一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥肺動脈瓣病變護(hù)理課件01前言前言作為一名在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）工作了13年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸肺動脈瓣病變急危重癥患者時的震撼——那是一位32歲的年輕媽媽，因“反復(fù)活動后氣短3年，加重伴不能平臥3天”被緊急送入ICU。她半坐在推床上，嘴唇發(fā)紺如紫櫻桃，呼吸頻率42次/分，每說一句話都要停下來喘粗氣。當(dāng)時我握著她冰涼的手，聽她斷斷續(xù)續(xù)說“我女兒還沒上幼兒園……”，那一刻我深刻意識到：肺動脈瓣病變雖不如主動脈瓣或二尖瓣病變常見，卻因起病隱匿、進(jìn)展迅猛，常以急危重癥形式“突然”叩響生命的警鐘。隨著近年來心臟超聲篩查普及和先心病治療技術(shù)進(jìn)步，成人肺動脈瓣病變（包括先天性畸形、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性損害及繼發(fā)于肺高壓的功能性病變）的檢出率逐年上升。而急危重癥狀態(tài)下，患者多合并右心衰竭、嚴(yán)重低氧血癥甚至心源性休克，護(hù)理稍有疏漏便可能錯失搶救黃金期。今天，我將結(jié)合近5年參與救治的28例急危重癥肺動脈瓣病變患者的臨床經(jīng)驗，以真實病例為線索，從評估到干預(yù)，為大家梳理一套“全鏈條、精細(xì)化”的護(hù)理路徑。02病例介紹病例介紹我們以2024年11月收治的一例典型病例展開——患者張某，女，45歲，主因“突發(fā)意識模糊2小時”由120送入我院。家屬代訴：患者既往有“先天性肺動脈瓣狹窄”病史，未規(guī)律隨訪；1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，未就醫(yī)；2小時前做家務(wù)時突然頭暈、乏力，隨后呼之不應(yīng)。入院時生命體征：T37.8℃，P132次/分（律不齊），R30次/分（淺快），BP88/52mmHg，SpO?82%（未吸氧）?；颊叱适人癄顟B(tài)，面色青灰，頸靜脈充盈至下頜角，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心前區(qū)可觸及收縮期震顫，肺動脈瓣聽診區(qū)聞及Ⅲ/Ⅵ級粗糙收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)；肝肋下3cm，質(zhì)韌，輕壓痛；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L；NT-proBNP12800pg/mL（正常＜125pg/mL）；心臟超聲：肺動脈瓣增厚、鈣化，瓣口面積0.8cm2（正常1.8-2.6cm2），跨瓣壓差55mmHg，右心房室擴(kuò)大（右心室舒張末內(nèi)徑42mm），三尖瓣中度反流；心電圖：竇性心動過速，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，偶發(fā)室性期前收縮。診療經(jīng)過：入院后立即予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（FiO?60%，流量35L/min），建立中心靜脈通路，泵入去甲腎上腺素維持血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg），予呋塞米20mg靜推利尿，頭孢哌酮舒巴坦抗感染；2小時后患者意識轉(zhuǎn)清，但仍訴“胸口壓著大石頭”，呼吸頻率28次/分；48小時后行床旁肺動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后跨瓣壓差降至25mmHg，右心室收縮壓由75mmHg降至50mmHg；后續(xù)轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房，經(jīng)抗心衰、抗凝、康復(fù)訓(xùn)練后，14天出院時可平地慢走50米無明顯氣促。病例介紹這個病例貫穿了肺動脈瓣病變從“慢性代償→急性失代償→手術(shù)干預(yù)→康復(fù)”的全過程，也為我們的護(hù)理提供了豐富的觀察與干預(yù)場景。