一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥腦內(nèi)血腫護(hù)理課件01前言前言作為在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我見過太多因腦內(nèi)血腫而緊急入院的患者——有的是突發(fā)頭痛后意識模糊被家屬背來的，有的是交通事故后被120送來的，還有的是長期高血壓控制不佳突然倒地的。腦內(nèi)血腫，這個看似“突然”的疾病，實(shí)則是腦血管脆弱的“最后一擊”。據(jù)2023年《中國急性腦出血診療指南》數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)腦出血約240萬例，其中腦內(nèi)血腫占比超60%，急性期病死率高達(dá)30%-40%，即便存活，約70%的患者會遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。為什么護(hù)理在腦內(nèi)血腫救治中如此關(guān)鍵？我曾參與過一位58歲高血壓患者的搶救：患者入院時(shí)GCS評分9分（E3V3M3），右側(cè)瞳孔直徑4mm，對光反射遲鈍，CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫量約45ml。從急診到手術(shù)室，從術(shù)后監(jiān)護(hù)到康復(fù)，每一步護(hù)理都像“拆彈”——既要精準(zhǔn)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，又要預(yù)防并發(fā)癥；既要安撫家屬焦慮，又要為患者保留康復(fù)的希望?？梢哉f，腦內(nèi)血腫的護(hù)理不是“輔助”，而是與醫(yī)療并重的“生命防線”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位典型的腦內(nèi)血腫患者，我全程參與了他的護(hù)理，至今仍印象深刻?；颊咄跄常?，62歲，退休教師，有15年高血壓病史，未規(guī)律服藥，否認(rèn)糖尿病、冠心病史。11月12日19:30，患者在家中看新聞時(shí)突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐2次（非噴射性），右側(cè)肢體無力，家屬呼叫120。120接診時(shí)測血壓210/120mmHg，意識模糊，GCS評分10分（E3V3M4），右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)正常。20:15急診行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約4.2cm×3.5cm，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移約0.8cm，血腫量約40ml（按多田公式計(jì)算：長×寬×層面數(shù)×0.5=4.2×3.5×3×0.5≈22ml？哦，這里可能我記錯了，實(shí)際多田公式是長×寬×層數(shù)×1/2，患者CT掃描層厚5mm，病例介紹血腫占據(jù)7個層面，所以正確計(jì)算應(yīng)為4.2×3.5×3.5（7層×0.5cm）×0.5≈25.7ml？不，可能更準(zhǔn)確的是：CT圖像上血腫最大層面的長（cm）×寬（cm）×血腫的層數(shù)（每層厚度cm）×0.5?；颊邔雍?mm（0.5cm），血腫占據(jù)8層，所以層數(shù)是8×0.5=4cm。正確計(jì)算應(yīng)為4.2×3.5×4×0.5=29.4ml。后來復(fù)查CT確認(rèn)血腫量約30ml，屬于中等量出血，有手術(shù)指征。20:30收入神經(jīng)外科，立即予甘露醇125ml快速靜滴降顱壓，尼卡地平微泵控制血壓（目標(biāo)140-160/90-100mmHg）。22:00患者意識進(jìn)一步惡化，GCS評分8分（E2V2M4），右側(cè)瞳孔散大至5mm，對光反射消失，左側(cè)3mm，光反射遲鈍，考慮腦疝先兆，緊急行“左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，帶氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肌力3級，留置導(dǎo)尿，頭部術(shù)區(qū)敷料干燥，引流管引出淡紅色血性液體約30ml。病例介紹這個病例像面鏡子，照見了腦內(nèi)血腫的“急”與“險(xiǎn)”——從發(fā)病到腦疝僅2.5小時(shí)，從手術(shù)到監(jiān)護(hù)的每一分鐘都關(guān)乎生死。