2025醫(yī)學(xué)急危重癥百日咳護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸百日咳患兒時(shí)的震撼——那個(gè)4個(gè)月大的小嬰兒，每次咳嗽都像被無(wú)形的手掐住喉嚨，小臉憋得青紫，呼吸暫停時(shí)連監(jiān)護(hù)儀的心率都直線下降。當(dāng)時(shí)我就意識(shí)到，百日咳絕非“普通咳嗽”，尤其在急危重癥階段，護(hù)理稍有疏忽就可能危及生命。近年來(lái)，盡管百日咳疫苗覆蓋率已達(dá)90%以上，但隨著人口流動(dòng)增加、部分人群疫苗接種延遲（如早產(chǎn)兒、免疫缺陷患兒），以及鮑特菌毒力變異等因素，我國(guó)部分地區(qū)仍有百日咳聚集性疫情報(bào)告。2023年國(guó)家疾控中心數(shù)據(jù)顯示，0-6月齡未完成基礎(chǔ)免疫的嬰兒占重癥百日咳病例的68%，其痙咳期平均持續(xù)8-12周，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)35%，包括肺炎、百日咳腦病、窒息等，死亡率較普通兒童高12倍。前言在急危重癥百日咳的救治中，醫(yī)生負(fù)責(zé)病原控制和生命支持，而護(hù)理則是貫穿全程的“生命守護(hù)者”——從痙咳時(shí)的氣道管理到營(yíng)養(yǎng)支持，從并發(fā)癥的早期識(shí)別到家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo)，每一個(gè)細(xì)節(jié)都直接影響患兒的轉(zhuǎn)歸。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與大家分享急危重癥百日咳的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得2024年11月的一個(gè)夜班，我們收治了3個(gè)月大的小語(yǔ)（化名）。她是家里的二胎，哥哥1周前有“感冒咳嗽”史，但家長(zhǎng)未重視。小語(yǔ)出生時(shí)因早產(chǎn)（34周）僅接種了1劑百白破疫苗，后續(xù)因反復(fù)呼吸道感染延遲了接種。主訴：陣發(fā)性痙咳5天，加重伴發(fā)紺、嘔吐2天。家長(zhǎng)描述，最初只是偶爾咳嗽，近2天每次咳嗽都像“停不下來(lái)”，連續(xù)10-15聲短促咳嗽后，出現(xiàn)深長(zhǎng)的雞鳴樣吸氣聲，咳到小臉通紅、口唇發(fā)紫，有時(shí)甚至憋得身體強(qiáng)直，咳完后嘔吐奶汁，一天發(fā)作10余次，夜間更重。入院前2小時(shí)，一次痙咳后出現(xiàn)呼吸暫停約15秒，刺激后恢復(fù)，家長(zhǎng)緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：體溫37.8℃，呼吸45次/分（正常3個(gè)月嬰兒30-40次/分），心率160次/分（正常110-130次/分），血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧）。神志清，精神萎靡，可見顏面水腫（因劇烈咳嗽導(dǎo)致靜脈回流受阻），球結(jié)膜下出血（咳嗽時(shí)胸腔壓力驟增），雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)32×10?/L（正常4-10×10?/L），淋巴細(xì)胞占比78%（典型百日咳表現(xiàn)）；鼻咽拭子PCR檢測(cè)百日咳鮑特菌DNA陽(yáng)性；胸片提示雙肺紋理增粗，未見大片實(shí)變（暫未合并肺炎）。入院診斷：百日咳（痙咳期，重癥）、低氧血癥、輕度脫水。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小語(yǔ)這樣的急危重癥百日咳患兒，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常說(shuō)：“評(píng)估不是一次性的任務(wù)，而是貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程的‘雷達(dá)’，要隨時(shí)捕捉病情變化的信號(hào)?！苯】凳吩u(píng)估首先追問(wèn)疫苗接種史——小語(yǔ)僅接種1劑百白破，未完成基礎(chǔ)免疫（需3劑），且存在早產(chǎn)、反復(fù)感染的高危因素；其次是接觸史，哥哥的“感冒咳嗽”實(shí)為百日咳前驅(qū)期癥狀（潛伏期7-14天，前驅(qū)期類似感冒，易被忽視）；最后是既往史，早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，咳嗽反射弱，更易出現(xiàn)痰堵和呼吸暫停。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注痙咳的特征：頻率（10次/日）、持續(xù)時(shí)間（每次約1分鐘）、伴隨癥狀（發(fā)紺、嘔吐、呼吸暫停）；觀察生命體征：呼吸頻率增快、心率代償性加快、SpO?下降；檢查有無(wú)并發(fā)癥體征：球結(jié)膜出血（提示咳嗽強(qiáng)度）、顏面水腫（靜脈壓升高）、脫水征（前囟稍凹陷、尿量減少）。