一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥胸腔穿刺護理課件01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著心電監(jiān)護儀上起伏的波形，我總能想起第一次參與急危重癥胸腔穿刺時的緊張與震撼。那是一位因車禍導(dǎo)致張力性氣胸的患者，呼吸困難到無法平臥，口唇發(fā)紺如浸了紫藥水，肋間肌隨著呼吸劇烈起伏——這樣的場景，在急危重癥醫(yī)學(xué)中并不罕見。胸腔穿刺作為呼吸系統(tǒng)急危重癥的“救命操作”，既是診斷胸腔積液、氣胸性質(zhì)的關(guān)鍵手段，更是快速緩解肺組織受壓、改善氧合的急救措施。這些年，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的普及和穿刺器械的改良，胸腔穿刺的安全性大幅提升，但急危重癥患者本身病情復(fù)雜、變化迅速，護理環(huán)節(jié)稍有疏漏，便可能引發(fā)致命并發(fā)癥。作為臨床護理工作者，我們不僅要熟練掌握穿刺前后的護理流程，更要像“人體監(jiān)測儀”般敏銳捕捉患者的每一絲變化——從穿刺前的心理安撫到穿刺中的體位維持，從術(shù)后的生命體征觀察到并發(fā)癥的早期識別，每個環(huán)節(jié)都串聯(lián)著患者的生死質(zhì)量。前言今天，我將結(jié)合10余年ICU護理經(jīng)驗，通過一個真實病例，與大家共同梳理急危重癥胸腔穿刺護理的全流程，希望能為臨床實踐提供一些可借鑒的思路。02病例介紹病例介紹去年11月的一個夜班，急診送來了58歲的張叔。他是煤礦工人，有30年吸煙史，主訴“突發(fā)左側(cè)胸痛、呼吸困難6小時”。家屬說他晨起搬煤時突然“像被人掐住脖子”，逐漸連一句話都說不全。接診時，張叔半坐臥位，呼吸頻率32次/分，血氧飽和度（SpO2）85%（鼻導(dǎo)管3L/min吸氧），血壓155/98mmHg，心率112次/分，律齊。查體可見左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，觸覺語顫消失，叩診呈鼓音，聽診左肺呼吸音消失——典型的氣胸體征。急查床旁超聲提示：左側(cè)胸腔大量氣體樣暗區(qū)，肺壓縮約60%；胸部X線（床旁）確認左側(cè)氣胸，縱隔右移。血氣分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO245mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭。病例介紹患者既往體健，無重大疾病史，否認抗凝藥物使用。由于張叔呼吸困難進行性加重，SpO2持續(xù)下降至82%，值班醫(yī)生當(dāng)機立斷：“立即行胸腔穿刺閉式引流！”這個病例之所以典型，在于它集中了急危重癥胸腔穿刺的核心矛盾——患者病情重、進展快，穿刺既是治療手段也是急救措施，護理配合容不得半點拖延。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要在5分鐘內(nèi)完成關(guān)鍵信息采集，又要為后續(xù)護理決策提供依據(jù)。我們當(dāng)時的評估分為四個維度：生理狀態(tài)評估呼吸功能：呼吸頻率、深度、節(jié)律是“第一信號”。張叔呼吸淺快（32次/分），輔助呼吸肌（斜角肌、胸鎖乳突肌）明顯參與呼吸，提示呼吸功增加；左側(cè)胸廓活動度減弱，與右側(cè)形成對比，符合氣胸體征。循環(huán)功能：心率增快（112次/分）是缺氧的代償表現(xiàn)，血壓偏高可能與疼痛、焦慮有關(guān)，但需警惕縱隔移位對大血管的壓迫。氧合狀態(tài)：SpO282%（吸氧下）、PaO258mmHg，提示嚴重低氧血癥，需緊急干預(yù)。穿刺局部：超聲定位顯示左側(cè)鎖骨中線第2肋間為最佳穿刺點，局部皮膚無紅腫、破損，周圍無重要血管神經(jīng)走行（這是穿刺安全的基礎(chǔ)）。心理狀態(tài)評估張叔攥著床頭的手青筋凸起，眼神里滿是恐懼：“護士，我是不是快不行了？”家屬在一旁抹淚，反復(fù)問“會不會留后遺癥”。急危重癥患者常因突發(fā)癥狀產(chǎn)生強烈的瀕死感，焦慮評分（GAD-7）評估顯示張叔得分15分（中度焦慮），家屬也存在明顯的應(yīng)激反應(yīng)。社會支持評估張叔是家庭主要勞動力，兩個兒子在外打工，老伴文化程度不高，對醫(yī)療操作認知有限。這意味著后續(xù)健康教育需要更通俗的解釋，且需關(guān)注家屬的心理支持。潛在風(fēng)險評估急危重癥患者的特殊性在于“一病多險”：張叔長期吸煙，氣道分泌物可能較多，穿刺后需警惕肺復(fù)張后咳嗽誘發(fā)穿刺點出血；高齡（58歲）雖非絕對高危，但組織修復(fù)能力較年輕人弱，需加強穿刺點護理；另外，患者因缺氧煩躁，可能不配合體位維持，增加穿刺風(fēng)險。