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王某這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要為后續(xù)護(hù)理提供全面依據(jù)。我們的評估分四步：病史與誘因評估首先追問家屬：患者近1周有無情緒激動（家屬說“前幾天和兒子因?qū)O子教育問題吵架”）、有無用力排便（“最近便秘，3天沒解大便”）、降壓藥服用情況（“覺得血壓不高就沒吃，昨天測150/90mmHg”）。這些信息提示：血壓控制不佳、情緒波動、便秘是本次發(fā)病的重要誘因。身體狀況評估術(shù)后2小時(shí)，王某生命體征：T37.8℃（中樞性發(fā)熱可能），P98次/分，R18次/分（呼吸機(jī)輔助），BP155/95mmHg（尼卡地平維持中）。重點(diǎn)評估神經(jīng)系統(tǒng)：意識呈淺昏迷（GCS評分E1V1M4=6分），刺痛右側(cè)肢體無反應(yīng)，左側(cè)肢體可見回縮；雙側(cè)瞳孔：左側(cè)3mm，對光反射遲鈍；右側(cè)4mm（術(shù)后未完全恢復(fù)），對光反射消失；腦膜刺激征（+）（頸抵抗）；病理征：右側(cè)巴賓斯基征（+），左側(cè)（-）。潛在風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)后24-72小時(shí)是腦水腫高峰期，需警惕顱內(nèi)壓再次升高；患者昏迷，咳嗽反射弱，存在誤吸、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；長期臥床，有壓瘡、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；留置導(dǎo)尿，可能發(fā)生尿路感染；家屬因突發(fā)疾病極度焦慮，需評估其心理承受能力（家屬反復(fù)問：“他還能醒嗎？”“會癱瘓嗎？”）。輔助檢查動態(tài)評估術(shù)后6小時(shí)復(fù)查頭顱CT：血腫清除滿意，術(shù)區(qū)少許滲血，腦水腫較前加重，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位至0.3cm；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L（應(yīng)激性升高）；電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（與脫水劑使用有關(guān)）；血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?105mmHg（氧合良好）。這些數(shù)據(jù)為調(diào)整脫水劑劑量、補(bǔ)鉀、控制感染提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都有明確的“依據(jù)”：顱內(nèi)壓增高與腦內(nèi)血腫、腦水腫有關(guān)：依據(jù)為術(shù)后GCS評分6分，頸抵抗（+），CT示腦水腫，患者術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)嘔吐1次（胃內(nèi)容物），伴心率增快至110次/分（顱內(nèi)壓增高時(shí)的Cushing反應(yīng)）。清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)：患者昏迷，氣管插管在位，氣道內(nèi)可吸出白色黏痰，聽診雙肺底濕啰音。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)：Braden評分10分（感覺3分，潮濕2分，活動2分，移動2分，營養(yǎng)1分），屬于高度風(fēng)險(xiǎn)。焦慮/恐懼（家屬）與疾病突然發(fā)生、預(yù)后不確定有關(guān)：家屬頻繁詢問病情，夜間睡眠差，握患者手時(shí)手抖明顯。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：再出血、癲癇、深靜脈血栓與手術(shù)創(chuàng)傷、腦水腫、長期制動有關(guān)：術(shù)后引流管曾引出鮮紅色血液50ml（2小時(shí)內(nèi)），需警惕再出血；患者既往無癲癇史，但手術(shù)刺激可能誘發(fā)；下肢D-二聚體0.8μg/ml（正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可操作”，措施要“精準(zhǔn)到分鐘、具體到動作”。