2025醫(yī)學(xué)急危重癥隱球菌病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事神經(jīng)重癥護(hù)理十余年的一線(xiàn)護(hù)士，我深刻感受到，隨著免疫抑制劑使用、器官移植普及及HIV感染人群的增加，隱球菌病的發(fā)病率正以每年3%~5%的速度攀升。而急危重癥隱球菌病——尤其是隱球菌性腦膜炎（CryptococcalMeningitis,CM），因其起病隱匿、進(jìn)展迅猛、病死率高達(dá)30%~40%，已成為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的“棘手難題”。2025年的今天，盡管抗真菌藥物（如兩性霉素B脂質(zhì)體、氟康唑）的優(yōu)化應(yīng)用和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步為治療提供了更多可能，但護(hù)理工作仍面臨巨大挑戰(zhàn)：如何早期識(shí)別病情變化？怎樣平衡降顱壓與腦灌注？如何應(yīng)對(duì)抗真菌藥物的多重副作用？這些問(wèn)題都需要我們以更系統(tǒng)、更精細(xì)的護(hù)理策略去破解。前言去年冬天，我在NICU全程參與護(hù)理的一位隱球菌性腦膜炎患者，讓我對(duì)急危重癥隱球菌病的護(hù)理有了更深刻的體會(huì)。接下來(lái)，我將結(jié)合這一真實(shí)病例，與大家分享急危重癥隱球菌病的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹患者張某，男，48歲，既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律用藥，空腹血糖常波動(dòng)于8~12mmol/L），無(wú)HIV感染史。2024年12月因“間斷頭痛2周，發(fā)熱伴意識(shí)模糊3天”收入我院NICU。病史進(jìn)展主訴：2周前無(wú)誘因出現(xiàn)前額部脹痛，晨起加重，自行服用布洛芬可緩解；3天前頭痛加劇，伴發(fā)熱（最高39.2℃）、惡心嘔吐（非噴射性），家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、答非所問(wèn)，遂急診就診。外院檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白45mg/L；頭顱CT未見(jiàn)明顯異常；腰椎穿刺（LP）示腦脊液壓力350mmH?O（正常80~180mmH?O），白細(xì)胞數(shù)120×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主），蛋白1.2g/L（正常0.15~0.45g/L），葡萄糖1.8mmol/L（正常2.5~4.5mmol/L）；墨汁染色見(jiàn)圓形帶莢膜菌體，隱球菌抗原（CrAg）陽(yáng)性（滴度1:1024）。病史進(jìn)展轉(zhuǎn)入我院時(shí)：體溫38.9℃，嗜睡狀態(tài)（格拉斯哥評(píng)分GCS12分：E3，V4，M5），頸抵抗（+），克氏征（+），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；BP145/90mmHg，HR105次/分，R20次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。治療方案抗真菌：兩性霉素B脂質(zhì)體（AmB-L）0.7mg/kg/d（首日0.1mg/kg起始，漸增）聯(lián)合氟康唑400mg/d；降顱壓：20%甘露醇125mlq8h快速靜滴+甘油果糖250mlq12h；支持治療：胰島素控制血糖（目標(biāo)6~8mmol/L），營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500mlbid+靜脈補(bǔ)充白蛋白）；病史進(jìn)展監(jiān)測(cè)：每日LP測(cè)壓（目標(biāo)≤200mmH?O），每周2次腦脊液真菌培養(yǎng)及CrAg滴度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（尤其血鉀）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我和責(zé)任護(hù)士用了30分鐘完成了三級(jí)評(píng)估（即刻評(píng)估、動(dòng)態(tài)評(píng)估、綜合評(píng)估），重點(diǎn)聚焦以下維度：健康史與暴露史基礎(chǔ)疾病：糖尿病未規(guī)范管理（血糖長(zhǎng)期偏高，削弱免疫力）；無(wú)HIV感染，但存在“隱匿性免疫抑制”（高血糖狀態(tài)下中性粒細(xì)胞吞噬功能下降）。環(huán)境暴露：追問(wèn)家屬得知，患者經(jīng)營(yíng)鴿糧店3年，日常接觸鴿糞（隱球菌主要宿主是鴿糞，環(huán)境暴露是重要誘因）。身體狀況評(píng)估（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）1神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分（嗜睡→淺昏迷？