一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：“我們走后，您不會(huì)孤單”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥臨終關(guān)懷護(hù)理課件01前言前言站在ICU的走廊里，消毒水的氣味混著儀器的蜂鳴，我望著23床的王阿姨——68歲的晚期肺癌轉(zhuǎn)移患者，此刻正閉著眼，手指無意識(shí)地抓著被單。她的女兒蹲在門口抹眼淚，輕聲說：“媽昨晚疼得直喊‘不想活了’，可我們又能怎么辦？”這場(chǎng)景我見過太多次：當(dāng)醫(yī)學(xué)無法逆轉(zhuǎn)生命走向終點(diǎn)，當(dāng)“治愈”變成“盡力”，護(hù)理的角色便從“救急”轉(zhuǎn)向“護(hù)生”。2025年，我國(guó)60歲以上人口占比已超20%，急危重癥臨終患者數(shù)量逐年攀升。醫(yī)學(xué)模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，臨終關(guān)懷不再是“放棄治療”的代名詞，而是“提高生命最后階段質(zhì)量”的科學(xué)與藝術(shù)。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要用專業(yè)知識(shí)緩解疼痛、管理癥狀，更要以共情守護(hù)尊嚴(yán)，讓“最后一程”有溫度、有希望。今天，我將以近期照護(hù)的一位典型病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享急危重癥臨終關(guān)懷護(hù)理的全流程思考。02病例介紹病例介紹患者張建國(guó)，男，72歲，退休教師，因“反復(fù)胸痛3月，加重伴呼吸困難1周”收入我院ICU。既往有高血壓病史15年，3月前確診肺鱗癌（T4N3M1c，IV期），靶向治療耐藥后轉(zhuǎn)為姑息化療，1周前出現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（胸椎、腰椎）、腦轉(zhuǎn)移，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）20分（臥床，生活完全依賴）。入院時(shí)主訴：“胸口像壓了塊大石頭，腰背痛得睡不著，喘氣都費(fèi)勁?！辈轶w：體溫36.8℃，心率112次/分，呼吸28次/分（淺快），血壓150/95mmHg，SpO?88%（未吸氧）；神志清，痛苦面容，強(qiáng)迫半臥位；胸壁可觸及多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，腰椎叩擊痛（+++），雙下肢輕度水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白92g/L（中度貧血），D-二聚體1.8μg/mL（偏高），C反應(yīng)蛋白45mg/L（炎癥反應(yīng)）。病例介紹家屬情況：獨(dú)子張偉（45歲，公司職員），妻子李阿姨（70歲，高血壓病史），兩人輪流陪護(hù)，近1周因患者病情惡化出現(xiàn)失眠、食欲下降，張偉坦言“每天看著爸疼成這樣，我都快撐不住了”。這是一例典型的急危重癥臨終患者：多器官功能衰退、重度癥狀困擾、家屬照護(hù)壓力巨大。如何在有限時(shí)間內(nèi)，讓患者“少些痛苦，多些安寧”？護(hù)理評(píng)估是第一步。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔，我們采用“生物-心理-社會(huì)”三維評(píng)估模式，從細(xì)微處捕捉需求。生理評(píng)估：癥狀困擾是核心1疼痛：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，靜息時(shí)4分，活動(dòng)/咳嗽時(shí)7分，夜間因痛醒3-4次，屬于中重度癌性疼痛（骨轉(zhuǎn)移+腫瘤壓迫）。2呼吸困難：采用改良MRC量表評(píng)估為4級(jí)（輕微活動(dòng)即氣短，休息時(shí)也感氣促），與肺功能下降、胸腔積液（超聲提示右側(cè)胸腔少量積液）有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)狀況：近3月體重下降12kg（BMI18.2），白蛋白32g/L（偏低），吞咽無困難但食欲差（每日進(jìn)食量約正常1/3）。4并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：臥床時(shí)間＞20小時(shí)/日，Braden壓瘡評(píng)分10分（高風(fēng)險(xiǎn)），Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分（中風(fēng)險(xiǎn)）。心理評(píng)估：恐懼與不舍交織首次溝通時(shí)，張叔望著窗外說：“我教了40年書，現(xiàn)在連黑板都看不見了……”言語間透出強(qiáng)烈的“未完成感”。焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）評(píng)分14分（中度抑郁）。他反復(fù)詢問：“我是不是拖大家后腿了？”“還能過中秋嗎？”