輔助檢查評(píng)估血常規(guī)中白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞顯著升高是百日咳的典型表現(xiàn)（鮑特菌產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞增多因子抑制淋巴細(xì)胞向組織遷移）；PCR檢測(cè)是早期確診的金標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)于傳統(tǒng)培養(yǎng)）；胸片可排除或早期發(fā)現(xiàn)肺炎（如出現(xiàn)斑片影需警惕）。心理社會(huì)評(píng)估小語(yǔ)父母都是外賣員，白天忙于工作，夜間輪流照顧孩子，已3天未合眼。媽媽拉著我的手說(shuō)：“我們以為只是普通咳嗽，沒想到這么嚴(yán)重……是不是我們沒照顧好？”語(yǔ)氣里滿是自責(zé)和焦慮。經(jīng)濟(jì)方面，他們擔(dān)心PICU的費(fèi)用，這也是很多家庭的現(xiàn)實(shí)壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都需要“精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”：1依據(jù)：靜息時(shí)SpO?88%（正常≥95%），痙咳時(shí)降至80%以下，呼吸頻率增快。（二）氣體交換受損與痙咳導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)、低氧血癥有關(guān)3（一）清理呼吸道無(wú)效與痙咳導(dǎo)致分泌物黏稠、咳嗽反射弱（早產(chǎn)兒）有關(guān)依據(jù)：患兒咳嗽劇烈但排痰效果差，聽診雙肺可聞及痰鳴音，SpO?在痙咳后下降至85%。2有窒息的危險(xiǎn)與痙咳時(shí)痰液阻塞、呼吸暫停有關(guān)依據(jù)：入院前2小時(shí)有1次15秒呼吸暫停史，早產(chǎn)兒咳嗽反射弱，痰液易滯留。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與痙咳后嘔吐、攝入量減少有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)訴近2天奶量從每次120ml降至60ml，每日嘔吐5-6次，尿量減少（4-5次/日，正常6-8次）。焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：父母反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“什么時(shí)候能好？”，睡眠差，情緒低落。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可操作”，比如“24小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥92%”“3天內(nèi)嘔吐次數(shù)減少至3次/日”。圍繞小語(yǔ)的護(hù)理診斷，我們制定了以下措施：針對(duì)“清理呼吸道無(wú)效”目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)雙肺痰鳴音減輕，痙咳后能有效排痰。措施：體位管理：采用頭高腳低側(cè)臥位（抬高床頭15-30），痙咳發(fā)作時(shí)輕扶患兒背部，避免劇烈晃動(dòng)（防止顱內(nèi)壓升高）；濕化氣道：使用生理鹽水+布地奈德霧化吸入（每次5ml，每日3次），稀釋痰液（記得調(diào)節(jié)霧量，避免小嬰兒因霧氣過(guò)急而抗拒）；拍背吸痰：痙咳緩解期由下至上、由外向內(nèi)叩擊背部（手掌呈空心狀），每次3-5分鐘；若痰液黏稠阻塞，及時(shí)經(jīng)鼻吸痰（負(fù)壓80-100mmHg，時(shí)間＜15秒，避免黏膜損傷）。小語(yǔ)第一次吸痰時(shí)，我們吸出了約2ml白色黏痰，之后痙咳頻率明顯減少。針對(duì)“氣體交換受損”目標(biāo)：12小時(shí)內(nèi)靜息SpO?≥92%，痙咳后5分鐘內(nèi)恢復(fù)至90%以上。措施：氧療支持：采用鼻導(dǎo)管低流量吸氧（0.5-1L/min），避免高濃度氧導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變（早產(chǎn)兒需警惕）；呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄呼吸頻率、節(jié)律及SpO?，痙咳發(fā)作時(shí)密切觀察面色、口唇顏色；環(huán)境管理：保持室溫22-24℃，濕度50-60%，減少冷空氣、異味刺激（曾有一次家屬帶了香水進(jìn)病房，小語(yǔ)突然痙咳發(fā)作，SpO?驟降）。針對(duì)“有窒息的危險(xiǎn)”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生窒息或呼吸暫停超過(guò)20秒。措施：病情觀察：每30分鐘巡視病房，重點(diǎn)觀察痙咳持續(xù)時(shí)間（＞1分鐘需警惕）、呼吸暫停先兆（如呼吸淺慢、下頜呼吸）；急救準(zhǔn)備：床旁備吸痰器、復(fù)蘇氣囊、喉鏡及氣管插管包，護(hù)士需掌握“三步急救法”——立即側(cè)頭拍背→清理口鼻分泌物→氣囊加壓給氧；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用硫酸鎂（100-200mg/kgd）緩解支氣管痙攣（小語(yǔ)使用后，痙咳持續(xù)時(shí)間從1分鐘縮短至30秒）。