2025醫(yī)學急危重癥結核性腸炎護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在消化內科重癥監(jiān)護室工作了12年的護士，我常說：“腸道是人體的第二大腦，更是健康的第一道防線。”而結核性腸炎，這個被稱為“腸道的沉默殺手”，近年來隨著結核桿菌耐藥性增加、免疫抑制人群擴大，其急危重癥病例在臨床中并不少見。記得去年冬天，我參與搶救的一位結核性腸炎合并腸穿孔的患者，從入院時的高熱、劇烈腹痛到術后康復，全程的護理細節(jié)至今仍在我腦海中盤旋——這讓我更深切地意識到：急危重癥結核性腸炎的護理，絕非簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要精準評估、動態(tài)觀察、多維度干預的系統(tǒng)工程。結核性腸炎是結核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性炎癥，好發(fā)于回盲部，約占60%-80%。當疾病進展至急危重癥階段，常表現(xiàn)為嚴重的腸壁潰瘍、穿孔、腸梗阻或大出血，患者不僅要承受劇烈的腹痛、頻繁腹瀉、營養(yǎng)不良的折磨，更面臨感染性休克、多器官功能衰竭等致命風險。此時，護理工作的質量直接影響著患者的救治成功率和遠期預后。今天，我將結合臨床真實案例，從護理全流程出發(fā)，與大家分享這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹讓我先從一個具體的病例說起。2024年9月，我們科室收治了一位38歲的男性患者張某。他主訴“反復右下腹痛3月，加重伴高熱、血便1周”。追問病史，患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹脹痛，餐后加重，排便后稍緩解，未予重視；近1周腹痛轉為持續(xù)性銳痛，夜間痛醒，每日腹瀉5-8次，為黏液膿血便，伴寒戰(zhàn)、高熱（體溫最高39.8℃），體重3個月內下降12kg。既往體健，否認結核病史，但2年前曾密切接觸過肺結核親屬。入院時查體：T39.2℃，P118次/分，R22次/分，BP98/62mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚彈性差，眼窩稍凹陷；右下腹肌緊張，壓痛（++），反跳痛（+），可觸及約5cm×4cm包塊，腸鳴音減弱（2次/分）。實驗室檢查：血紅蛋白92g/L（正常130-175g/L），病例介紹白蛋白28g/L（正常35-55g/L），C反應蛋白128mg/L（正常0-10mg/L），血沉56mm/h（正常0-15mm/h）；結核菌素試驗（PPD）強陽性（硬結直徑22mm），糞便抗酸桿菌涂片陽性；全腹增強CT提示回盲部腸壁增厚（最厚處1.8cm），周圍脂肪間隙模糊，可見小淋巴結影，局部腸腔狹窄。腸鏡檢查見回盲部多發(fā)環(huán)形潰瘍，邊緣隆起，取病理提示“干酪樣壞死性肉芽腫，符合結核改變”。結合病史、檢查及診斷性抗結核治療（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）后癥狀緩解，確診為“急危重癥結核性腸炎（活動期，合并不完全性腸梗阻、重度營養(yǎng)不良）”。03護理評估護理評估面對這樣一位病情復雜的患者，護理評估必須“全面且動態(tài)”。我們從以下四個維度展開：健康史與致病因素通過與患者及家屬深入溝通，我們梳理出關鍵線索：①結核接觸史（2年前接觸肺結核親屬）是重要誘因；②長期腹痛未規(guī)范診治，導致疾病進展；③近期腹瀉、高熱加速了營養(yǎng)消耗；④患者從事外賣工作，飲食不規(guī)律、睡眠不足，免疫力低下。身體狀況評估癥狀評估：腹痛（部位、性質、誘因、緩解方式）、腹瀉（次數(shù)、性狀、量）、發(fā)熱（熱型、伴隨癥狀）是核心。張某的腹痛為持續(xù)性銳痛（NRS評分7分），腹瀉為黏液膿血便（每日約800ml），高熱（弛張熱）伴寒戰(zhàn)，均提示病情處于活動期。體征評估：腹肌緊張、壓痛反跳痛提示腹膜刺激征，腸鳴音減弱（2次/分）結合CT腸腔狹窄，警惕腸梗阻；皮膚彈性差、眼窩凹陷提示中度脫水；體重指數(shù)（BMI）17.2（正常18.5-23.9），提示營養(yǎng)不良。輔助檢查解讀血紅蛋白降低（貧血）、白蛋白降低（低蛋白血癥）、炎癥指標升高（CRP、血沉）反映慢性消耗與感染活動；PPD強陽性、糞便抗酸桿菌陽性、病理干酪樣壞死是結核的特異性證據(jù)；CT與腸鏡明確了病變部位與嚴重程度（腸壁增厚、潰瘍、狹窄）。心理社會評估入院時張某反復詢問：“這病是不是癌癥？會不會傳染給家人？治得好嗎？”說話時手指無意識地摳抓床單，眼神焦慮。其妻子因照顧他辭去工作，經(jīng)濟壓力大，兩人均對結核知識了解有限。評估顯示：患者存在嚴重焦慮（SAS評分58分），家庭支持系統(tǒng)薄弱，疾病認知不足。