警惕腦疝）、瞳孔變化（是否不等大、光反射消失）、腦膜刺激征（頸抵抗程度）、肢體活動(dòng)（是否出現(xiàn)偏癱）；2生命體征：重點(diǎn)觀察血壓（顱內(nèi)壓增高時(shí)可出現(xiàn)“庫(kù)欣反應(yīng)”——血壓升高、心率減慢）、呼吸頻率（深慢→潮式呼吸提示腦疝）；3顱內(nèi)壓（ICP）：每日LP測(cè)壓（我院NICU已開(kāi)展有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)，該患者因經(jīng)濟(jì)原因暫未置入探頭，故以L(fǎng)P測(cè)壓結(jié)合臨床癥狀評(píng)估）；4營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：體重58kg（身高170cm，BMI20.1），血清白蛋白32g/L（輕度營(yíng)養(yǎng)不良），腸鳴音3次/分（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性需評(píng)估）；5皮膚黏膜：骶尾部皮膚完整（Braden評(píng)分16分，中度風(fēng)險(xiǎn)），口腔黏膜可見(jiàn)散在白色膜狀物（考慮鵝口瘡，與長(zhǎng)期抗生素/激素?zé)o關(guān)，但需警惕二重感染）。心理社會(huì)評(píng)估患者妻子全程陪同，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能治好？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，聲音哽咽；患者本人嗜睡狀態(tài)下偶有躁動(dòng)，可能因頭痛或環(huán)境陌生感引發(fā)。家庭支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟(jì)壓力較大（抗真菌藥物費(fèi)用較高）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)通過(guò)護(hù)理查房（N3級(jí)護(hù)士主導(dǎo)），梳理出6項(xiàng)核心護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序如下：1顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)與隱球菌性腦膜炎致腦膜炎癥、腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)（首要診斷，直接關(guān)系患者生命）；2體溫過(guò)高與隱球菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)；3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與長(zhǎng)期發(fā)熱、食欲下降、高代謝狀態(tài)有關(guān)；4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)；5焦慮（家屬）/恐懼（患者）與疾病進(jìn)展快、預(yù)后不確定有關(guān)；6潛在并發(fā)癥：腦疝、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、藥物毒性反應(yīng)（腎損傷）。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)將顱內(nèi)壓控制在≤200mmH?O，避免腦疝發(fā)生措施：體位管理：抬高床頭30（保持頭、頸、軀干在同一軸線(xiàn)，避免頸部扭曲影響靜脈回流）；躁動(dòng)時(shí)使用約束帶（松緊以能插入2指為宜），必要時(shí)遵醫(yī)囑予右美托咪定0.2μg/kg/h鎮(zhèn)靜（維持RASS評(píng)分-2~-1，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜掩蓋病情）。脫水劑使用：甘露醇需在15~30分鐘內(nèi)滴完（使用輸液泵控制速度），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥30ml/h）；觀察有無(wú)甘露醇外滲（局部腫脹、疼痛），一旦發(fā)生立即停止輸液，予50%硫酸鎂濕敷。甘油果糖需緩慢靜滴（2~3小時(shí)），避免快速輸注導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。護(hù)理目標(biāo)與措施ICP監(jiān)測(cè)：每日配合醫(yī)生行LP測(cè)壓（操作前安撫患者“可能有點(diǎn)脹，忍一下”，操作中協(xié)助側(cè)臥位、屈膝抱頭，操作后去枕平臥4~6小時(shí)，觀察有無(wú)頭痛加重、惡心嘔吐）；記錄測(cè)壓值，若＞250mmH?O及時(shí)通知醫(yī)生（可能需加大脫水劑劑量或行持續(xù)腦脊液引流）。