2025醫(yī)學(xué)急危重癥狂犬病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在ICU工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“狂犬病是死神的倒計(jì)時，我們能做的，是讓每一分每一秒都有尊嚴(yán)、有溫度?！边@句話在我第一次接觸狂犬病患者時，便刻進(jìn)了心里?？袢。@個被世界衛(wèi)生組織定義為“100%致死率但可預(yù)防”的急性傳染病，近年來在我國仍呈散發(fā)態(tài)勢。根據(jù)2024年國家疾控中心數(shù)據(jù)，盡管人用狂犬病疫苗接種率已超95%，但因暴露后處置不規(guī)范、“無出血咬傷”未重視等原因，每年仍有20-30例死亡病例。這些數(shù)字背后，是一個個被病毒啃噬的家庭——患者從最初的低熱、乏力，到恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣，最終因呼吸循環(huán)衰竭離世，全程僅7-10天。前言在急危重癥領(lǐng)域，狂犬病護(hù)理的特殊性在于：它不僅是對軀體癥狀的干預(yù)，更是對“恐懼”本身的對抗。當(dāng)患者因聽到流水聲便渾身抽搐、因極度口渴卻不敢吞咽而流淚時，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要同時扮演“生命守護(hù)者”和“心理安撫者”的雙重角色。今天，我將結(jié)合去年經(jīng)手的一例典型病例，與大家分享急危重癥狂犬病護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，急診綠色通道推進(jìn)來一位32歲男性患者。家屬哭著說：“三天前他被流浪貓抓了手背，當(dāng)時就一道紅印，沒當(dāng)回事。昨天開始發(fā)燒、頭疼，今天突然怕水，喝口水就像被掐住脖子似的……”患者入院時意識清楚，但精神高度緊張，雙眼驚恐地盯著監(jiān)護(hù)儀的滴答聲。查體：T38.9℃，P128次/分，R32次/分，BP155/98mmHg；右手背可見2cm陳舊抓痕，已結(jié)痂；對聲、光刺激敏感，聽到護(hù)士推治療車的聲音便全身肌肉緊繃，試圖蜷縮到床角；嘗試喂水時，剛端起杯子，患者便出現(xiàn)喉肌痙攣，劇烈咳嗽，面色發(fā)紺，伴痛苦呻吟：“別……別靠近水……”病例介紹結(jié)合流行病學(xué)史（貓抓暴露史）、典型臨床表現(xiàn)（恐水、交感神經(jīng)興奮）及實(shí)驗(yàn)室檢查（唾液狂犬病毒核酸檢測陽性），確診為狂犬病興奮期。轉(zhuǎn)入ICU后，患者病情進(jìn)展迅速：2小時后出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐，每次持續(xù)30-60秒，需靜脈推注咪達(dá)唑侖緩解；12小時后自主呼吸減弱，血氧飽和度降至85%，予氣管插管機(jī)械通氣；48小時后出現(xiàn)尿崩（每小時尿量＞200ml），血鈉升至158mmol/L。這個病例讓我深刻體會到：狂犬病的“急”不僅在于病情惡化速度，更在于患者和家屬在“已知結(jié)局”下的雙重煎熬——我們明明知道目前無特效治療，但仍要拼盡全力延緩病程，讓患者走得更有尊嚴(yán)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位病情兇險的患者，我們立即啟動了急危重癥護(hù)理評估流程，從“生物-心理-社會”三個維度全面分析：生物維度評估暴露史與潛伏期：患者明確有流浪貓抓傷及未規(guī)范處置史（僅用清水沖洗1分鐘，未接種疫苗），潛伏期1周（貓抓暴露潛伏期通常1-3個月，但本例因抓痕靠近中樞神經(jīng)（手背→臂叢神經(jīng)），病毒擴(kuò)散更快）。神經(jīng)系統(tǒng)功能：興奮期典型表現(xiàn)（恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣），逐漸出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐（提示大腦皮層廣泛受累）；后期尿崩（下丘腦損傷）、自主呼吸減弱（延髓呼吸中樞受累）。