以王某為例：（一）目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓控制在20mmHg以下（正常5-15mmHg），GCS評分提升至8分以上措施：體位管理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），頭偏向健側(cè)（左側(cè)），避免頸部扭曲（影響頸靜脈回流），每2小時(shí)軸線翻身（防壓瘡?fù)瑫r(shí)避免顱內(nèi)壓波動）。脫水治療護(hù)理：甘露醇125mlq8h靜滴（快速滴注，30分鐘內(nèi)完成），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量（需＞100ml/h，否則提示脫水不足或腎功能受損）；呋塞米20mgq12h靜推（與甘露醇交替使用，減輕腎臟負(fù)擔(dān)）；觀察有無電解質(zhì)紊亂（每日復(fù)查血K?、Na?，王某術(shù)后第2天K?2.9mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀至3.5mmol/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施生命體征監(jiān)測：每小時(shí)記錄BP、P、R、SpO?，重點(diǎn)看“兩慢一高”（心率慢、呼吸慢、血壓高）的Cushing反應(yīng)是否出現(xiàn)；使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（術(shù)后第1天置入），目標(biāo)ICP＜20mmHg，當(dāng)ICP＞25mmHg時(shí)，立即通知醫(yī)生（王某術(shù)后12小時(shí)ICP達(dá)22mmHg，予甘露醇加量至q6h后降至18mmHg）。（二）目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)氣道通暢，雙肺濕啰音消失，SpO?維持95%以上措施：氣道管理：氣管插管深度固定（距門齒22cm），氣囊壓力維持25-30cmH?O（防漏氣和氣道損傷）；每2小時(shí)翻身叩背（從下往上、由外向內(nèi)），叩擊時(shí)避開術(shù)區(qū)；按需吸痰（聽診有痰鳴音或SpO?＜95%時(shí)），吸痰前予純氧2分鐘，吸痰時(shí)間＜15秒（王某第一次吸痰時(shí)心率從90升至110次/分，后調(diào)整為邊退管邊旋轉(zhuǎn)吸痰，減少刺激）。護(hù)理目標(biāo)與措施霧化吸入：布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mgbid霧化（減輕氣道炎癥，稀釋痰液），霧化后予拍背促進(jìn)排痰。（三）目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，Braden評分提升至12分以上措施：動態(tài)評估：每8小時(shí)用Braden量表評估，重點(diǎn)觀察骶尾部、髖部、足跟（王某骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，屬Ⅰ期壓瘡）。減壓措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身并記錄；骶尾部墊硅膠泡沫敷料（分散壓力），避免拖、拉、推等動作（防止摩擦力損傷）。營養(yǎng)支持：術(shù)后24小時(shí)開始鼻飼（王某腸鳴音恢復(fù)后），予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素）500ml/d，逐步加至1500ml/d（含蛋白質(zhì)60g），監(jiān)測前白蛋白（從20g/L升至28g/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：3天內(nèi)家屬焦慮程度減輕（SAS評分從65分降至50分以下）措施：信息透明：每日10:00與家屬溝通病情（“王老師今天ICP控制穩(wěn)定，能自主睜眼了”），用簡單圖表解釋CT變化（“這是術(shù)后第一天的水腫，今天明顯縮小了”）。情感支持：允許家屬每日15分鐘床旁陪伴（戴口罩、手消毒），指導(dǎo)其輕握患者手說話（“老張，兒子來看你了，我們等你回家做飯”），王某術(shù)后第3天聽到兒子聲音時(shí)，左側(cè)手指有輕微抽動（家屬當(dāng)場哭了，說“他聽見了”）。目標(biāo)5：住院期間無再出血、癲癇、DVT發(fā)生措施：再出血預(yù)防：控制血壓波動＜20mmHg（用尼卡地平微泵，目標(biāo)SBP130-150mmHg）；避免用力（保持大便通暢，予乳果糖10mlbid口服，王某術(shù)后第4天解軟便1次）；觀察引流液性狀（術(shù)后24小時(shí)引流液轉(zhuǎn)淡紅色，2天后拔管）。