癥狀觀察：每2小時(shí)評(píng)估頭痛程度（采用行為疼痛量表BPS，嗜睡患者觀察皺眉、握拳、肢體屈曲等表現(xiàn)）；若出現(xiàn)“兩慢一高”（心率減慢、呼吸深慢、血壓升高）或瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm），立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備搶救（如氣管插管、推注20%甘露醇250ml）。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)維持正常范圍措施：護(hù)理目標(biāo)與措施物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予冰袋冷敷雙側(cè)頸部、腋窩（避開(kāi)枕后、腹部），每30分鐘更換一次位置；溫水擦?。ㄋ疁?2~34℃），重點(diǎn)擦拭大血管走行處（肘窩、腘窩）；使用降溫貼（貼于前額）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（患者嗜睡，需用喂藥器緩慢喂入，避免嗆咳）；避免使用阿司匹林（可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）。補(bǔ)液支持：每小時(shí)評(píng)估尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），體溫每升高1℃，額外補(bǔ)充液體300~500ml（以生理鹽水為主，避免低鈉加重腦水腫）；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（尤其血鉀，出汗多易導(dǎo)致低鉀）。目標(biāo)3：1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定措施：護(hù)理目標(biāo)與措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：患者腸鳴音正常，予鼻胃管置入（長(zhǎng)度45~55cm，確認(rèn)在位后），先以50ml/h泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（瑞代，低糖型），逐步增至100ml/h（總量1500~2000kcal/d）；輸注時(shí)抬高床頭30，每4小時(shí)回抽胃殘余量（GRV），若＞200ml暫停輸注30分鐘，予莫沙必利5mg促進(jìn)胃腸動(dòng)力。靜脈營(yíng)養(yǎng)：補(bǔ)充人血白蛋白10gqod（輸注前測(cè)血壓，避免過(guò)敏反應(yīng)），同時(shí)補(bǔ)充維生素B族（促進(jìn)糖代謝）、維生素C（增強(qiáng)免疫力）。飲食指導(dǎo)（清醒后）：待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高蛋白、高維生素、易消化飲食（如魚(yú)肉粥、蒸蛋羹），避免高糖食物（如甜點(diǎn)），控制每日碳水化合物＜200g。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整無(wú)壓瘡措施：翻身減壓：每2小時(shí)軸線(xiàn)翻身（使用翻身枕固定體位），記錄翻身時(shí)間及皮膚情況；Braden評(píng)分＜14分時(shí)，使用氣墊床（壓力30~40mmHg），骶尾部予水膠體敷料（安普貼）保護(hù)。清潔護(hù)理：每日溫水擦浴2次（避開(kāi)穿刺部位），及時(shí)清理汗液、排泄物；大便后用溫水清洗肛周，涂氧化鋅軟膏防浸漬。營(yíng)養(yǎng)支持（與目標(biāo)3協(xié)同）：白蛋白＞30g/L可降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，故需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）降至≤7分，患者躁動(dòng)次數(shù)減少措施：目標(biāo)4：住院期間皮膚完整無(wú)壓瘡家屬溝通：每日晨間護(hù)理后用10分鐘與患者妻子溝通（避開(kāi)治療操作時(shí)間），用“病情-治療-進(jìn)展”三段式講解（如“今天老張的體溫降到38℃了，顱內(nèi)壓220mmH?O比昨天好，抗真菌藥已經(jīng)起效，我們?cè)儆^察2天”）；發(fā)放隱球菌病科普手冊(cè)（圖文版，重點(diǎn)標(biāo)注“規(guī)范治療可降低后遺癥風(fēng)險(xiǎn)”）。患者安撫：患者嗜睡時(shí)，操作前輕聲告知“老張，我要給你翻身了，可能有點(diǎn)不舒服”；躁動(dòng)時(shí)握住其手說(shuō)“別著急，我們?cè)谶@兒陪著你”，必要時(shí)播放輕音樂(lè)（患者妻子說(shuō)他平時(shí)愛(ài)聽(tīng)民歌）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥隱球菌病的并發(fā)癥如同“暗礁”，稍有疏忽就可能導(dǎo)致病情惡化。