一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥心臟破裂護(hù)理課件01前言前言站在急診科的監(jiān)護(hù)室里，我望著心電監(jiān)護(hù)儀上那串忽高忽低的波形，耳邊是呼吸機(jī)規(guī)律的起伏聲。這樣的場(chǎng)景，在過(guò)去十年的急危重癥護(hù)理生涯中并不少見(jiàn)，但每一次面對(duì)心臟破裂的患者，仍會(huì)讓我神經(jīng)緊繃——這是心血管疾病中最兇險(xiǎn)的急癥之一，死亡率高達(dá)70%-90%，從發(fā)病到死亡可能僅需數(shù)小時(shí)。心臟破裂，這個(gè)聽(tīng)起來(lái)就讓人膽戰(zhàn)的名詞，多發(fā)生于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的3-7天，尤其是首次大面積前壁心梗的患者。近年來(lái)，隨著介入治療的普及，其發(fā)生率雖有所下降，但外傷、醫(yī)源性操作（如心臟介入手術(shù)）及少見(jiàn)的腫瘤浸潤(rùn)等因素，仍讓我們不敢掉以輕心。作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們深知：從患者被推進(jìn)搶救室的第一秒起，每一個(gè)護(hù)理決策、每一次生命體征的觀察、每一步與醫(yī)生的配合，都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享心臟破裂患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。希望通過(guò)這堂課件，能讓更多護(hù)理同仁掌握這類(lèi)急危重癥的護(hù)理要點(diǎn)，在生死時(shí)速中為患者爭(zhēng)取更多生機(jī)。02病例介紹病例介紹去年9月的一個(gè)深夜，120的警笛聲劃破了急診大廳的寂靜。推床極速滑入搶救室時(shí)，我看到患者張先生（58歲）面色蒼白如紙，雙手緊攥胸口，呼吸急促得像拉風(fēng)箱。他的老伴跟在后面，聲音帶著哭腔：“他胸痛4天了，今天突然說(shuō)‘像被大石頭壓著’，然后就暈過(guò)去了……”快速評(píng)估：血壓78/45mmHg（右上肢），心率132次/分，律齊，呼吸28次/分，血氧飽和度89%（未吸氧）?；颊咭庾R(shí)模糊，呻吟著喊“疼”，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)。急診心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，與3天前社區(qū)醫(yī)院的心電圖對(duì)比，ST段抬高幅度明顯增加。床旁超聲提示：心包腔大量積液（最深約3.2cm），左室前壁中段運(yùn)動(dòng)消失，局部似見(jiàn)連續(xù)性中斷。結(jié)合心肌酶譜（肌鈣蛋白I12.6ng/mL，CK-MB89U/L），我們初步判斷：急性廣泛前壁心肌梗死，心臟游離壁破裂，心包填塞。病例介紹從入院到啟動(dòng)搶救僅用了3分鐘：開(kāi)放兩條靜脈通路（一路快速補(bǔ)液，一路泵入去甲腎上腺素維持血壓），緊急聯(lián)系心外科準(zhǔn)備急診開(kāi)胸手術(shù)，同時(shí)通知血庫(kù)備紅細(xì)胞及血漿。當(dāng)患者被推進(jìn)手術(shù)室時(shí)，我摸了摸他老伴冰涼的手：“我們會(huì)盡力?！彼难蹨I砸在我手背上，這溫度讓我更清楚——我們守護(hù)的不僅是一個(gè)生命，更是一個(gè)家庭的希望。術(shù)后，張先生被轉(zhuǎn)入ICU。開(kāi)胸探查證實(shí)：左室前壁近心尖處有一3mm破口，周?chē)募〕驶野咨ㄈ毖獕乃溃陌粌?nèi)積血約800ml。經(jīng)過(guò)修補(bǔ)破口、清除積血及術(shù)后支持治療，他的生命體征逐漸平穩(wěn)。這例患者的成功救治，讓我們更深刻體會(huì)到：早期識(shí)別、多學(xué)科協(xié)作及精細(xì)化護(hù)理，是心臟破裂患者生存的“三駕馬車(chē)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)心臟破裂患者，護(hù)理評(píng)估必須分秒必爭(zhēng)，但又要全面細(xì)致。結(jié)合張先生的案例，我們從以下四方面展開(kāi)：病史與誘因評(píng)估患者有10年高血壓病史（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），3年前確診冠心病，2型糖尿病5年（糖化血紅蛋白7.8%）。