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急危重癥肺動脈瓣病變患者，護(hù)理評估需“快而不亂”，既要在5-10分鐘內(nèi)完成初始評估（生命體征、意識狀態(tài)、關(guān)鍵癥狀），又要在后續(xù)48小時內(nèi)動態(tài)補充系統(tǒng)評估（心肺功能、容量狀態(tài)、心理需求）。結(jié)合本例患者，我們從三方面展開：健康史與誘因評估通過家屬訪談及病歷查閱，重點追溯：①基礎(chǔ)病變類型：先天性（如二葉式瓣、瓣葉融合）、獲得性（風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、類癌綜合征）；本例患者明確為先天性狹窄。②誘因：感染（最常見，如本例的上呼吸道感染）、妊娠、劇烈活動、突然停用利尿劑/β受體阻滯劑；本例誘因是感染未控制。③既往治療：是否接受過球囊擴(kuò)張/換瓣手術(shù)？有無長期服用地高辛、利尿劑？本例患者從未系統(tǒng)治療。身體狀況評估生命體征與氧合：重點關(guān)注呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸衰竭）、血氧飽和度（＜90%需緊急干預(yù)）、血壓（右心衰竭時因心輸出量下降常伴低血壓）；本例入院時SpO?82%、BP88/52mmHg，提示嚴(yán)重低氧與循環(huán)衰竭。01心肺體征：肺動脈瓣區(qū)雜音性質(zhì)（狹窄為收縮期噴射性，關(guān)閉不全為舒張期吹風(fēng)樣）、震顫（提示重度狹窄）；頸靜脈充盈程度（平臥位充盈超過鎖骨上緣2cm為異常）；雙肺啰音（提示肺淤血）；本例的收縮期震顫、頸靜脈高度充盈均為重度狹窄的典型體征。02外周循環(huán)與器官灌注：皮膚溫度（濕冷提示低心排）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、肝大（右心衰竭致肝淤血）、下肢水腫（評估凹陷程度及范圍）；本例肝肋下3cm、雙下肢水腫（++），提示右心衰竭已累及肝臟與外周。03心理社會評估急危重癥狀態(tài)下，患者常因“瀕死感”產(chǎn)生極度恐懼（如本例意識轉(zhuǎn)清后反復(fù)問“我是不是快死了？”），家屬則因病情突變出現(xiàn)焦慮、自責(zé)（本例患者丈夫哭著說“早知道勸她早點看病……”）。我們通過觀察患者眼神（是否回避、呆滯）、語言（是否重復(fù)詢問病情）、家屬互動（是否爭吵或沉默）評估心理狀態(tài)，同時了解社會支持（是否有家人24小時陪護(hù)、經(jīng)濟(jì)壓力是否大）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203依據(jù)：患者SpO?82%（吸氧3L/min），血氣PaO?58mmHg，雙肺底濕啰音，呼吸頻率30次/分。1.氣體交換受損與肺動脈瓣狹窄致右心衰竭、肺淤血及低心排引起的肺血流減少有關(guān)依據(jù)：患者入院時嗜睡，日常家務(wù)（如擦桌子）即誘發(fā)意識模糊，平地行走需他人攙扶。2.活動無耐力與右心室收縮功能障礙、心輸出量減少導(dǎo)致全身組織缺氧有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于系統(tǒng)評估，急危重癥肺動脈瓣病變患者的核心護(hù)理診斷可歸納為以下4項（以本例為例）：潛在并發(fā)癥：急性右心衰竭加重、心律失常、肺栓塞依據(jù)：心臟超聲示右心房室擴(kuò)大，NT-proBNP顯著升高（12800pg/mL），心電圖偶發(fā)室性期前收縮，長期右心衰竭致血流緩慢易形成血栓。焦慮與病情突然加重、擔(dān)心預(yù)后及家庭責(zé)任有關(guān)依據(jù)：患者清醒后反復(fù)詢問“會不會留后遺癥？”“什么時候能回家?guī)Ш⒆?？”，家屬頻繁詢問“手術(shù)風(fēng)險有多大？”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，以“可測量、可實現(xiàn)”為原則。本例的核心目標(biāo)是：48小時內(nèi)SpO?維持≥92%（鼻導(dǎo)管吸氧≤5L/min），72小時內(nèi)活動耐力逐步恢復(fù)（能在床旁坐起5分鐘），住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥（如心源性休克、室速），患者焦慮評分（HAMA）從入院時18分（重度焦慮）降至10分以下（輕度焦慮）。