2025醫(yī)學(xué)急危重癥康復(fù)急救護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診與重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）摸爬滾打了12年的護(hù)理人，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急危重癥患者的護(hù)理，是與死神搶時(shí)間的藝術(shù)——既要精準(zhǔn)如鐘表齒輪，又要溫柔似春風(fēng)化雨?！彪S著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，急危重癥患者的救治成功率逐年提升，但“救得回命”與“活得有質(zhì)量”之間的鴻溝，正越來越多地落在康復(fù)急救護(hù)理的肩上。2025年的今天，急危重癥護(hù)理早已不再局限于“維持生命體征”，而是貫穿“急救-穩(wěn)定-康復(fù)”全周期的連續(xù)性照護(hù)。從急診室的氣管插管到ICU的多器官支持，從轉(zhuǎn)出后的早期康復(fù)介入到出院前的功能重建，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)以“既見樹木，又見森林”的視角，將臨床經(jīng)驗(yàn)、循證指南與人文關(guān)懷深度融合。接下來，我將以去年冬天接診的一位重癥肺炎合并多器官功能障礙（MODS）患者的全程護(hù)理為例，與大家分享急危重癥康復(fù)急救護(hù)理的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹那是2024年12月的一個(gè)雪夜，120送來了58歲的張叔。家屬說他“咳嗽發(fā)燒3天，今天突然說胡話、喘不上氣”。我接過病歷的瞬間，心就揪緊了：體溫39.8℃，血壓82/50mmHg，血氧飽和度（SpO?）78%（未吸氧），意識(shí)模糊（GCS評(píng)分9分），雙肺可聞及大量濕啰音。急診血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.28，PaCO?55mmHg，PaO?48mmHg，乳酸（Lac）4.2mmol/L——典型的重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭、感染性休克。立即予高流量吸氧（15L/min）、深靜脈置管補(bǔ)液擴(kuò)容，同時(shí)急查血常規(guī)（白細(xì)胞22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%）、降鈣素原（PCT）12.3ng/mL、胸部CT顯示雙肺彌漫性磨玻璃影（累及>50%肺野）。30分鐘后，張叔的SpO?仍徘徊在85%，意識(shí)進(jìn)一步惡化（GCS評(píng)分7分），我們當(dāng)機(jī)立斷行氣管插管機(jī)械通氣，轉(zhuǎn)入ICU。病例介紹入ICU時(shí)，他的APACHEII評(píng)分22分（重度危險(xiǎn)），先后出現(xiàn)少尿（尿量<0.5mL/kgh）、血小板進(jìn)行性下降（從150×10?/L降至80×10?/L），診斷為MODS（呼吸、循環(huán)、腎臟、血液系統(tǒng)受累）。治療團(tuán)隊(duì)予亞胺培南西司他丁抗感染、甲潑尼龍抑制過度炎癥反應(yīng)、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥因子，并啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)過72小時(shí)的“生死拉鋸”，張叔的生命體征逐漸穩(wěn)定：血壓維持在95-110/60-70mmHg（去甲腎上腺素減量至0.05μg/kgmin），尿量恢復(fù)至1.2mL/kgh，PCT降至2.1ng/mL，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）從120升至200。此時(shí)，康復(fù)急救護(hù)理的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”正式打響——我們需要幫他從“活著”邁向“有質(zhì)量地活著”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的急危重癥康復(fù)期患者，護(hù)理評(píng)估必須“全維度、動(dòng)態(tài)化”。我至今記得第一次為他做系統(tǒng)評(píng)估時(shí)的場(chǎng)景：他仰臥在病床上，氣管插管固定在位，身上連著10根管路（呼吸機(jī)、CRRT、中心靜脈、導(dǎo)尿、胃管……），四肢因長(zhǎng)期制動(dòng)明顯萎縮，右手背還有靜脈炎的痕跡。身體功能評(píng)估呼吸功能：機(jī)械通氣模式為SIMV（同步間歇指令通氣）+PS（壓力支持）10cmH?O，F(xiàn)iO?40%，氣道峰壓28cmH?O（正常<30），痰液量多（每日約80mL）、黃色粘稠，聽診雙肺底仍有濕啰音；循環(huán)功能：心率95-110次/分（竇性），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，肢端溫暖（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒），雙下肢無明顯水腫；神經(jīng)功能：意識(shí)清楚（GCS評(píng)分15分），能遵指令握手、睜眼，但雙側(cè)握力弱（左手3級(jí)，右手2級(jí)），下肢直腿抬高角度約30；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：前白蛋白150mg/L（正常200-400），血清白蛋白28g/L（正常35-50），經(jīng)胃管輸注能全素（50mL/h），未出現(xiàn)反流、腹瀉；身體功能評(píng)估皮膚與活動(dòng)能力：Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)），骶尾部皮膚發(fā)紅（1期壓瘡），雙下肢肌肉萎縮（大腿周徑較入院時(shí)減少4cm），Barthel指數(shù)15分（重度依賴）。