本次發(fā)病前4天出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛（持續(xù)5-10分鐘，休息緩解），未及時(shí)就醫(yī)；發(fā)病當(dāng)日因情緒激動(dòng)（與子女爭(zhēng)吵）后胸痛加劇，含服硝酸甘油無(wú)效。這些信息提示我們：長(zhǎng)期血壓、血糖控制不佳是心肌缺血的基礎(chǔ)，未規(guī)范治療的心絞痛是心梗的預(yù)警，情緒應(yīng)激則是破裂的“導(dǎo)火索”。身體狀況評(píng)估心臟破裂的臨床表現(xiàn)與破裂部位、速度及心包代償能力密切相關(guān)。張先生屬于“亞急性破裂”——破口小，心包緩慢積血（超過(guò)2小時(shí)），因此未立即出現(xiàn)心搏驟停，而是表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的低血壓（收縮壓＜90mmHg）、頸靜脈怒張（CVP18cmH?O）、心音低鈍（Beck三聯(lián)征），同時(shí)伴劇烈胸痛（壞死心肌刺激心包）、煩躁（缺氧及低灌注）。若為急性大破裂（破口＞5mm），患者可能直接出現(xiàn)電機(jī)械分離或猝死。輔助檢查評(píng)估床旁超聲是“救命的檢查”：它能快速明確心包積液量（＞200ml即可出現(xiàn)填塞）、心肌運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域及破口位置。張先生的超聲還提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（正常50%-70%），說(shuō)明心功能極差，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心輸出量。此外，血?dú)夥治觯ㄈ樗?.2mmol/L，提示組織灌注不足）、凝血功能（D-二聚體2.3μg/mL，警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)）也是評(píng)估的關(guān)鍵。心理與社會(huì)評(píng)估患者清醒時(shí)反復(fù)說(shuō)“我是不是不行了”，老伴在搶救室外來(lái)回踱步，手機(jī)里還存著兒子的未接來(lái)電——這反映出患者的恐懼、對(duì)死亡的不確定感，以及家屬因突發(fā)疾病產(chǎn)生的無(wú)助與自責(zé)。這種心理狀態(tài)會(huì)影響患者配合度（如拒絕有創(chuàng)操作），也可能導(dǎo)致家屬后期出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），需早期介入。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01心輸出量減少與心臟破裂導(dǎo)致的心肌收縮力下降、心包填塞限制心室充盈有關(guān)02依據(jù)：血壓78/45mmHg，LVEF28%，中心靜脈壓（CVP）18cmH?O，尿量20ml/h（正常＞0.5ml/kg/h）。03急性疼痛與心肌缺血壞死、心包積血刺激壁層心包有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸骨后壓榨性疼痛，評(píng)分8分（NRS量表）”，伴面色蒼白、大汗。1潛在并發(fā)癥：心包填塞進(jìn)展/再次破裂與破口未閉合、心肌愈合不良有關(guān)2依據(jù)：超聲提示心包積血，心肌梗死區(qū)處于軟化期（梗死后3-7天最易破裂）。3有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與失血（心包積血）、血管擴(kuò)張（低血壓代償性血管收縮）有關(guān)4依據(jù)：入院時(shí)血紅蛋白102g/L（正常130-175g/L），中心靜脈壓偏低（初期）后升高（填塞期）。5焦慮/恐懼與疾病威脅生命、環(huán)境陌生及治療創(chuàng)傷有關(guān)6依據(jù)：患者煩躁、頻繁詢(xún)問(wèn)“能活嗎”，家屬哭泣、反復(fù)確認(rèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、多靶點(diǎn)”的護(hù)理目標(biāo)及措施，從急診搶救到術(shù)后康復(fù)全程覆蓋。