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：腦疝（最危急）觀察要點(diǎn)：劇烈頭痛（BPS評(píng)分＞6分）、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降2分以上）、瞳孔不等大（一側(cè)散大＞5mm，光反射消失）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸、嘆息樣呼吸）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即置患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；開(kāi)放氣道（吸痰，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管）；快速靜推20%甘露醇250ml（10分鐘內(nèi)推完）；通知醫(yī)生急查頭顱CT，做好急診腦室引流準(zhǔn)備。電解質(zhì)紊亂（最常見(jiàn)）兩性霉素B可導(dǎo)致腎小管損傷，引起低鉀、低鎂；甘露醇利尿也會(huì)加重電解質(zhì)丟失。觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（血鉀、血鎂），記錄24小時(shí)出入量（尿量＞2500ml/d需警惕）；患者若出現(xiàn)肌無(wú)力、腹脹（腸鳴音＜2次/分）、心電圖U波（提示低鉀），立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理：低鉀時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h），口服補(bǔ)鉀優(yōu)先（10%氯化鉀10mltid，用果汁稀釋減輕口感）；低鎂時(shí)予門(mén)冬氨酸鉀鎂20ml靜滴（緩慢輸注，避免靜脈炎）。藥物毒性反應(yīng)（最棘手）兩性霉素B脂質(zhì)體：常見(jiàn)寒戰(zhàn)、高熱（輸注前30分鐘予地塞米松2mg靜推預(yù)防）、腎損傷（監(jiān)測(cè)血肌酐，若＞265μmol/L需減量或停藥）；氟康唑：主要為肝功能異常（每周查ALT、AST，＞2倍正常值需調(diào)整劑量）。護(hù)理：AmB-L需用5%葡萄糖注射液配制（不能用生理鹽水，避免沉淀），避光輸注（使用避光袋），初始速度10滴/分，無(wú)反應(yīng)后增至20~30滴/分；輸注過(guò)程中每30分鐘詢(xún)問(wèn)患者“有沒(méi)有發(fā)冷、胸悶？”，監(jiān)測(cè)血壓（低血壓時(shí)減慢速度）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性告知”，而是貫穿住院全程的“動(dòng)態(tài)指導(dǎo)”。我們根據(jù)患者病情分三階段實(shí)施：急性期（入院1~7天）——以“保命”為核心向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)“絕對(duì)臥床”的重要性（避免突然坐起導(dǎo)致腦疝）；解釋“每日腰椎穿刺”的必要性（不是“過(guò)度檢查”，而是監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)）；指導(dǎo)觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”（如呼喚無(wú)反應(yīng)、一側(cè)肢體不動(dòng)），發(fā)現(xiàn)立即按呼叫鈴。2.恢復(fù)期（入院8~21天）——以“康復(fù)”為重點(diǎn)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后（GCS≥14分），指導(dǎo)床上肢體功能鍛煉（主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)四肢，每天3次，每次10分鐘）；用藥教育：“抗真菌藥需要吃至少6~12個(gè)月，不能自行停藥（隱球菌易復(fù)發(fā)）”，發(fā)放藥物服用卡（標(biāo)注“早8點(diǎn)氟康唑，晚8點(diǎn)兩性霉素B”）；血糖管理：教會(huì)患者用血糖儀（選擇無(wú)名指采血，輪換部位），記錄“飲食-運(yùn)動(dòng)-血糖”日記，目標(biāo)空腹血糖5~7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L。急性期（入院1~7天）——以“保命”為核心環(huán)境防護(hù)：“家里不要養(yǎng)鴿子，避免去鴿糞多的地方（如花鳥(niǎo)市場(chǎng)），打掃時(shí)戴口罩（N95型）”；心理支持：推薦加入“隱球菌病患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），鼓勵(lì)患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。復(fù)查計(jì)劃：“出院后每2周查腦脊液CrAg滴度（目標(biāo)下降4倍以上），每月查肝腎功能，有頭痛、發(fā)熱立即就診”；3.出院前（入院22~28天）——以“預(yù)防”為關(guān)鍵08總結(jié)總結(jié)回想起張某出院時(shí)的場(chǎng)景：他握著我的手說(shuō)“護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在能自己走路了，以后一定按時(shí)吃藥”，眼里泛著