這一系列評估就像給患者做“全身掃描”，每個數(shù)據(jù)都在提醒我們：護理措施必須精準匹配患者的個體需求。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出4個主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：低效性呼吸型態(tài)與肺組織受壓、呼吸肌疲勞有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率32次/分，SpO282%（吸氧下），胸廓活動度不對稱。急性疼痛與胸膜受牽拉、穿刺刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左側(cè)胸痛，像刀割”，疼痛評分（NRS）7分（0-10分）。焦慮與突發(fā)嚴重癥狀、缺乏疾病認知有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分15分，反復(fù)詢問“會不會死”，睡眠障礙（因疼痛和恐懼無法入睡）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：復(fù)張性肺水腫、穿刺點出血、感染與肺快速復(fù)張、操作創(chuàng)傷、免疫力下降有關(guān)依據(jù)：肺壓縮60%（快速復(fù)張風(fēng)險高），穿刺為有創(chuàng)操作，患者高齡。這些診斷不是孤立的，比如焦慮會加重呼吸急促，呼吸急促又會加劇缺氧，形成惡性循環(huán)。護理的關(guān)鍵就是“打斷鏈條”，從最緊急的問題入手。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“即刻-短期-長期”分層目標，并匹配具體措施。（一）首要目標：30分鐘內(nèi)改善呼吸型態(tài)，提升SpO2至92%以上措施：體位管理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕，使膈肌下降，增加胸腔容積。張叔起初因胸痛不愿活動，我一邊輕拍他肩膀說“您放松，我們慢慢調(diào)整，這樣呼吸會舒服些”，一邊托住他腰部緩緩扶起——體位對了，他立刻說“好像能多吸進點氣了”。氧療支持：將鼻導(dǎo)管吸氧調(diào)至5L/min（需警惕高濃度氧對CO2潴留的影響，但張叔PaCO2正常，可適當(dāng)提高），同時準備好面罩吸氧備用。護理目標與措施穿刺配合：提前準備穿刺包（檢查有效期、包裝完整性）、無菌手套、局麻藥物（2%利多卡因）、閉式引流瓶（確認管道通暢，水封瓶內(nèi)注入無菌生理鹽水至2cm標記處）。超聲引導(dǎo)下定位后，協(xié)助醫(yī)生消毒（范圍以穿刺點為中心15cm）、鋪巾，固定患者手臂（防止突然活動），并持續(xù)監(jiān)測心率、SpO2——穿刺針進入胸膜腔時，張叔突然抽搐了一下，我立刻握住他的手說“我們在身邊，馬上就好”，他逐漸放松下來。短期目標：2小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，焦慮緩解措施：疼痛護理：穿刺后30分鐘評估疼痛（NRS6分），遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.4g口服（非甾體類藥物，對胸膜痛效果較好），同時指導(dǎo)患者用手按壓穿刺點咳嗽（減少震動）。觀察30分鐘后，張叔說“疼得輕了，能忍了”。心理干預(yù)：采用“認知-行為”雙干預(yù)：一方面用簡單圖示解釋氣胸原理（“肺像氣球破了個洞，氣體跑出來壓著肺，穿刺就是把氣體放出去”），降低未知恐懼；另一方面教家屬握他的手、輕聲安慰，我則坐在床旁說“您看監(jiān)護儀上的氧飽和度已經(jīng)94%了，說明治療有效，我們陪著您”——30分鐘后，他的心率從112次/分降至98次/分，焦慮評分降至10分（輕度）。長期目標：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，掌握自我監(jiān)測要點措施：引流管護理：保持引流瓶低于胸壁穿刺點60-100cm，防止逆流；觀察引流液（氣體）性狀——張叔的引流管內(nèi)可見氣泡持續(xù)逸出，說明肺破口未閉合；每2小時擠壓引流管（從近心端向遠心端），防止堵塞；記錄24小時引流量（張叔前3天每日引流氣體約500-800ml，第4天氣泡減少，提示破口愈合）。活動指導(dǎo)：鼓勵患者每日坐起2-3次（每次15-20分鐘），避免患側(cè)臥位（防止壓迫引流管）；咳嗽時用枕頭按壓胸壁，減少疼痛。