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下6項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（腹痛）與腸壁潰瘍、炎癥刺激及腸梗阻有關（依據(jù)：NRS評分7分，患者自述“像有刀子割”，強迫蜷曲體位）。腹瀉與腸黏膜炎癥、潰瘍導致吸收障礙有關（依據(jù)：每日腹瀉5-8次，黏液膿血便，量約800ml/日）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期腹瀉、消化吸收功能障礙及結核消耗增加有關（依據(jù)：BMI17.2，白蛋白28g/L，3個月體重下降12kg）。體溫過高與結核分枝桿菌感染及炎癥反應有關（依據(jù)：體溫39.2℃，伴寒戰(zhàn)、心率增快）。護理診斷潛在并發(fā)癥：腸穿孔、感染性休克、消化道大出血與腸壁潰瘍穿透全層、炎癥擴散有關（依據(jù)：腸壁最厚處1.8cm，局部腸腔狹窄，存在穿孔高危因素）。焦慮與疾病認知不足、擔心預后及經(jīng)濟壓力有關（依據(jù)：SAS評分58分，反復詢問病情，睡眠差）。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標與分層護理措施，強調“個體化”與“動態(tài)調整”。（一）急性疼痛：72小時內NRS評分降至≤3分，患者主訴疼痛可耐受疼痛評估：每2小時用NRS評分動態(tài)記錄，觀察疼痛部位、性質變化（如出現(xiàn)全腹劇痛警惕穿孔）。體位干預：協(xié)助取右側屈膝臥位，減少腸管牽拉；腹部置軟枕支撐，避免局部受壓。藥物護理：遵醫(yī)囑予抗結核治療（注意異煙肼、利福平等對肝臟的影響），疼痛明顯時予山莨菪堿解痙（避免掩蓋穿孔體征），必要時小劑量阿片類藥物（如嗎啡），用藥后觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如腹脹、便秘）。護理目標與措施非藥物鎮(zhèn)痛：播放患者喜歡的輕音樂（他愛聽民謠），指導其緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），我常握著他的手說：“疼的時候咱們一起數(shù)呼吸，1…2…3…”，幫助分散注意力。（二）腹瀉：3日內大便次數(shù)降至≤3次/日，性狀轉為軟便，無黏液膿血記錄與觀察：使用專用便盆，每次腹瀉后測量大便量（精確到50ml），觀察顏色（如柏油樣便警惕出血）、性狀（是否有壞死組織），及時留取標本送檢（常規(guī)+培養(yǎng)+抗酸桿菌）。飲食管理：急性期暫禁食，予靜脈營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；腹瀉緩解后過渡到要素飲食（如瑞代），少量多次（每2小時50ml），逐步增加至全量；避免乳制品、高纖維食物（如芹菜），減少腸道刺激。護理目標與措施肛周護理：每次便后用溫水清洗（水溫38-40℃），軟毛巾輕蘸干，涂氧化鋅軟膏保護皮膚（他肛周已發(fā)紅，有2處小破潰，我開玩笑說：“咱們得把這兒當寶貝護著，不然拉一次疼一次”）；必要時用吹燈（距離20cm）烤3-5分鐘，保持干燥。（三）營養(yǎng)失調：2周內白蛋白升至32g/L以上，體重每周增加0.5-1kg營養(yǎng)計算：根據(jù)Harris-Benedict公式計算基礎代謝率（BMR=66+13.7×65kg+5×175cm-6.8×38歲=1685kcal），總能量需求=BMR×1.5（應激狀態(tài)）=2528kcal，其中蛋白質1.5g/kg（98g），碳水化合物50%，脂肪30%。腸內外結合：靜脈補充人血白蛋白（10gqod），同時經(jīng)鼻空腸管滴注整蛋白型腸內營養(yǎng)劑（能全素），從50ml/h起始，每8小時增加20ml/h，直至120ml/h（每日2000ml，提供2000kcal）。護理目標與措施監(jiān)測與調整：每日測體重（晨起空腹），每周查前白蛋白、轉鐵蛋白（更敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)），根據(jù)結果調整營養(yǎng)方案（他第10天白蛋白升至31g/L，體重增加0.8kg，我們都很振奮）。（四）體溫過高：24小時內體溫降至38.5℃以下，48小時內降至正常物理降溫：頭部置冰袋（用毛巾包裹防凍傷），溫水擦?。ū荛_腹部），重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝；體溫＞39℃時予冰鹽水灌腸（4℃生理鹽水200ml），保留10分鐘。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免用非甾體抗炎藥，減少腸道刺激），用藥后30分鐘測體溫，觀察出汗情況，及時更換汗?jié)竦囊挛铮ㄋf：“擦身時你們動作輕，比我媳婦還細致”）。護理目標與措施補液支持：根據(jù)尿量（目標＞0.5ml/kg/h）、心率調整補液量（每日2500-3000ml），維持電解質平衡（他血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀后升至3.8mmol/L）。