心理與社會(huì)評(píng)估張叔是家里的頂梁柱，平時(shí)經(jīng)營(yíng)小超市，性格開朗。但此時(shí)他眼神躲閃，每次拔管嘗試失敗后都會(huì)攥緊床單說：“護(hù)士，我是不是好不了了？”他的妻子守在床旁，整晚不敢合眼，反復(fù)問：“他什么時(shí)候能說話？什么時(shí)候能回家？”我們通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，張叔SAS得分58分（輕度焦慮），家屬SAS得分62分（中度焦慮）?？祻?fù)潛力評(píng)估根據(jù)《2025急危重癥早期康復(fù)專家共識(shí)》，我們?yōu)閺埵暹M(jìn)行了康復(fù)前篩查：無未控制的嚴(yán)重感染（PCT<2.5ng/mL）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（去甲腎上腺素<0.1μg/kgmin）、顱內(nèi)壓正常（未行顱腦手術(shù)），具備早期康復(fù)介入條件。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們梳理出5個(gè)優(yōu)先級(jí)的護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為“首優(yōu)問題”，需立即干預(yù)：低效性呼吸型態(tài)與氣道分泌物增多、呼吸機(jī)依賴有關(guān)依據(jù)：痰液粘稠不易咳出，氣道峰壓接近臨界值，脫機(jī)試驗(yàn)（SBT）失敗2次（每次嘗試30分鐘后出現(xiàn)呼吸頻率>30次/分、SpO?<90%）。軀體活動(dòng)障礙與長(zhǎng)期制動(dòng)、肌肉萎縮、肌力下降有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高代謝狀態(tài)、胃腸功能抑制有關(guān)依據(jù)：前白蛋白、血清白蛋白低于正常，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后體重仍較入院時(shí)下降8%（從70kg降至64.4kg）。依據(jù)：雙下肢直腿抬高<30，Barthel指數(shù)15分，需完全協(xié)助完成進(jìn)食、翻身等日?；顒?dòng)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與疾病預(yù)后不確定、角色功能喪失有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問“能否康復(fù)”，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒≥3次）。依據(jù)：D-二聚體2.1μg/mL（正常<0.5），機(jī)械通氣已10天，Braden評(píng)分12分。5.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、壓瘡進(jìn)展與制動(dòng)、免疫力低下、皮膚受壓有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（1個(gè)月）”分層目標(biāo)，并通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作落實(shí)措施。低效性呼吸型態(tài)目標(biāo)：1周內(nèi)脫機(jī)成功，痰液量減少至<40mL/日，氣道峰壓<25cmH?O。措施：氣道管理：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），配合振動(dòng)排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘）；霧化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mg）每日3次，稀釋痰液；脫機(jī)訓(xùn)練：采用“漸進(jìn)式SBT”——首日嘗試T管吸氧（FiO?40%）15分鐘，觀察呼吸頻率（RR）、心率（HR）、SpO?；次日延長(zhǎng)至30分鐘，同時(shí)指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（手放腹部，吸氣鼓腹4秒，呼氣縮唇6秒，每日3組，每組10次）；呼吸肌鍛煉：使用抗阻呼吸訓(xùn)練器（阻力20cmH?O），每日2次，每次5分鐘，逐步增加阻力至30cmH?O。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：2周內(nèi)雙下肢直腿抬高角度≥60，左手握力4級(jí)，能在協(xié)助下坐起30分鐘。措施：早期活動(dòng)：遵循“床上被動(dòng)活動(dòng)→主動(dòng)活動(dòng)→坐床旁→站立”階梯式方案：-第1-3天：每日2次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、髖、膝，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次，避免過伸），同時(shí)進(jìn)行腓腸肌按摩（從下往上擠壓，每次5分鐘）預(yù)防DVT；-第4-7天：鼓勵(lì)主動(dòng)握拳、伸指（右手輔助下），雙下肢做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組20次，每日3組）；-第8-14天：使用移位機(jī)協(xié)助坐起（床頭抬高30→60→90，每次15分鐘，逐步延長(zhǎng)至30分鐘），同時(shí)進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練（仰臥位抬頭，保持5秒，每日2組，每組10次）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：2周內(nèi)前白蛋白≥180mg/L，血清白蛋白≥30g/L，體重每周增加0.5-1kg。