一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥結(jié)核性脊髓炎護理課件01前言前言站在神經(jīng)重癥監(jiān)護室的走廊里，我常常望著墻上的時鐘——結(jié)核性脊髓炎患者的每一分鐘，都可能是神經(jīng)功能恢復的“黃金窗口”。作為從業(yè)12年的神經(jīng)重癥專科護士，我深刻體會到，這種由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的脊髓炎癥，雖不如結(jié)核性腦膜炎常見，卻因起病急、進展快、神經(jīng)損傷重，成為威脅患者生命質(zhì)量的“隱形殺手”。2023年《中國結(jié)核病防治藍皮書》數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)核發(fā)病率雖呈下降趨勢，但肺外結(jié)核占比已升至18.7%，其中脊髓受累病例近年呈散發(fā)性上升。結(jié)核性脊髓炎的病理機制復雜：結(jié)核桿菌通過血行播散或鄰近結(jié)核灶直接侵襲脊髓，引發(fā)血管炎、肉芽腫形成及脊髓實質(zhì)壞死，導致運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。急危重癥患者常以“進行性截癱+括約肌功能障礙”為突出表現(xiàn)，若未及時干預，3天內(nèi)即可出現(xiàn)完全性癱瘓，甚至因呼吸肌受累危及生命。前言護理，是這場“神經(jīng)保衛(wèi)戰(zhàn)”中不可或缺的一環(huán)。從患者被推入ICU的第一刻起，我們不僅要與時間賽跑，更要以“整體護理”思維，在控制感染、保護脊髓功能、預防并發(fā)癥、促進康復之間找到平衡點。接下來，我將結(jié)合一例典型急危重癥病例，與大家分享結(jié)核性脊髓炎的全流程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2024年10月，我參與護理了一位讓我至今難忘的患者——42歲的張女士。她是社區(qū)醫(yī)院的藥劑師，既往體健，無結(jié)核病史，卻因“雙下肢麻木3天，無法行走1天”急診入院?；貞浗釉\當天，張女士由家屬攙扶著走進急診，面色蒼白，額角滲著汗：“護士，我腿像灌了鉛，昨天還能扶著墻走兩步，今天根本抬不起來……”查體發(fā)現(xiàn)：T37.8℃，雙下肢肌力0級（完全不能活動），臍平面以下痛溫覺消失，腱反射亢進，病理征陽性（巴賓斯基征+）。更危險的是，她主訴“胸口發(fā)悶，喘氣費勁”，呼吸頻率28次/分，血氧飽和度93%（未吸氧）——這提示高位脊髓受累可能波及呼吸肌。病例介紹急查腰椎MRI示：胸5-7脊髓增粗，T2加權像高信號，增強掃描見環(huán)狀強化（典型結(jié)核性肉芽腫表現(xiàn)）；腦脊液檢查：壓力280mmH?O（正常80-180），白細胞數(shù)120×10?/L（以淋巴細胞為主），蛋白1.2g/L（正常0.15-0.45），糖和氯化物降低，抗酸染色陽性——結(jié)核性脊髓炎診斷明確。患者入院時已處于“急危重癥期”：脊髓水腫進行性加重，神經(jīng)功能損傷呈“上升性”發(fā)展（從雙下肢向胸段蔓延）。治療團隊迅速制定方案：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核，甲潑尼龍沖擊抑制炎癥，甘露醇脫水減輕脊髓水腫，同時予呼吸支持（鼻導管吸氧，氧流量3L/min）。作為責任護士，我清楚：此時護理的每一個細節(jié)，都可能影響患者未來能否重新站起。03護理評估護理評估面對張女士，我啟動了“動態(tài)、多維度”的護理評估——這不僅是入院時的一次性工作，更是貫穿整個病程的“監(jiān)測網(wǎng)”。身體評估：從“神經(jīng)功能”到“生命體征”運動功能：雙下肢肌力0級，肌張力增高（腱反射亢進提示上運動神經(jīng)元損傷），上肢肌力5級（正常），但患者主訴“雙手發(fā)僵”——需警惕脊髓水腫向上蔓延至頸段。