針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”目標(biāo)：3天內(nèi)奶量恢復(fù)至100ml/次，嘔吐次數(shù)≤3次/日。措施：喂養(yǎng)方式調(diào)整：改用小劑量、多次喂養(yǎng)（每2小時(shí)喂50ml），避免胃過(guò)度擴(kuò)張誘發(fā)嘔吐；喂奶后豎抱15-20分鐘，輕拍背部排氣；營(yíng)養(yǎng)支持：若嘔吐頻繁（＞5次/日），遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸（小語(yǔ)入院第2天仍嘔吐4次，我們加用了靜脈營(yíng)養(yǎng)）；口腔護(hù)理：嘔吐后用生理鹽水棉球清潔口腔，避免異味刺激再次嘔吐。針對(duì)“家長(zhǎng)焦慮”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)能復(fù)述百日咳的基本知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)。措施：溝通技巧：用“共情+信息”模式，先說(shuō)“我能理解你們很擔(dān)心”，再解釋“小語(yǔ)的情況我們?cè)诿芮杏^察，痙咳期雖然長(zhǎng)，但通過(guò)護(hù)理能慢慢緩解”；健康宣教：制作“百日咳護(hù)理手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)講解痙咳時(shí)的家庭應(yīng)對(duì)（側(cè)臥位、拍背）、嘔吐后的處理（暫禁食30分鐘）；心理支持：允許父親每天視頻探視5分鐘，讓家長(zhǎng)看到小語(yǔ)的進(jìn)步（如第3天痙咳次數(shù)減少，家長(zhǎng)明顯放松）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理百日咳的并發(fā)癥就像“隱藏的炸彈”，需要護(hù)士有“火眼金睛”。小語(yǔ)住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下3類并發(fā)癥：肺炎（最常見，發(fā)生率20-40%）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、呼吸頻率＞50次/分、肺部出現(xiàn)固定濕啰音、SpO?下降難糾正；護(hù)理措施：每4小時(shí)測(cè)體溫，聽診雙肺（尤其肺底），配合醫(yī)生留取痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（小語(yǔ)住院第5天出現(xiàn)低熱，胸片提示右下肺斑片影，確診肺炎，經(jīng)頭孢曲松治療后好轉(zhuǎn)）。百日咳腦?。ㄗ钗Ｖ兀劳雎?0-20%）觀察要點(diǎn)：煩躁不安或嗜睡、抽搐、前囟隆起、瞳孔不等大；護(hù)理措施：避免劇烈刺激（如頻繁吸痰），監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（必要時(shí)使用甘露醇），抽搐時(shí)保持呼吸道通暢，記錄發(fā)作時(shí)間和表現(xiàn)（小語(yǔ)未出現(xiàn)腦病，但我們每天評(píng)估神經(jīng)狀態(tài)）。疝氣/脫肛（因腹壓增高）觀察要點(diǎn)：哭鬧時(shí)腹股溝區(qū)包塊、排便時(shí)直腸脫出；護(hù)理措施：痙咳時(shí)用手輕壓腹部減少腹壓，出現(xiàn)疝氣時(shí)手法還納（需醫(yī)生確認(rèn)無(wú)嵌頓），脫肛后用溫水清洗并輕推回納。07健康教育健康教育百日咳的護(hù)理“三分在醫(yī)院，七分在家庭”，出院前我們必須教會(huì)家長(zhǎng)“帶娃回家的底氣”。預(yù)防措施疫苗接種：強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)接種”的重要性——小語(yǔ)出院后需在6月齡時(shí)補(bǔ)種百白破疫苗（需間隔28天），家庭成員（尤其哥哥）完善疫苗查漏補(bǔ)種（成人也可能隱性感染，成為傳染源）；隔離管理：百日咳傳染期為痙咳前1周及痙咳期4周，告知家長(zhǎng)小語(yǔ)需居家隔離至病程滿4周，避免去人群密集場(chǎng)所。家庭護(hù)理STEP1STEP2STEP3環(huán)境管理：保持室內(nèi)通風(fēng)（每日3次，每次30分鐘），避免煙霧、粉塵刺激；痙咳應(yīng)對(duì)：發(fā)作時(shí)立即側(cè)臥位，輕拍背部，不要強(qiáng)行喂水（曾有家長(zhǎng)因急于喂水導(dǎo)致誤吸）；病情觀察：記錄痙咳頻率、持續(xù)時(shí)間、是否有發(fā)紺/呼吸暫停，若1天發(fā)作＞15次或出現(xiàn)高熱、抽搐，立即就醫(yī)。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)繼續(xù)小劑量多次喂養(yǎng)，可嘗試添加稠厚奶（如米粉稀釋奶）減少嘔吐；若體重增長(zhǎng)緩慢（每月＜500g），需返院評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。08總結(jié)總結(jié)回顧小語(yǔ)的護(hù)理過(guò)程，從入院時(shí)的“小紫人”到出院時(shí)能咯咯笑，我深刻體會(huì)到：急危重癥百日咳的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)——一個(gè)正確的拍