2025醫(yī)學(xué)急危重癥截癱護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護(hù)理人員，我始終記得第一次接觸截癱患者時(shí)的震撼——那個(gè)23歲的小伙子，車禍前還在籃球場上奔跑，此刻卻平躺在搶救床上，下肢毫無知覺，眼睛里的光像被突然掐滅的蠟燭。截癱，這個(gè)由脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）引發(fā)的災(zāi)難性后果，不僅意味著運(yùn)動(dòng)和感覺功能的喪失，更可能伴隨呼吸衰竭、多器官功能紊亂等急危重癥表現(xiàn)。據(jù)2024年《中國脊髓損傷流行病學(xué)報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)截癱病例約10萬例，其中60%為18-45歲的青壯年。這些患者的生命軌跡在瞬間改寫，而護(hù)理工作，正是他們重新“站”起來的第一步支撐。在急危重癥領(lǐng)域，截癱護(hù)理早已超越了“基礎(chǔ)護(hù)理”的范疇。隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”的轉(zhuǎn)變，我們不僅要關(guān)注呼吸、循環(huán)等生命體征的穩(wěn)定，更要通過早期康復(fù)介入、心理重建、并發(fā)癥預(yù)防等多維度干預(yù)，幫助患者從“生存”走向“生活”。前言這是一場與時(shí)間的賽跑——黃金72小時(shí)的神經(jīng)保護(hù)、前3個(gè)月的功能重塑關(guān)鍵期，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能影響患者的預(yù)后。今天，我想以一例真實(shí)病例為線索，和大家分享急危重癥截癱護(hù)理的全流程思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——27歲的張先生。他是一名快遞員，10天前騎電動(dòng)車送件時(shí)被貨車撞擊，當(dāng)時(shí)即感胸背部劇烈疼痛，雙下肢麻木無力，無法自行站立。急診CT顯示：T6-7椎體爆裂性骨折，脊髓受壓；MRI提示T6平面脊髓損傷（A級(jí)，完全性）。入院時(shí)，患者意識(shí)清楚，呼吸淺促（28次/分），血氧飽和度92%（未吸氧），血壓145/90mmHg（應(yīng)激性升高），心率105次/分。?？撇轶w：T6平面以下痛溫覺、觸覺完全消失，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力低下，腱反射消失；肛門括約肌無收縮，留置導(dǎo)尿（尿液澄清，24小時(shí)尿量1800ml）；胸背部可見3cm×4cm皮膚擦傷，局部紅腫?！白o(hù)士，我是不是再也站不起來了？”這是他清醒后問的第一句話。他的母親蹲在床邊抹眼淚，父親攥著繳費(fèi)單的手在發(fā)抖——這個(gè)家庭的頂梁柱，突然成了需要24小時(shí)照護(hù)的“病人”。面對(duì)這樣的患者，我們的護(hù)理目標(biāo)不僅是“活著”，更是“有尊嚴(yán)地活著”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估截癱患者的護(hù)理評(píng)估需要“全人視角”，既要關(guān)注脊髓損傷的直接影響，也要追蹤并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更要評(píng)估心理社會(huì)支持系統(tǒng)。結(jié)合張先生的情況，我們從以下維度展開：生理評(píng)估神經(jīng)功能：完全性脊髓損傷（ASIAA級(jí)），感覺平面固定于T6（乳頭連線水平），運(yùn)動(dòng)功能喪失（雙下肢0級(jí)），自主神經(jīng)功能障礙（二便失禁、體溫調(diào)節(jié)異常）。呼吸功能：T6損傷影響肋間?。ㄓ蒚1-T11神經(jīng)支配），患者僅靠膈肌呼吸（C3-C5神經(jīng)支配），表現(xiàn)為呼吸淺快、咳嗽無力（最大呼氣壓力＜60cmH?O），痰鳴音明顯（因無法有效排痰）。循環(huán)功能：脊髓休克期（傷后4-6周），交感神經(jīng)抑制導(dǎo)致血管擴(kuò)張，早期可能出現(xiàn)低血壓（但本例因應(yīng)激暫未出現(xiàn)）；長期臥床易引發(fā)深靜脈血栓（DVT）。皮膚與營養(yǎng)：BMI22.5（正常），但骶尾部、髖部皮膚菲薄，局部壓紅（Braden評(píng)分12分，中風(fēng)險(xiǎn)）；食欲差（因應(yīng)激和神經(jīng)源性胃腸功能障礙），白蛋白38g/L（接近正常下限）。心理評(píng)估患者處于“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)期”：初期表現(xiàn)為否認(rèn)（“可能是麻藥沒退，明天就能動(dòng)”），隨后轉(zhuǎn)為憤怒（拒絕進(jìn)食、拔輸液管），繼而陷入抑郁（沉默、失眠）。其母親反復(fù)詢問“有沒有奇跡”，父親則開始計(jì)算后續(xù)治療費(fèi)用，家庭支持系統(tǒng)呈現(xiàn)“高情感投入但低專業(yè)照護(hù)能力”的特點(diǎn)。