感覺功能：臍平面（T10）以下痛覺、溫度覺消失，觸覺減退，深感覺（位置覺、震動覺）喪失——感覺平面是評估脊髓損傷節(jié)段和進展的關鍵指標。反射與病理征：雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進，巴賓斯基征陽性（提示錐體束受損）。自主神經(jīng)功能：尿潴留（導尿后殘余尿量400ml），便秘（3天未排便），血壓波動（最高160/95mmHg，最低90/50mmHg），出汗異常（雙下肢無汗，上半身陣發(fā)性多汗）——自主神經(jīng)紊亂易引發(fā)體位性低血壓、深靜脈血栓等并發(fā)癥。呼吸功能：呼吸頻率28次/分，淺快呼吸，胸廓活動度減弱（胸段脊髓損傷影響肋間?。人詿o力（排痰困難）——這是急危重癥期最需警惕的“致命點”。心理社會評估：“崩潰”背后的求生欲張女士入院時反復問：“我還能走路嗎？”“會不會癱一輩子？”家屬（丈夫和讀高中的兒子）紅著眼眶說：“她平時最要強，現(xiàn)在連上廁所都得人幫忙……”焦慮自評量表（GAD-7）評分15分（中度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）評分12分（輕度抑郁）。她的職業(yè)是藥劑師，對疾病有一定認知，但“急驟的功能喪失”仍讓她陷入自我懷疑。實驗室及影像學評估：動態(tài)追蹤“炎癥風暴”除了入院時的腦脊液結(jié)果，我們每日監(jiān)測C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）評估結(jié)核活動度；每周復查脊髓MRI觀察水腫范圍變化；每3天監(jiān)測肝腎功能（抗結(jié)核藥物易致肝損）。入院第3天，MRI提示脊髓水腫范圍從T5-7擴展至T3-8，這意味著神經(jīng)損傷仍在進展，護理措施需及時調(diào)整。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了優(yōu)先級明確的護理診斷：低效性呼吸型態(tài)與胸段脊髓損傷致肋間肌功能障礙有關（首要診斷，直接危及生命）軀體移動障礙與脊髓損傷致雙下肢肌力0級有關12543感覺紊亂（痛溫覺、深感覺喪失）與脊髓傳導通路受損有關排尿/排便異常（尿潴留、便秘）與脊髓自主神經(jīng)損傷有關有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、感覺喪失、循環(huán)障礙有關焦慮與疾病預后不確定、生活自理能力喪失有關知識缺乏（特定的）缺乏抗結(jié)核治療、康復訓練相關知識1234505護理目標與措施首要目標：維持有效呼吸，防止呼吸衰竭目標：24小時內(nèi)呼吸頻率降至20次/分以下，血氧飽和度≥95%（吸空氣）；72小時內(nèi)咳嗽反射增強，能自主排出痰液。措施：呼吸監(jiān)測：每小時聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏對稱性；持續(xù)心電監(jiān)護（呼吸頻率、血氧飽和度），夜間增加監(jiān)測頻次（患者睡眠時呼吸更淺）。呼吸訓練：指導腹式呼吸（雙手放腹部，用鼻深吸氣至腹部隆起，縮唇緩慢呼氣），每日3次，每次10分鐘；使用呼吸訓練器（激勵式肺量計），促進肺泡擴張。排痰支持：患者咳嗽無力，予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液，每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊）；備吸痰器，必要時經(jīng)鼻吸痰（動作輕柔，每次不超過15秒）。首要目標：維持有效呼吸，防止呼吸衰竭體位管理：床頭抬高30，利于膈肌下降；側(cè)臥位時用軟枕支撐背部，避免壓迫胸廓。入院第2天，張女士呼吸頻率降至22次/分，血氧96%（吸空氣）；第5天能咳出少量白色黏痰，呼吸目標基本達成。核心目標：保護神經(jīng)功能，促進運動恢復目標：2周內(nèi)雙下肢肌力提升至2級（可水平移動），4周內(nèi)借助助行器完成短距離站立。