氣體交換受損的護(hù)理關(guān)鍵措施：氧療管理：入院時立即予高流量鼻導(dǎo)管（HFNC），參數(shù)設(shè)置：FiO?60%，流量35L/min（根據(jù)患者臉型選擇合適鼻塞），密切觀察SpO?變化（每15分鐘記錄1次）；2小時后SpO?升至92%，逐步下調(diào)FiO?至40%，流量25L/min；避免高濃度氧療（＞60%）超過24小時，以防氧中毒。體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30-45），雙下肢下垂（減少回心血量，減輕肺淤血），但需注意骶尾部皮膚受壓情況（每2小時協(xié)助翻身1次）。呼吸訓(xùn)練：待患者意識轉(zhuǎn)清后，指導(dǎo)腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時下陷，頻率8-10次/分），每日3次，每次10分鐘，改善肺泡通氣?；顒訜o耐力的護(hù)理分級活動計劃（從絕對臥床到低強度活動）：急性期（0-24小時）：絕對臥床，所有生活護(hù)理（進(jìn)食、洗漱、排便）由護(hù)士完成；被動活動雙下肢（每2小時1次，每次5分鐘），預(yù)防深靜脈血栓。穩(wěn)定期（24-72小時）：生命體征平穩(wěn)后（BP≥90/60mmHg，HR≤110次/分，SpO?≥92%），協(xié)助床上坐起（每日2次，每次5分鐘），逐步過渡到床邊靜坐（每次10分鐘）；指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、踝泵運動（每小時5分鐘）?？祻?fù)期（72小時后）：能床邊靜坐30分鐘無氣促時，在護(hù)士攙扶下床邊站立（每日2次，每次1-2分鐘），逐步過渡到室內(nèi)慢走（每次5米，每日2次）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防急性右心衰竭加重：嚴(yán)格記錄24小時出入量（入量≤前1日尿量+500ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）；使用利尿劑（如呋塞米）后30分鐘內(nèi)觀察尿量（每小時尿量應(yīng)＞30ml），警惕低鉀血癥（定期復(fù)查血鉀，＜3.5mmol/L時遵醫(yī)囑補鉀）。心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點觀察QRS波形態(tài)（寬QRS波警惕室速）、心率（＞130次/分或＜50次/分需立即報告醫(yī)生）；患者入院時偶發(fā)室性期前收縮，予胺碘酮150mg靜推負(fù)荷量后泵入維持，護(hù)理中注意觀察有無QT間期延長（＞500ms提示風(fēng)險）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防肺栓塞：右心衰竭患者因血流淤滯易形成下肢深靜脈血栓（DVT），需每日評估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示DVT可能；本例患者入院后即予低分子肝素4000IU皮下注射抗凝，同時使用間歇充氣加壓裝置（IPC）促進(jìn)下肢血液循環(huán)。焦慮的心理護(hù)理信息透明化：用通俗語言向患者及家屬解釋病情（如“您的肺動脈瓣就像一扇生銹的門，現(xiàn)在醫(yī)生用球囊把它撐開了一些，以后血流會更順暢”），避免使用“心衰”“危險”等易引發(fā)恐慌的詞匯。01情感支持：本例患者反復(fù)擔(dān)心“女兒沒人管”，我們聯(lián)系其家屬將孩子的照片放在床頭，允許女兒視頻通話（控制時間≤5分鐘）；護(hù)士每次操作前說“張姐，我現(xiàn)在給您測血壓，可能有點緊，很快就好”，增加信任感。02放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者聽輕音樂（推薦自然白噪音），進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部，依次收緊-放松，每次10分鐘），每日2次。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺動脈瓣病變急危重癥患者的并發(fā)癥可分為“心臟相關(guān)”與“全身累及”兩大類，護(hù)理的關(guān)鍵是“早識別、早干預(yù)”。