潛在并發(fā)癥：住院期間無腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生嚴密觀察：每1小時監(jiān)測生命體征（尤其是血壓、心率），觀察腹痛是否突然加劇、范圍擴大（如從右下腹擴散至全腹），有無腹肌強直（板狀腹）、肝濁音界消失（提示穿孔）；注意大便顏色（黑便/血便）、血紅蛋白變化（每6小時查血常規(guī)）。預防措施：嚴格禁食至腹痛緩解、腸鳴音恢復；胃腸減壓（他起初抗拒，我解釋：“胃管能把脹氣抽出來，肚子沒那么脹，疼也會輕些”），保持負壓-50mmHg，記錄引流液量（每日約300ml，為黃綠色胃液）；遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）覆蓋腸道菌群，預防繼發(fā)感染。潛在并發(fā)癥：住院期間無腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生（六）焦慮：1周內SAS評分降至45分以下，患者能復述疾病相關知識認知干預：用圖卡講解結核性腸炎的病因（結核桿菌感染）、治療（抗結核藥需用6-9個月）、傳染性（痰菌陰性則糞便需消毒），重點強調“規(guī)范治療可治愈”（他最擔心“癌癥”，反復跟他確認病理結果）。情感支持：每天晨晚間護理時留出10分鐘“聊天時間”，聽他說外賣工作的趣事，夸他“配合治療特別棒”；聯(lián)系其妻子參與護理（教她如何消毒餐具、觀察大便），減輕他“拖累家人”的愧疚感。放松訓練：指導睡前聽白噪音（雨聲），教他“漸進式肌肉放松法”（從腳趾到面部依次緊繃-放松），他說：“現(xiàn)在能睡整覺了，不像以前總做噩夢”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理結核性腸炎急危重癥階段，最兇險的并發(fā)癥是腸穿孔、感染性休克和消化道大出血，其觀察與護理需“分秒必爭”。腸穿孔觀察要點：突發(fā)全腹劇烈疼痛（NRS評分9-10分），腹肌緊張如“板狀腹”，腸鳴音消失，血壓下降（＜90/60mmHg），立位腹平片見膈下游離氣體。護理措施：立即禁食水、胃腸減壓，建立2條靜脈通路（快速補液+血管活性藥物），急查血常規(guī)、凝血功能，備血（紅細胞懸液4U），通知外科急會診（張某住院第5天曾出現(xiàn)腹痛加劇，我們立即復查CT，排除了穿孔，虛驚一場）。感染性休克觀察要點：體溫驟降（＜36℃）或持續(xù)高熱，心率＞130次/分，血壓進行性下降，尿量＜0.5ml/kg/h，意識模糊（如嗜睡、譫妄）。護理措施：取中凹臥位（頭胸抬高20，下肢抬高30），高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素維持血壓（目標MAP≥65mmHg），動態(tài)監(jiān)測乳酸（每2小時），維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O。消化道大出血觀察要點：嘔血（咖啡渣樣或鮮血）、黑便（柏油樣），血紅蛋白＜70g/L，心率＞120次/分，頭暈、出冷汗。護理措施：絕對臥床，頭偏向一側防誤吸；冰鹽水（4℃）+去甲腎上腺素（8mg/100ml）胃管注入（保留30分鐘后抽出）；遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽）降低門脈壓力；必要時內鏡下止血或介入治療（我們科曾有患者因大出血緊急內鏡下鈦夾止血，護理團隊10分鐘內完成術前準備）。07健康教育健康教育患者出院前，我們制定了“三階式”健康教育計劃，確保從醫(yī)院到家庭的護理延續(xù)。疾病知識宣教用通俗語言解釋：“結核性腸炎是結核桿菌‘跑’到腸子里搗亂，規(guī)范吃抗結核藥能殺死它們，但需要耐心（至少6-9個月）?！睆娬{消毒措施（餐具煮沸15分鐘，糞便用含氯消毒液浸泡2小時），避免傳染家人。用藥指導重點講解“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則，列出藥物副作用（異煙肼-周圍神經(jīng)炎、利福平-尿色變紅、乙胺丁醇-視力下降），叮囑“即使癥狀緩解也不能自行停藥”（張某起初擔心“藥物傷肝”，我們指導他每月查肝功能，必要時加用護肝藥）。飲食與生活指導制定“漸進式飲食表”：出院1周內吃米湯、藕粉；2周后過渡到軟面條、蒸蛋；1個月后恢復正常飲食（高蛋白：魚、蛋、奶；高熱量：適量主食；高維生素：新鮮果蔬），避免生冷、辛辣、油炸食物。強調“每天睡夠7小時，3個月內不跑外賣，避免勞累”。復診計劃明確隨訪時間：出院后2周、1個月、3個月復查血常規(guī)、肝腎功能、血沉；6個月復查腸鏡（觀察潰瘍愈合情況）。留下科室電話，告知“腹痛加重、發(fā)熱、血便立即就診”。08總結總結回顧張某的護理全程，從入院時的高熱、劇痛到出院時的面色紅潤、體重增加，我深刻體會到：急危重癥結核性腸炎的護理，是“科學評估+