（距入院2周）社會(huì)支持評(píng)估：家庭系統(tǒng)瀕臨過載李阿姨因高血壓需每日服藥，但常因照顧張叔忘記；張偉工作暫停，經(jīng)濟(jì)壓力大（每月自費(fèi)藥費(fèi)約8000元）；家族中無其他親屬協(xié)助；張叔信仰佛教，希望“走的時(shí)候有佛珠在身邊”。評(píng)估后我們發(fā)現(xiàn)：張叔的核心需求是“控制疼痛、順暢呼吸、減少家人負(fù)擔(dān)”；家屬的需求是“知道如何幫他減輕痛苦”“自己別先垮了”。這些信息為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了精準(zhǔn)方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：慢性疼痛（骨轉(zhuǎn)移、腫瘤壓迫）：與癌細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜及周圍組織有關(guān)，表現(xiàn)為NRS評(píng)分4-7分，夜間痛醒。氣體交換受損：與肺組織受累、胸腔積液導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為SpO?88%，呼吸28次/分。預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrief）：與感知生命即將終結(jié)、未完成角色任務(wù)（教師身份）有關(guān)，表現(xiàn)為抑郁、焦慮，反復(fù)提及“遺憾”。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)，表現(xiàn)為體重下降、白蛋白降低。護(hù)理診斷家庭應(yīng)對(duì)無效（IneffectiveFamilyCoping）：與長(zhǎng)期照護(hù)壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)，表現(xiàn)為家屬失眠、情緒崩潰。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響睡眠和食欲，進(jìn)而加重虛弱；呼吸困難加劇焦慮；家庭照護(hù)能力下降又反過來影響患者心理狀態(tài)。護(hù)理干預(yù)需“多線作戰(zhàn)”，但必須抓住“疼痛”這個(gè)“牛鼻子”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與醫(yī)生、社工、心理師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），制定了“1周內(nèi)疼痛NRS≤3分、SpO?≥92%（靜息）、家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能”的短期目標(biāo)，以及“提升患者尊嚴(yán)感、協(xié)助完成未了心愿”的長(zhǎng)期目標(biāo)。疼痛管理：從“控制”到“舒適”藥物干預(yù)：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，將口服羥考酮從10mgq12h滴定至15mgq12h（2天后疼痛靜息時(shí)NRS≤3分），同時(shí)加用加巴噴丁300mgqn（針對(duì)骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)痛）。每日觀察副作用：便秘（予乳果糖10mlbid）、頭暈（調(diào)整用藥時(shí)間為餐后）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)家屬用溫毛巾（40℃）熱敷腰背部（避開轉(zhuǎn)移灶），每日2次，每次15分鐘；播放張叔生前喜歡的《二泉映月》（他曾是校民樂團(tuán)顧問），疼痛發(fā)作時(shí)配合深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。呼吸支持：讓每一口呼吸更輕松體位管理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕支撐，雙下肢下垂減少回心血量；夜間睡眠時(shí)加用楔形墊，避免平臥位加重呼吸困難。氧療優(yōu)化：采用鼻導(dǎo)管低流量吸氧（2L/min），SpO?維持在92%-95%（避免高流量導(dǎo)致二氧化碳潴留）；指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2），每日3次，每次5分鐘。心理照護(hù)：讓“遺憾”有處安放回憶療法：用iPad播放張叔以前上課的視頻（家屬提供），他看著自己在講臺(tái)上板書的樣子，眼角濕潤(rùn)：“那時(shí)候聲音多洪亮……”我們順勢(shì)問：“您最想對(duì)學(xué)生說的話是什么？”他想了想說：“好好讀書，好好做人?！蔽覀儙退洺烧Z音，由家屬轉(zhuǎn)給學(xué)校。靈性關(guān)懷：聯(lián)系醫(yī)院義工（佛教信徒），每日晨間陪他念10分鐘《心經(jīng)》，將他的佛珠用紅繩系在手腕上（避免墜床風(fēng)險(xiǎn)）。他說：“摸著佛珠，心里踏實(shí)。”營(yíng)養(yǎng)支持：“吃下去”比“吃得多”更重要飲食調(diào)整：與營(yíng)養(yǎng)師合作，制定“高熱量、易吞咽”餐單：早餐藕粉+芝麻糊（300kcal），午餐魚肉粥（鱈魚50g+大米50g+蔬菜碎），加餐全脂奶粉沖飲（200kcal）?？