這些措施環(huán)環(huán)相扣，從“救命”到“治病”，從“軀體護理”到“心理護理”，真正實現(xiàn)了“全人照護”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥胸腔穿刺的并發(fā)癥就像“隱形炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多一分生機。結(jié)合張叔的案例，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：復(fù)張性肺水腫：最兇險的“后發(fā)制人”張叔肺壓縮60%，屬于復(fù)張性肺水腫高危人群（肺壓縮＞30%風(fēng)險顯著增加）。我們的觀察要點是：穿刺后2小時內(nèi)，若患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、SpO2驟降、雙肺濕啰音，需立即警惕。張叔穿刺后1小時，主訴“嗓子發(fā)緊”，我們立即聽診雙肺——右側(cè)肺底聞及少量細濕啰音，SpO2從94%降至90%（吸氧5L/min）。立即報告醫(yī)生，予半坐臥位、西地蘭0.2mg靜推、速尿20mg靜推，30分鐘后癥狀緩解。護理關(guān)鍵：對肺壓縮＞30%的患者，首次抽氣/抽液量不超過1000ml（張叔抽氣800ml），且速度宜慢（每分鐘＜100ml）；穿刺后持續(xù)監(jiān)測呼吸、SpO2、肺部體征4小時。穿刺點出血：最常見的“顯性風(fēng)險”張叔穿刺后2小時，敷料可見少量滲血（約2cm×2cm），觸之溫?zé)?，無波動感——考慮穿刺時損傷小血管。我們立即予無菌紗布加壓包扎，30分鐘后滲血停止。若滲血持續(xù)增多（＞50ml/小時）或出現(xiàn)皮下血腫，需考慮活動性出血，需緊急處理（如局部縫合、應(yīng)用止血藥）。護理關(guān)鍵：穿刺后24小時內(nèi)每小時觀察穿刺點（包括周圍皮膚是否淤青、腫脹）；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便（增加胸內(nèi)壓）；凝血功能異常者（如長期服用抗凝藥）需提前糾正（如注射維生素K）。感染：最易忽視的“慢性威脅”張叔住院第3天，穿刺點周圍皮膚發(fā)紅（范圍3cm×3cm），觸痛（+），體溫37.8℃——提示局部感染。立即予碘伏消毒（由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍＞10cm），覆蓋無菌透明敷料（便于觀察），并遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛0.25gbid。3天后紅腫消退，體溫正常。護理關(guān)鍵：嚴格無菌操作（穿刺時戴無菌手套、鋪大孔巾）；保持敷料干燥（出汗或滲液時及時更換）；免疫力低下者（如糖尿病患者）可預(yù)防性使用抗生素。這些并發(fā)癥的處理經(jīng)驗告訴我：護理的“前瞻性”比“補救性”更重要——提前識別高危因素，才能把風(fēng)險扼殺在萌芽里。07健康教育健康教育出院前一天，張叔握著我的手說：“護士，我以后該注意啥？”這是健康教育的最佳時機——患者病情穩(wěn)定，有學(xué)習(xí)的意愿。我們的教育內(nèi)容分“短期-長期”兩個階段：短期（出院1周內(nèi)）活動：避免提重物（＞5kg）、劇烈運動（如跑步、登山），防止肺再次破裂；可散步（每日2次，每次10分鐘）。01癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難、咳嗽加重，立即就醫(yī)（可能是氣胸復(fù)發(fā)）。02引流管護理：若帶管出院（極少數(shù)情況），需指導(dǎo)家屬觀察引流瓶內(nèi)氣泡（無氣泡逸出提示肺復(fù)張），避免引流瓶高于胸部。03長期（出院1個月后）生活方式：戒煙（張叔當(dāng)場把兜里的煙掏出來說“護士，我聽你的，戒了”）；避免長時間處于高壓環(huán)境（如潛水、高海拔地區(qū)）。定期復(fù)查：出院后1個月復(fù)查胸部CT，了解肺復(fù)張情況；有肺氣腫基礎(chǔ)病者（張叔肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙）需每3個月隨訪。健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“共情式”溝通。我們用張叔能理解的語言（比如把“肺大皰”解釋為“肺上的小氣球”），結(jié)合他的職業(yè)（煤礦工人需注意防塵），讓教育內(nèi)容真正“落地”。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護理過程，我最深的體會是：急危重癥胸腔穿刺的護理，從來不是“機械執(zhí)行操作”，而是“用專業(yè)守護生命”。從評估時的“抽絲剝繭”，到護理中的