（一）緊急階段（入院-手術(shù)前）：以“維持生命體征、為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間”為目標(biāo)措施1：快速糾正低心輸出量建立中心靜脈通路（頸內(nèi)靜脈置管），監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）；遵醫(yī)囑泵入去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/min），維持收縮壓≥90mmHg；同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液4U+血漿200ml（糾正失血），但需注意：心包填塞時(shí)快速補(bǔ)液可能增加心包內(nèi)壓力，需動(dòng)態(tài)觀察頸靜脈充盈度及肺部啰音（避免肺水腫）。措施2：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜疼痛會(huì)增加心肌耗氧，加重破裂風(fēng)險(xiǎn)。予嗎啡2mg靜注（緩慢推注，監(jiān)測(cè)呼吸頻率），觀察10分鐘后疼痛評(píng)分降至4分；同時(shí)予咪達(dá)唑侖1mg/h泵入（RASS評(píng)分-2，保持可喚醒狀態(tài)），減少患者躁動(dòng)。措施3：術(shù)前準(zhǔn)備與心理支持措施1：快速糾正低心輸出量備皮、配血、簽署手術(shù)同意書(shū)（由老伴代簽，同步電話告知子女病情）；握住患者的手說(shuō)：“我們正在聯(lián)系最好的心臟外科醫(yī)生，您現(xiàn)在需要保持平靜，保存體力?！睂?duì)家屬說(shuō)：“手術(shù)是唯一的機(jī)會(huì)，我們會(huì)全程守在手術(shù)室門(mén)口，有消息立刻通知您?！保ǘ┬g(shù)后階段（手術(shù)-轉(zhuǎn)出ICU）：以“促進(jìn)愈合、預(yù)防并發(fā)癥”為目標(biāo)措施1：血流動(dòng)力學(xué)精細(xì)化管理使用PiCCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）、血管外肺水（EVLW）及全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）。張先生術(shù)后CO3.2L/min（目標(biāo)4-6L/min），予多巴酚丁胺2μg/kg/min（增強(qiáng)心肌收縮）；當(dāng)EVLW＞10ml/kg時(shí)（提示肺水腫），調(diào)整利尿劑（呋塞米20mg靜推q6h）。措施2：心肌愈合支持措施1：快速糾正低心輸出量嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)110-130/60-80mmHg）：血壓過(guò)高會(huì)增加破口張力，過(guò)低影響灌注。使用硝酸甘油（5-10μg/min）聯(lián)合美托洛爾（25mgpobid），避免血壓波動(dòng)＞20mmHg。同時(shí)，維持血鉀4.0-5.0mmol/L（低血鉀易致心律失常），每日復(fù)查電解質(zhì)。措施3：心理重建術(shù)后第2天，張先生清醒后情緒低落，說(shuō)“胸口像被縫了塊石頭”。我們每天固定時(shí)間與他聊天：“昨天您的血壓很穩(wěn)，今天尿量也達(dá)標(biāo)了，這說(shuō)明心臟在慢慢恢復(fù)?！惫膭?lì)家屬用手機(jī)播放孫子的視頻：“爺爺加油，等您好了帶我去公園！”逐漸幫他建立康復(fù)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心臟破裂患者術(shù)后并發(fā)癥多且兇險(xiǎn)，需“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。結(jié)合張先生的經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了3類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：心包填塞復(fù)發(fā)表現(xiàn)為：血壓下降（較基礎(chǔ)值降低＞20mmHg）、CVP升高（＞15cmH?O）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、超聲見(jiàn)心包積液增加。護(hù)理中需每2小時(shí)聽(tīng)診心音（是否變?nèi)酰?