谇蛔o(hù)理：每日用生理鹽水+棉簽清潔口腔3次（避免牙刷刺激），餐后含服維生素C片（促進(jìn)食欲）。3天后，張叔主動(dòng)說：“今天粥里的菜泥，味道挺鮮?！奔覍僦С郑骸拔覀円黄饟巍闭兆o(hù)培訓(xùn)：教李阿姨和張偉“軸線翻身法”（3人協(xié)作，保持頭、頸、軀干同一平面），示范如何用軟枕墊高骶尾部（預(yù)防壓瘡）；指導(dǎo)“疼痛觀察五要素”（時(shí)間、部位、程度、誘因、緩解方式），要求他們記錄《疼痛日記》。情緒疏導(dǎo)：每周二、五下午留30分鐘“家屬談話時(shí)間”，我握著李阿姨的手說：“您記得按時(shí)吃藥，張叔才不會(huì)擔(dān)心。”張偉哭著說“怕爸走了，家就散了”，我們聯(lián)系心理師為他做危機(jī)干預(yù)，同時(shí)建立“臨終家屬互助群”，讓他與其他照護(hù)者交流經(jīng)驗(yàn)。這些措施實(shí)施1周后，張叔的疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，夜間能連續(xù)睡4小時(shí)；SpO?靜息時(shí)93%，可以坐著和家屬聊10分鐘天；李阿姨開始規(guī)律服藥，張偉重新回公司處理緊急事務(wù)（每日中午來陪1小時(shí)）。更讓我感動(dòng)的是，張叔有天拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在不那么怕了?！?2306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥臨終患者因免疫力低下、活動(dòng)受限，并發(fā)癥如影隨形。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：壓瘡：早預(yù)防比治療更重要張叔Braden評(píng)分10分（高風(fēng)險(xiǎn)），我們啟用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身1次（家屬參與），翻身時(shí)檢查骶尾部、髖部皮膚（目前無紅腫）；保持床單干燥（及時(shí)更換尿墊），每日用賽膚潤(rùn)涂抹骨隆突處（促進(jìn)血液循環(huán)）。深靜脈血栓（DVT）：動(dòng)起來是關(guān)鍵盡管張叔活動(dòng)能力差，我們?nèi)灾笇?dǎo)家屬每日為其做雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（屈髖、屈膝各10次/側(cè)，踝泵運(yùn)動(dòng)20次/側(cè)），按摩小腿肌肉（從遠(yuǎn)心端向近心端）；觀察雙下肢周徑（髕骨下15cm處，左右差＜2cm）、皮膚溫度（無發(fā)紅、皮溫升高）。感染：細(xì)節(jié)決定成敗張叔中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×10?/L（偏低），我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸前后用速干手消），口腔護(hù)理時(shí)避免交叉感染（一人一巾）；觀察體溫（每日4次）、痰液性狀（目前為白色黏痰，無黃膿）；指導(dǎo)家屬佩戴口罩（尤其咳嗽時(shí)），減少探視（每日限2人）。這些看似“瑣碎”的護(hù)理，實(shí)則是守護(hù)患者最后尊嚴(yán)的“盾牌”。有次張偉給父親翻身時(shí)說：“以前總覺得壓瘡是‘護(hù)理沒做好’，現(xiàn)在才知道，每一次翻身都要這么講究?！?7健康教育：“我們走后，您不會(huì)孤單”健康教育：“我們走后，您不會(huì)孤單”臨終關(guān)懷的健康教育，不僅是“教方法”，更是“傳溫度”。我們分階段、分對(duì)象開展：對(duì)患者：尊重選擇，不留遺憾張叔曾問：“如果突然不行了，能不能不插管子？”我們配合醫(yī)生與他和家屬簽署《臨終醫(yī)療決策同意書》，明確“不實(shí)施氣管插管、胸外按壓”；他想“最后穿那件藍(lán)襯衫（結(jié)婚時(shí)買的）”，我們幫他清洗、熨燙，放在床頭顯眼處。對(duì)家屬：“您需要的，我們都想到了”癥狀管理：教李阿姨用電子血壓計(jì)（張叔偶有血壓波動(dòng)），演示“疼痛爆發(fā)時(shí)”的處理（備用即釋嗎啡5mg，口服后30分鐘評(píng)估效果）。1心理調(diào)適：推薦《最好的告別》《臨終心理關(guān)懷》兩本書，告訴他們“悲傷是正常的，不必強(qiáng)迫自己‘堅(jiān)強(qiáng)’”。2后事準(zhǔn)備：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助辦理“安寧療護(hù)病房”預(yù)約（若病情惡化可轉(zhuǎn)科），提醒提前整理患者證件、保險(xiǎn)單。3出院前（張叔要求回家度過最后時(shí)光），我們給家屬留了“24小時(shí)護(hù)理熱線”，張偉說：“以前覺得回家照顧是‘負(fù)擔(dān)’，現(xiàn)在有你們教的方法，反而安心了?！?08總結(jié)總結(jié)送走張叔那天，他穿著藍(lán)襯衫，握著佛珠，在家人的陪伴中平靜離世。李阿姨后來給我發(fā)消息：“他走得很安詳，沒喊疼，沒遭罪?！边@讓我更深刻理解：臨終關(guān)懷的核心，不是延長(zhǎng)生命長(zhǎng)度，而是提升生命質(zhì)量——讓患者“痛得輕一些”