社會(huì)評(píng)估患者為獨(dú)生子女，父母均為農(nóng)民（年收入約8萬元），無商業(yè)保險(xiǎn)；工作單位已啟動(dòng)工傷認(rèn)定，但賠償周期未知；社交圈以同事為主（多為年輕人，缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出6項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：低效性呼吸型態(tài)：與脊髓損傷致肋間肌麻痹、咳嗽無力有關(guān)（目標(biāo)：維持SpO?≥95%，動(dòng)脈血?dú)庹＃?2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、感覺缺失、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無Ⅰ期及以上壓瘡）。0304排尿/排便異常（尿潴留、便秘）：與神經(jīng)源性膀胱/腸道功能障礙有關(guān)（目標(biāo)：建立規(guī)律排尿/排便模式）。焦慮/抑郁（與軀體功能喪失、預(yù)后不確定有關(guān)）（目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃）。05護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、失用性肌萎縮（目標(biāo)：無D-二聚體異常升高，無發(fā)熱/肺實(shí)變體征，下肢肌肉無明顯萎縮）。知識(shí)缺乏（缺乏截癱自我照護(hù)及康復(fù)知識(shí)）（目標(biāo)：患者及家屬掌握翻身、膀胱訓(xùn)練等基礎(chǔ)技能）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理計(jì)劃的制定需兼顧“急危重癥救治”與“長期功能重建”，我們以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）模式推進(jìn)，包括重癥醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理師、營養(yǎng)師及家屬參與。低效性呼吸型態(tài)——生命支持的“第一關(guān)”目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)SpO?穩(wěn)定在95%以上，1周內(nèi)咳嗽有效性提高（最大呼氣壓力＞80cmH?O）。措施：呼吸訓(xùn)練：每日3次指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)內(nèi)收），配合呼吸訓(xùn)練器（10次/組，3組/日）；每2小時(shí)叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰＜15秒）。體位管理：床頭抬高30（改善膈肌運(yùn)動(dòng)），側(cè)臥位時(shí)背部墊軟枕（避免脊柱扭曲）；使用胸帶固定（減輕咳嗽時(shí)的疼痛）。監(jiān)測與干預(yù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每4小時(shí)聽診雙肺呼吸音；若SpO?＜92%，立即面罩吸氧（2-4L/min），必要時(shí)無創(chuàng)通氣（本例第3天因痰堵出現(xiàn)SpO?88%，經(jīng)吸痰+無創(chuàng)通氣后緩解）。皮膚完整性——截癱患者的“第二生命”目標(biāo)：住院期間皮膚完整，Braden評(píng)分提升至16分以上。措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日2次檢查骨突處（骶尾、髖部、足跟），用手指輕壓皮膚（因感覺缺失，需觀察顏色變化），記錄壓紅消退時(shí)間（＞30秒提示風(fēng)險(xiǎn)）。減壓與清潔：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時(shí)翻身1次（軸線翻身，保持頭、頸、軀干在同一平面）；翻身時(shí)用軟枕墊高下肢（避免足跟受壓）；每日溫水擦浴（水溫38-40℃），及時(shí)清理二便污染（用pH值5.5的弱酸性清潔劑）。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白飲食（1.5-2g/kgd），本例每日補(bǔ)充雞蛋4個(gè)、瘦肉200g、乳清蛋白粉30g；若經(jīng)口攝入不足（如本例前3天食欲差），短期靜脈補(bǔ)充氨基酸（250ml/日）。排尿/排便異常——重建“自主”的第一步目標(biāo)：2周內(nèi)建立間歇導(dǎo)尿模式（每4-6小時(shí)1次），4周內(nèi)形成規(guī)律排便（每2-3天1次，軟便）。措施：膀胱管理：入院第2天開始夾閉尿管（每2小時(shí)開放1次），訓(xùn)練膀胱充盈-排空反射；每日評(píng)估殘余尿量（夾閉4小時(shí)后開放，記錄尿量），當(dāng)殘余尿＜100ml時(shí)，改為間歇導(dǎo)尿（本例第10天殘余尿80ml，開始間歇導(dǎo)尿）。腸道管理：每日順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，10圈/分鐘，持續(xù)10分鐘）；飲食中增加膳食纖維（燕麥、火龍果、西藍(lán)花），必要時(shí)口服乳果糖（10ml/次，2次/日）；觀察排便性狀（避免腹瀉加重皮膚損傷）。心理干預(yù)——讓“心”先“站”起來目標(biāo)：1周內(nèi)患者主動(dòng)表達(dá)需求，2周內(nèi)參與康復(fù)訓(xùn)練。措施：共情溝通：第一次他拔輸液管時(shí)，我沒有強(qiáng)行制止，而是坐在床邊說：“我知道你現(xiàn)在很絕望，換作是我，可能也會(huì)想‘為什么是我’?！