生命體征與器官功能：持續(xù)高熱（中樞性發(fā)熱）、心動過速（交感神經(jīng)過度激活）、高血壓（兒茶酚胺大量釋放）；機(jī)械通氣后需監(jiān)測氣道壓力（喉痙攣可能導(dǎo)致氣道高壓）、動脈血?dú)猓ň韬粑詨A中毒→酸中毒）；尿量＞200ml/h（尿崩癥）需監(jiān)測血電解質(zhì)（高鈉、低鉀）。心理維度評估患者意識始終清晰（直至臨終前數(shù)小時），對自身病情有完全認(rèn)知。入院時反復(fù)詢問：“我是不是沒救了？”“能不能讓我少點(diǎn)痛苦？”；家屬則陷入“自責(zé)-否認(rèn)-絕望”的情緒循環(huán)——母親哭著說“早知道說什么也拽他去打疫苗”，妻子攥著患者的手不肯松開，甚至要求“用最好的藥，哪怕多活一天”。社會維度評估患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱（外賣員），日常接觸動物機(jī)會多；居住環(huán)境簡陋（城中村出租屋），缺乏基本的動物防護(hù)知識；家屬文化程度較低（妻子初中畢業(yè)），對“暴露后處置”僅知“打針”，但認(rèn)為“沒出血就不用打”。這些評估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向——我們既要控制軀體癥狀，更要緩解患者和家屬的心理痛苦。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“威脅生命-影響生存質(zhì)量”排序：1有窒息的危險與喉肌痙攣、唾液分泌增多有關(guān)（患者喂水時出現(xiàn)喉痙攣、發(fā)紺，唾液呈泡沫狀積聚口腔）；2有受傷的危險與陣發(fā)性抽搐、躁動有關(guān)（患者入院2小時內(nèi)出現(xiàn)3次抽搐，四肢無目的揮舞，曾撞及床欄）；3急性疼痛與神經(jīng)損傷、肌肉痙攣有關(guān)（患者抽搐后呻吟“渾身像被電打”，NRS疼痛評分7分）；4恐懼與疾病不可逆性、死亡威脅有關(guān)（患者反復(fù)詢問預(yù)后，眼神焦慮，入睡困難）；5潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、腦水腫、電解質(zhì)紊亂與病毒侵犯中樞神經(jīng)有關(guān)（患者已出現(xiàn)自主呼吸減弱，血鈉升高）。6每個診斷都像一根緊繃的弦，需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)24小時動態(tài)觀察、及時干預(yù)。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“控制癥狀-保障安全-緩解痛苦”的三級目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施：首要目標(biāo)：維持氣道通暢，預(yù)防窒息目標(biāo)：住院期間不發(fā)生窒息，血氧飽和度維持在95%以上。措施：環(huán)境控制：將患者安置于單間暗室（拉遮光窗簾），減少聲、光、風(fēng)刺激（關(guān)閉門窗，治療車墊軟布，說話低聲）；操作前30分鐘告知患者（“我們要給您擦臉，不會碰水，您別緊張”）。體位管理：取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，使用口咽通氣管（避免舌后墜）；備負(fù)壓吸引裝置（調(diào)節(jié)壓力80-120mmHg），每15分鐘檢查口腔，及時吸除泡沫狀唾液（吸痰前予純氧2分鐘，避免低氧誘發(fā)痙攣）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入（0.05-0.1mg/kg/h），維持RASS評分-2~-1（輕度鎮(zhèn)靜）；觀察呼吸頻率（目標(biāo)12-20次/分），若出現(xiàn)呼吸抑制（頻率＜8次/分），立即通知醫(yī)生。關(guān)鍵目標(biāo)：防止外傷，保障軀體安全目標(biāo)：住院期間無皮膚擦傷、關(guān)節(jié)脫位等外傷。