措施：良肢位擺放：仰臥位時，雙下肢伸直，膝關節(jié)下墊軟枕（避免過伸），踝關節(jié)背屈90（防足下垂）；側(cè)臥位時，下肢呈“邁步”姿勢，兩腿間夾軟枕。每2小時翻身1次，避免同一姿勢壓迫脊髓。被動運動與按摩：每日3次為患者進行雙下肢關節(jié)活動（髖、膝、踝），從近端到遠端，每個關節(jié)活動10-15次（幅度由小到大，避免暴力）；按摩腓腸肌、股四頭?。ㄊ址ㄓ奢p到重，促進血液循環(huán)）。神經(jīng)電刺激：聯(lián)合康復科，使用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）儀刺激股神經(jīng)、脛神經(jīng)，每日2次，每次20分鐘，促進神經(jīng)再生。核心目標：保護神經(jīng)功能，促進運動恢復漸進式康復：肌力稍有恢復（如出現(xiàn)肌肉收縮）后，指導患者做“假想運動”（想象抬腿動作，激活大腦運動皮層）；肌力達2級時，協(xié)助床邊坐立（從30開始，逐漸增加角度），預防體位性低血壓。基礎目標：管理排尿排便，預防繼發(fā)損傷目標：1周內(nèi)建立規(guī)律排尿（每4小時導尿1次，殘余尿量＜100ml）；2周內(nèi)恢復自主排便（1-2天/次，軟便）。措施：間歇導尿：棄用長期留置尿管（易致感染），改為清潔間歇導尿（每日4-6次），每次導尿前輕叩下腹部（刺激膀胱收縮），記錄尿量。張女士入院第3天開始嘗試，第7天殘余尿量降至80ml。膀胱訓練：白天每2-3小時飲水150-200ml（總量1500-2000ml/日），夜間減少飲水；導尿前聽流水聲、熱敷下腹部（40℃毛巾，每次10分鐘），刺激排尿反射?；A目標：管理排尿排便，預防繼發(fā)損傷便秘管理：飲食中增加膳食纖維（燕麥、火龍果、西藍花），每日順時針按摩腹部（以臍為中心，從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分鐘；必要時予開塞露（避免長期使用緩瀉劑）。入院第5天，張女士排出軟便，排便逐漸規(guī)律。關鍵目標：預防壓瘡，守護皮膚“第二生命”目標：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：風險評估：使用Braden量表（入院評分12分，中風險），每3天復評。減壓措施：使用氣墊床（壓力交替模式），骨隆突處（骶尾、足跟、髂前上棘）貼硅膠泡沫敷料；翻身時“三人平移法”（避免拖、拉、推），記錄翻身時間及皮膚情況。皮膚護理：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），保持皮膚清潔干燥；大小便后及時清洗會陰（用pH值5.5的弱酸性清潔劑），避免尿液糞便刺激。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理結(jié)核性脊髓炎的急危重癥期，并發(fā)癥往往是“雪上加霜”。我們重點監(jiān)測以下4類并發(fā)癥：脊髓水腫加重觀察：感覺平面是否上移（如從臍平面升至乳頭平面）、上肢肌力是否下降、是否出現(xiàn)吞咽困難（提示頸段受累）。護理：嚴格記錄24小時出入量（入量≤出量+500ml），避免水鈉潴留；遵醫(yī)囑使用甘露醇（快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量及電解質(zhì)（尤其是血鉀）；保持患者情緒穩(wěn)定（焦慮會加重交感神經(jīng)興奮，加劇水腫）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢是否腫脹（測量髕骨上15cm、下10cm周徑，兩側(cè)差異＞2cm提示DVT）、皮膚溫度是否升高、有無疼痛（Homan征：足背屈時小腿疼痛）。