心臟相關(guān)并發(fā)癥急性右心衰竭：觀察要點：頸靜脈充盈程度（每日測量頸靜脈怒張水平，平臥位以胸骨角為0點，正常＜3cm）、肝臟大小（觸診肝肋下距離，每日同一時間測量）、尿量（每小時記錄，＜0.5ml/kg/h提示衰竭加重）。護(hù)理：限制鈉鹽攝入（＜3g/日），指導(dǎo)患者避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖），以防增加腹壓加重右心負(fù)荷；使用洋地黃類藥物（如地高辛）時，監(jiān)測心率（＜60次/分暫停給藥）及血藥濃度（治療窗0.8-2.0ng/ml）。惡性心律失常（如室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯）：觀察要點：心電監(jiān)護(hù)時注意“R-on-T”現(xiàn)象（室性期前收縮落在T波上易誘發(fā)室顫）、心率突然增快（＞150次/分）或減慢（＜40次/分）、患者主訴“心跳到嗓子眼”“眼前發(fā)黑”。心臟相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理：備齊急救藥品（胺碘酮、利多卡因）及除顫儀（確保處于備用狀態(tài)）；一旦發(fā)生室速，立即通知醫(yī)生，配合電復(fù)律（同步100-200J），復(fù)律后持續(xù)監(jiān)測心律。全身累及并發(fā)癥肺性腦?。▏?yán)重低氧/高碳酸血癥導(dǎo)致）：觀察要點：意識狀態(tài)（從嗜睡到昏迷的演變）、定向力（詢問“今天星期幾？”“我是誰？”）、呼吸節(jié)律（潮式呼吸提示病情危重）。護(hù)理：保持呼吸道通暢（及時吸痰，痰液黏稠時予霧化吸入），避免過度鎮(zhèn)靜（慎用嗎啡，以防抑制呼吸）；本例患者入院時嗜睡，經(jīng)高流量氧療后2小時意識轉(zhuǎn)清，未進(jìn)展至肺性腦病。腎功能損傷（低心排導(dǎo)致腎灌注不足）：觀察要點：尿量（＜400ml/24h為少尿）、血肌酐（＞176.8μmol/L提示損傷）、尿素氮（＞7.1mmol/L）。全身累及并發(fā)癥護(hù)理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；監(jiān)測每小時尿量，必要時予多巴胺（2-5μg/kg/min）改善腎血流；本例患者入院后尿量從30ml/h逐步增至50ml/h，血肌酐維持在89μmol/L（正常）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕皞€性化健康教育手冊”，內(nèi)容涵蓋“疾病認(rèn)知-用藥-生活-復(fù)診”四大模塊，重點用“圖示+口訣”幫助記憶（如利尿劑“早吃好，不夜尿”）。疾病知識用心臟模型演示肺動脈瓣位置及病變影響（“您的肺動脈瓣就像心臟到肺的‘門’，現(xiàn)在門修好了一些，但還需要慢慢養(yǎng)”）；強調(diào)感染的危害（“感冒、牙疼都要及時看，別拖成肺炎”），避免去人多的地方（如商場），季節(jié)交替時戴口罩。用藥指導(dǎo)利尿劑（呋塞米）：早上服用（避免夜間頻繁起夜），注意補鉀（多吃香蕉、橙子），每日固定時間稱體重（晨起空腹，穿同樣衣服），體重單日增加＞1kg需聯(lián)系醫(yī)生（可能提示水鈉潴留）。01抗凝藥（華法林）：嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量服用，避免突然增減；飲食中避免大量攝入維生素K（如菠菜、西蘭花會降低藥效）；每周查1次INR（目標(biāo)2.0-3.0），牙齦出血、黑便需立即就診。02β受體阻滯劑（美托洛爾）：不能突然停藥（會引發(fā)心率反跳），服藥后監(jiān)測心率（靜息心率＞55次/分）。03活動與休息3個月內(nèi)避免重體力勞動（如提重物、爬樓梯），以“活動后不氣促、不乏力”為度（如慢走10分鐘/次，每日2次）。保證每日8小時睡眠，午休30分鐘；避免情緒激動（如吵架、看刺激的電影），可練習(xí)八段錦、冥想放松。復(fù)診指導(dǎo)出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲（重點看跨瓣壓差、右心室大?。T-proBNP（評估心衰程度）；出現(xiàn)以下情況立即就診：①靜息狀態(tài)下呼吸困難（如平躺時需墊2個枕頭）；②下肢水腫加重（按下去凹陷＞2秒）；③心率＞110次/分或＜50次/分；④咳粉紅色泡沫痰（提示急性肺水腫）。08總結(jié)總結(jié)