措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化：將能全素從50mL/h逐步增加至80mL/h（泵入），每4小時(shí)回抽胃殘余量（GRV），若<200mL則繼續(xù)輸注；夜間加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（短肽型，500kcal/次）；胃腸功能促進(jìn)：腹部順時(shí)針按摩（每次10分鐘，每日3次），足三里穴位按摩（拇指按壓，每側(cè)3分鐘），必要時(shí)予莫沙必利5mg鼻飼，每日3次促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄24小時(shí)出入量，每周測(cè)體重2次，復(fù)查前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，能主動(dòng)表達(dá)需求，夜間睡眠≥5小時(shí)。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“病情進(jìn)展圖”向張叔和家屬展示每日指標(biāo)變化（如PCT下降、氧合改善），解釋“脫機(jī)需要時(shí)間”“肌肉恢復(fù)需循序漸進(jìn)”，減少未知恐懼；情感支持：每次操作前主動(dòng)溝通（“張叔，我現(xiàn)在給您拍背排痰，可能有點(diǎn)不舒服，您忍一忍”），鼓勵(lì)他用寫字板表達(dá)需求（如“口渴”“疼”）；環(huán)境調(diào)整：夜間調(diào)暗病房燈光，減少儀器報(bào)警聲（設(shè)置合理閾值），必要時(shí)予耳穴壓豆（神門、心、皮質(zhì)下）助眠。潛在并發(fā)癥預(yù)防030201DVT：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日4次，每次30分鐘；監(jiān)測(cè)D-二聚體，若>5μg/mL則予低分子肝素4000IU皮下注射；VAP：保持床頭抬高30，每4小時(shí)口腔護(hù)理（氯己定含漱液），吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、使用一次性吸痰管）；壓瘡：每2小時(shí)翻身（使用氣墊床），骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)，避免拖、拉、推等動(dòng)作；觀察皮膚顏色變化，若出現(xiàn)水皰則予泡沫敷料覆蓋。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張叔的護(hù)理過程中，我們始終保持“警惕但不慌亂”的態(tài)度。印象最深的是第12天，他突然出現(xiàn)體溫38.5℃，痰液變綠、量增至100mL/日——這是VAP的典型征兆。1.快速識(shí)別：立即留取痰培養(yǎng)（結(jié)果提示銅綠假單胞菌），復(fù)查PCT（升至3.5ng/mL），胸部CT顯示右肺新增斑片狀陰影。2.精準(zhǔn)干預(yù)：調(diào)整抗生素（美羅培南+阿米卡星）；加強(qiáng)氣道管理（每1小時(shí)翻身拍背，霧化改為每日4次）；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用含醇洗手液消毒，限制探視）；心理安撫（“張叔，發(fā)燒是因?yàn)樘禌]排干凈，我們加把勁把痰咳出來，很快就能好”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3天后，體溫降至37.8℃，痰液量減少至60mL/日；1周后痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，PCT回到2.0ng/mL——這場(chǎng)“小插曲”讓我們更深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的觀察需要“眼勤、手勤、腦勤”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能為康復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。07健康教育健康教育急危重癥康復(fù)護(hù)理的終極目標(biāo)是“讓患者回家”，而健康教育是連接醫(yī)院與家庭的橋梁。我們?yōu)閺埵逯贫恕叭A段教育計(jì)劃”：急性期（住院1-2周）01重點(diǎn)：“家屬是第一護(hù)理員”。教會(huì)張叔妻子：02如何觀察異常體征（如呼吸急促、意識(shí)模糊）；03鼻飼喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)（抬高床頭、緩慢推注、回抽GRV）；04被動(dòng)活動(dòng)的正確手法（避免過度牽拉關(guān)節(jié)）。穩(wěn)定期（住院3-4周）重點(diǎn)：“患者是康復(fù)主角”。指導(dǎo)張叔：脫機(jī)后的咳嗽訓(xùn)練（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽）；轉(zhuǎn)移技巧（從床到輪椅：雙手撐床，健側(cè)腿先下）；營(yíng)養(yǎng)搭配（高蛋白飲食：雞蛋、魚肉、豆制品，每日至少500mL牛奶）。3.出院前（住院4周后）重點(diǎn)：“康復(fù)是長(zhǎng)期工程”。發(fā)放《家庭護(hù)理手冊(cè)》，內(nèi)容包括：用藥指導(dǎo)（抗生素需足療程，不可自行停藥）；復(fù)查計(jì)劃（出院后1周查血常規(guī)、肝腎功能，2周查胸部CT）；緊急聯(lián)絡(luò)方式（科室電話、管床護(hù)士微信，保證24小時(shí)響應(yīng)）。穩(wěn)定期（住院3-4周）記得出院那天，張叔握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己吃飯、上廁所了，回家后一定按你們教的鍛煉?！彼拮蛹t著眼眶補(bǔ)充：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是把人從鬼門關(guān)拉回來，還教他好好活的‘引路人’?！蹦且豢?，所有的熬夜、汗水都值了。08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會(huì)到：2025年的急危重癥康復(fù)急救護(hù)理，早已超越了“技術(shù)操作”的范疇，它是“生命支持