彼读艘幌?，眼淚突然流下來——被理解比被說服更有效。同伴支持：聯(lián)系本科室一位3年前截癱、現(xiàn)已能坐輪椅工作的患者（程序員）視頻交流，對(duì)方說：“我當(dāng)時(shí)也覺得天塌了，但現(xiàn)在我能自己寫代碼、點(diǎn)外賣，甚至談戀愛了。”張先生后來告訴我：“他讓我覺得，截癱不是終點(diǎn)，是另一種生活的開始。”家庭賦能：單獨(dú)和家屬溝通：“你們的情緒穩(wěn)定，就是他最大的安全感。”教他們用“正向語言”（如“今天你咳嗽得比昨天有力了”）代替“安慰式語言”（如“別難過，會(huì)好的”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理截癱患者的并發(fā)癥像“隱形的敵人”，稍不注意就可能摧毀前期努力。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）——“沉默的殺手”觀察：每日觸摸雙下肢皮溫（患側(cè)可能升高），測量腿圍（髕骨上15cm、下10cm，兩側(cè)差值＞2cm提示風(fēng)險(xiǎn)）；監(jiān)測D-二聚體（本例第5天D-二聚體1.2μg/ml，高于正常上限0.5μg/ml）。護(hù)理：早期啟動(dòng)物理預(yù)防（氣壓治療，2次/日，30分鐘/次）；鼓勵(lì)主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（家屬每日幫患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，背伸-跖屈20次/組，3組/日）；本例因D-二聚體升高，加用低分子肝素（4000IU，皮下注射，1次/日），1周后復(fù)查降至0.8μg/ml。肺部感染——“呼吸的威脅”觀察：每4小時(shí)測體溫（＞37.5℃警惕感染），聽診有無濕啰音，觀察痰液性狀（黃色膿性痰提示感染）。護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑）；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸，2次/日）稀釋痰液；本例第7天出現(xiàn)低熱（37.8℃）、痰變黃，立即留取痰培養(yǎng)（提示肺炎克雷伯菌），調(diào)整抗生素（哌拉西林他唑巴坦）后5天體溫正常。失用性肌萎縮——“功能的流失”觀察：每周測量雙下肢周徑（與健側(cè)對(duì)比），評(píng)估肌肉張力（脊髓休克期后逐漸出現(xiàn)痙攣）。護(hù)理：早期康復(fù)介入（入院第3天開始）：康復(fù)治療師指導(dǎo)橋式運(yùn)動(dòng)（患者平躺，屈膝，抬臀，保持5秒，10次/組）；家屬每日幫患者做關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（髖、膝、踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)10次）；脊髓休克期過后（約傷后6周），開始電刺激治療（脛前肌、股四頭肌，20分鐘/次，1次/日）。骨質(zhì)疏松——“被忽視的風(fēng)險(xiǎn)”觀察：長期臥床3個(gè)月后易出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折（本例住院期間暫未到3個(gè)月，但需提前預(yù)防）。護(hù)理：每日補(bǔ)充維生素D（800IU）+鈣（1000mg）；條件允許時(shí)，使用起立床訓(xùn)練（從30開始，每日增加10，直至90，每次30分鐘），通過重力刺激骨代謝。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性說教”，而是貫穿住院全程的“能力傳遞”。我們分階段實(shí)施：1急性期（入院1-2周）：重點(diǎn)是“配合治療，預(yù)防并發(fā)癥”。2教會(huì)家屬：3正確翻身（軸線翻身法，兩人協(xié)作，避免拖、拉、推）；4觀察皮膚早期壓瘡（發(fā)紅區(qū)域30分鐘未消退需報(bào)告護(hù)士）；5記錄24小時(shí)尿量（間歇導(dǎo)尿階段需準(zhǔn)確記錄每次尿量）。6恢復(fù)期（入院3-6周）：重點(diǎn)是“自我照護(hù)，功能重建”。7指導(dǎo)患者：8膀胱訓(xùn)練技巧（飲水計(jì)劃：每日1500-2000ml，集中在白天飲用，睡前2小時(shí)限制）；9健康教育01輪椅轉(zhuǎn)移方法（從床到輪椅：健側(cè)靠近輪椅，雙手支撐抬臀移動(dòng)）；05聯(lián)系社區(qū)康復(fù)中心（確保出院后能繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練）；03出院前1周：重點(diǎn)是“家庭支持，長期隨訪”。02心理調(diào)適方法（寫“進(jìn)步日記”，記錄每天的小成就，如“今天自己用吸管喝了半杯水”）。04發(fā)放《截癱家庭照護(hù)手冊》（含壓瘡預(yù)防流程圖、間歇導(dǎo)尿步驟圖、緊急情況處理電話）；強(qiáng)調(diào)隨訪重點(diǎn)（每1個(gè)月復(fù)查D-二聚體、每3個(gè)月復(fù)查骨密度）。0608總結(jié)總結(jié)回想起張先生出院那天，他坐在輪椅上，雖然下肢依然沒有知覺，但眼神里有了光。他說：“護(hù)士，我報(bào)了線上編程課，以后就算不能送快遞，也能靠腦子吃飯?！边@句話讓我再次確信：截癱護(hù)理的本質(zhì)，是“