、觀察頸靜脈（是否充盈），術(shù)后前3天每日復(fù)查床旁超聲。若發(fā)現(xiàn)填塞，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備心包穿刺包（備皮、消毒），配合抽液（首次抽液不超過(guò)200ml，避免驟減壓導(dǎo)致心衰）。心律失常心肌缺血壞死區(qū)易形成折返環(huán)路，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)容易發(fā)生室速、室顫。需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察ST段（是否再次抬高）、T波（是否高尖或倒置）。張先生術(shù)后第1天出現(xiàn)頻發(fā)室早（8次/分），立即復(fù)查血鉀（3.2mmol/L），補(bǔ)鉀至4.5mmol/L后消失。此外，需備好除顫儀（充電至200J）、胺碘酮（首劑150mg靜推），確保3分鐘內(nèi)可完成除顫。切口感染與深部組織感染心臟手術(shù)切口深達(dá)胸骨，感染風(fēng)險(xiǎn)高（尤其是糖尿病患者）。需每日觀察切口：有無(wú)紅腫、滲液（張先生術(shù)后第3天切口周?chē)约t，測(cè)局部皮溫38.5℃），立即取滲液培養(yǎng)（結(jié)果為表皮葡萄球菌），予頭孢呋辛2gq8h靜滴；同時(shí)控制血糖（目標(biāo)6-8mmol/L），使用胰島素泵（基礎(chǔ)率4U/h，餐前追加），避免高糖環(huán)境助長(zhǎng)細(xì)菌。07健康教育健康教育當(dāng)張先生轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，他老伴拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得他‘老喊疼是矯情’，現(xiàn)在才知道有多危險(xiǎn)?！边@讓我意識(shí)到：健康教育不僅要“治已病”，更要“治未病”。我們從3個(gè)層面開(kāi)展：患者層面：“三知道”原則1知道“危險(xiǎn)信號(hào)”：如胸痛（持續(xù)＞15分鐘，含硝酸甘油不緩解）、呼吸困難（平躺加重）、下肢水腫（提示心衰），需立即就醫(yī)。2知道“用藥禁忌”：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免使用抗凝藥（如阿司匹林需在心內(nèi)科指導(dǎo)下調(diào)整），以免影響心肌愈合；β受體阻滯劑（美托洛爾）需長(zhǎng)期服用，不可自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)心梗）。3知道“康復(fù)節(jié)奏”：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主（可坐起吃飯、如廁），2-3個(gè)月逐步增加活動(dòng)（散步5-10分鐘/次，每日2次），避免提重物（＞5kg）、用力排便（予乳果糖10mlbid預(yù)防便秘）。家屬層面：“家庭監(jiān)護(hù)員”培訓(xùn)教會(huì)老伴測(cè)量血壓（每日晨起、午后各1次，記錄在手冊(cè)上）、觀察尿量（每日總量＞1500ml）；指導(dǎo)識(shí)別焦慮情緒（如患者失眠、食欲下降），鼓勵(lì)多陪伴、少爭(zhēng)執(zhí)；強(qiáng)調(diào)“急救第一步”：若患者突發(fā)意識(shí)喪失，立即拍肩呼喚，無(wú)反應(yīng)則開(kāi)始胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），同時(shí)撥打120。社區(qū)層面：“心梗防治網(wǎng)”延伸出院前聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將張先生納入“冠心病高危人群管理庫(kù)”，約定術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪（包括心電圖、心臟超聲、心肌酶）；建議社區(qū)開(kāi)展“胸痛識(shí)別”講座（用張先生的案例講解“時(shí)間就是心肌”），提高居民對(duì)早期癥狀的警惕性。08總結(jié)總結(jié)回想起張先生出院那天，他穿著暗紅色毛衣，在老伴攙扶下向我們鞠躬：“謝謝你們給了我第二次生命?！蹦且豢蹋疑羁腆w會(huì)到：急危重癥護(hù)理的意義，不僅