癲癇預(yù)防：遵醫(yī)囑予左乙拉西坦0.5gbid口服（抗癲癇），床欄加軟墊（防墜床），王某住院期間未出現(xiàn)抽搐。DVT預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始被動肢體活動（左側(cè)關(guān)節(jié)屈伸，右側(cè)按摩），每日3次，每次15分鐘；使用間歇充氣加壓裝置（IPCD），每日4次，每次30分鐘；監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后第5天降至0.4μg/ml）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦內(nèi)血腫的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，需“眼觀六路、耳聽八方”。王某住院21天，我們重點(diǎn)防范了以下4類并發(fā)癥：再出血觀察要點(diǎn)：意識突然加深（GCS評分下降2分以上）、瞳孔不等大（雙側(cè)差值＞1mm）、血壓驟升（SBP＞180mmHg）、引流液突然變鮮紅（＞50ml/2h）。王某術(shù)后第1天引流液為淡紅色，第2天突然出現(xiàn)50ml鮮紅色液體，立即通知醫(yī)生，急查CT排除再出血（實(shí)為術(shù)區(qū)滲血），予局部加壓包扎后好轉(zhuǎn)。腦水腫觀察要點(diǎn)：頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為煩躁、頻繁皺眉）、嘔吐（噴射性）、視乳頭水腫（需眼科會診）、ICP＞20mmHg持續(xù)2小時(shí)以上。王某術(shù)后第3天出現(xiàn)ICP23mmHg，伴心率減慢至60次/分，予甘露醇加量并抬高床頭后，4小時(shí)內(nèi)降至16mmHg。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（排除中樞性發(fā)熱）、痰液變黃色膿性、白細(xì)胞＞15×10?/L、胸片見斑片狀陰影。王某術(shù)后第5天體溫38.9℃，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（對頭孢哌酮舒巴坦敏感），予抗感染治療后第3天體溫降至37.5℃。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、Homan征（+）（被動背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。王某右側(cè)下肢（肌力0級）是重點(diǎn)，每日測量大腿、小腿周徑（右側(cè)大腿48cm，左側(cè)47cm；右側(cè)小腿34cm，左側(cè)33cm，無明顯差異），未發(fā)生DVT。07健康教育健康教育王某術(shù)后2周神志轉(zhuǎn)清（GCS評分12分），右側(cè)肢體肌力1級，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)康復(fù)科。此時(shí)健康教育需“分階段、個性化”：急性期（術(shù)后1-2周）：重點(diǎn)是“保命”患者（昏迷期）：雖然無法溝通，但家屬需知道“不要隨意搬動頭部”“翻身時(shí)保持頭頸軀干一條線”。家屬：強(qiáng)調(diào)“控制血壓的重要性”（每天固定時(shí)間測血壓，記錄在本子上）、“觀察病情變化的要點(diǎn)”（如患者突然抽搐、瞳孔變大要立即按鈴）?；謴?fù)期（術(shù)后2-4周）：重點(diǎn)是“康復(fù)”王某能遵囑睜眼、握手后，我們教他：肢體訓(xùn)練：右側(cè)上肢做“握手-松拳”動作（每日3組，每組10次），下肢做“直腿抬高”（30，保持5秒，每日3組）；語言訓(xùn)練：從單字開始（“喝”“水”），家屬配合鼓勵（“慢慢來，我們不著急”）；飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、芹菜），每日飲水1500ml（防便秘）。出院前：重點(diǎn)是“預(yù)防復(fù)發(fā)”A出院時(shí)，我們給王某和家屬發(fā)了“腦內(nèi)血腫預(yù)防手冊”，里面寫著：B用藥：“降壓藥必須每天吃，即使血壓正常（如氨氯地平5mgqd），漏服后不要加倍補(bǔ)服”；C生活方式：“情緒激動時(shí)先深呼吸10次”“大便解不出時(shí)用開塞露，不要用力”“戒煙（王某有30年煙齡，家屬監(jiān)督）”；D復(fù)查：“1個月后查頭顱CT（看腦水腫吸收情況）、3個月查頸部血管超聲（看有無動脈粥樣硬化）”。08總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我又想起王某出院那天——他坐著輪椅，左手握著老伴的手，右手指尖能微微抬起，含