護理：使用氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），促進靜脈回流；早期被動運動（重點活動踝關節(jié)，做“踝泵”動作）；高凝患者遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（監(jiān)測凝血功能）。肺部感染觀察：體溫是否升高（＞38.5℃）、痰液是否變黃變稠、肺部聽診是否有濕啰音。護理：嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑）；避免受涼（蓋被厚度適宜，擦浴后及時擦干）；霧化后協(xié)助徹底排痰（必要時吸痰）；定期查血常規(guī)、胸片。藥物副作用觀察：抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平）易致肝損（食欲減退、皮膚黃染、ALT升高）；激素（甲潑尼龍）易致血糖升高（監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖）、胃腸道潰瘍（觀察大便顏色，有無黑便）。護理：指導患者早餐后頓服抗結(jié)核藥（減少胃腸道刺激）；監(jiān)測肝功能（每周1次），予護肝片（水飛薊賓）預防；使用激素期間，予奧美拉唑護胃，控制主食量（避免高糖飲食）。張女士住院期間，我們及時發(fā)現(xiàn)她第6天ALT升至89U/L（正常0-40），立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整異煙肼劑量，并加用谷胱甘肽護肝，2周后肝功能恢復正常。07健康教育健康教育當張女士肌力升至3級（能抬離床面），準備轉(zhuǎn)入普通病房時，健康教育成為“接力棒”。我們針對“患者-家屬-社區(qū)”三方，制定了分層教育計劃：疾病知識：打破“認知誤區(qū)”“結(jié)核性脊髓炎不是絕癥，但治療要‘長情’。”我握著張女士的手說：“抗結(jié)核治療至少需要12-18個月，即使癥狀緩解也不能停藥，否則容易復發(fā)，甚至產(chǎn)生耐藥性?！蓖瑫r解釋：“脊髓神經(jīng)恢復很慢，可能需要3-6個月，甚至更久，要有耐心?！庇盟幹笇В骸凹毠?jié)決定療效”抗結(jié)核藥：空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），利福平會使尿液變紅（正常現(xiàn)象），不要緊張；漏服藥物需在24小時內(nèi)補服，不可一次吃雙倍劑量。保肝藥：與抗結(jié)核藥間隔1小時服用，定期復查肝功能（每2周1次）?？祻陀盟帲壕S生素B1、B12（營養(yǎng)神經(jīng)）需長期服用，不可自行停藥。康復訓練：“在家也能做的功課”教會家屬“肢體擺放-被動運動-主動訓練”三步法：被動運動時，關節(jié)活動幅度以患者“不喊痛”為度；0103白天每1小時調(diào)整體位（側(cè)臥位、仰臥位交替）；02肌力4級（能對抗部分阻力）時，練習扶床站立→拄拐行走，每次10分鐘，每日3次（避免過度疲勞）。04生活指導：“健康是‘養(yǎng)’出來的”01飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）、高鈣（豆制品、蝦皮），避免辛辣刺激；環(huán)境：房間每日通風2次（每次30分鐘），避免受涼；防護：痰液需吐在帶蓋容器中（用84消毒液浸泡30分鐘），外出戴口罩（防傳染他人，也防感染其他病菌）。0203復診計劃：“警惕‘復發(fā)信號’”“如果出現(xiàn)下肢麻木加重、發(fā)燒、食欲明顯下降，一定要及時來醫(yī)院！”我在出院指導單上用紅筆標出重點：“術后1個月、3個月、6個月復查脊髓MRI，每2周查肝腎功能，有任何不適隨時就診?！?8總結(jié)總結(jié)送走張女士那天，她扶著助行器站在護士站，眼眶泛紅：“護士，我今天能自己走到電梯口了！”那一刻，我深刻體會到：結(jié)核性脊髓炎的護理，是“醫(yī)學技術”與“人文溫度”的融合——我們不僅要精通神經(jīng)功能評估、并發(fā)癥預防，更要成為患者的“希望傳遞者”。回顧整個護理過程，我有三點感悟：“早”是關鍵：急危重癥期的呼吸管理、