo)提肛訓(xùn)練（收縮肛門10秒，放松10秒，每日3組，每組20次），術(shù)后評(píng)估肛門收縮力（老陳術(shù)后能自主控制排便，未出現(xiàn)失禁）。有天夜班，我發(fā)現(xiàn)老陳的滲液突然變成血性，量比前一日多了50ml。立即報(bào)告醫(yī)生，急查血常規(guī)（血紅蛋白未繼續(xù)下降）、盆腔B超（未見(jiàn)新增膿腫），最終確認(rèn)是肉芽生長(zhǎng)時(shí)的少量滲血——虛驚一場(chǎng)，但也讓我們更警惕：并發(fā)癥的觀察，容不得半點(diǎn)馬虎。07健康教育健康教育結(jié)核性肛瘺的康復(fù)是“三分治療，七分養(yǎng)護(hù)”，健康教育必須貫穿住院全程，并延伸至出院后。我們?yōu)槔详愔贫恕半A梯式教育計(jì)劃”：住院期（重點(diǎn)：配合治療）用藥指導(dǎo)：反復(fù)強(qiáng)調(diào)“抗結(jié)核藥必須規(guī)律服用6-9個(gè)月，不可自行停藥”（用便簽紙寫清“早飯后異煙肼+利福平，晚飯后乙胺丁醇”）；告知常見(jiàn)副作用（如異煙肼可能引起手腳麻木，利福平導(dǎo)致尿液變紅），出現(xiàn)異常及時(shí)就診。傷口護(hù)理：示范正確換藥步驟（洗手→揭敷料→清潔→敷新藥→固定），讓老陳妻子現(xiàn)場(chǎng)操作（第一次她手直抖，我們握著她的手完成，第二次就熟練了）。出院期（重點(diǎn)：預(yù)防復(fù)發(fā)）飲食調(diào)理：發(fā)放“結(jié)核患者飲食指南”（含高蛋白食物清單、忌口食物如辛辣/飲酒），強(qiáng)調(diào)“每天至少1個(gè)雞蛋、2杯牛奶、3兩瘦肉”。生活方式：指導(dǎo)穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲（每日更換），避免久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）；保持肛周干燥（可用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔遠(yuǎn)距離吹干）。復(fù)診計(jì)劃：明確“出院后2周查肝腎功能（抗結(jié)核藥可能傷肝）、1月復(fù)查肛瘺愈合情況、3月查T-SPOT.TB”，并在護(hù)士站建立隨訪檔案（每月電話提醒）。出院那天，老陳特意換了干凈的藍(lán)布衫，塞給我一把自家種的花生：“閨女，謝謝你們沒(méi)嫌我味兒大，還這么耐心教我們?！蹦且豢蹋械陌疽?、換藥時(shí)的異味，都化作了心里的暖。08總結(jié)總結(jié)從老陳的護(hù)理中，我深刻體會(huì)到：結(jié)核性肛瘺的急危重癥護(hù)理，絕不是“換換藥、測(cè)測(cè)體溫”這么簡(jiǎn)單。它需要我們用“顯微鏡”觀察每一處細(xì)節(jié)（滲液的性狀、體溫的波動(dòng)），用“同理心”理解患者的恐懼與脆弱，更需要用“多學(xué)科協(xié)作”織就康復(fù)的保障網(wǎng)（與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理師的配合）?；仡櫿麄€(gè)護(hù)理