措施：約束護(hù)理：使用棉墊包裹的醫(yī)用約束帶（上肢約束于床欄，下肢約束于床尾），每2小時松解1次（3分鐘/次），檢查皮膚血運(yùn)（按壓指甲2秒，松開后2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤為正常）；躁動時不強(qiáng)行按壓肢體（避免誘發(fā)更劇烈抽搐），改由言語安撫（“我們在旁邊守著，您放松”）。環(huán)境改造：病床加用雙側(cè)護(hù)欄（高度超過患者肩部），床欄內(nèi)側(cè)墊軟枕；移除床旁銳器（如治療盤、血壓計(jì)），必要時使用防墜床約束帶（經(jīng)家屬知情同意）。核心目標(biāo)：緩解疼痛與恐懼，提升生存質(zhì)量目標(biāo)：患者疼痛評分≤4分，每日安靜入睡時間＞4小時。措施：疼痛管理：采用“非藥物+藥物”聯(lián)合方案。非藥物：抽搐時輕握患者手腕（傳遞安全感），用軟毛巾包裹其頭部（減少撞擊）；藥物：在鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上，予芬太尼2-5μg/kg/h泵入（根據(jù)疼痛評分調(diào)整），觀察瞳孔（針尖樣瞳孔提示過量）。心理護(hù)理：患者層面：每天固定時間由責(zé)任護(hù)士與其溝通（“今天您覺得哪里最難受？我們一起想辦法”），允許表達(dá)恐懼（“害怕是正常的，我們都陪著您”）；用手勢代替語言（患者恐聲時，用“OK”手勢確認(rèn)是否舒適）。核心目標(biāo)：緩解疼痛與恐懼，提升生存質(zhì)量家屬層面：每日早交班后進(jìn)行15分鐘家屬溝通（避開患者），用通俗語言解釋病情（“病毒損傷了他的神經(jīng)，所以會怕水、抽搐”）；允許家屬穿戴防護(hù)裝備（手套、護(hù)目鏡）短暫探視（每次＜5分鐘），指導(dǎo)其與患者說話（“我們都愛你，別害怕”），避免哭泣刺激患者。預(yù)警目標(biāo)：早期識別并發(fā)癥，延緩病情進(jìn)展目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、腦水腫等并發(fā)癥，干預(yù)時間＜30分鐘。措施：呼吸監(jiān)測：每小時記錄呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、氣道峰壓），觀察胸廓起伏對稱性；每4小時查動脈血?dú)猓繕?biāo)pH7.35-7.45，PaO?＞90mmHg）；若氣道峰壓＞30cmH?O（提示喉痙攣或痰液阻塞），立即予丙泊酚20mg靜脈推注松弛肌肉。神經(jīng)監(jiān)測：每2小時評估GCS評分（目標(biāo)＞8分），觀察瞳孔大小（雙側(cè)等大等圓，直徑3-4mm）、對光反射；若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大（提示腦水腫），立即遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），記錄24小時出入量（保持負(fù)平衡100-200ml/天）。預(yù)警目標(biāo)：早期識別并發(fā)癥，延緩病情進(jìn)展電解質(zhì)監(jiān)測：每6小時查血?dú)夥治觯P(guān)注血鈉、血鉀），尿崩患者予去氨加壓素0.1μg皮下注射（根據(jù)尿量調(diào)整）；高鈉血癥時，遵醫(yī)囑輸注0.9%氯化鈉（避免低滲液加重腦水腫）。這些措施不是“紙上談兵”——在該病例中，正是因?yàn)樽o(hù)士每15分鐘的口腔吸引，避免了唾液誤吸；通過約束帶的規(guī)范使用，患者住院期間未發(fā)生墜床；而每日的心理溝通，讓患者臨終前說：“謝謝你們，我沒那么害怕了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理狂犬病的并發(fā)癥是病情惡化的“信號燈”，需要護(hù)士具備“見微知著”的敏銳性。結(jié)合本例，最兇險的3類并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＜10次/分或＞35次/分，血氧飽和度進(jìn)行性下降（＜90%），呼吸機(jī)提示“低分鐘通氣量”報警。護(hù)理：立即提高氧濃度（至100%），檢查氣管插管深度（距門齒22-24cm為正常）；若為喉痙攣所致，予維庫溴銨2mg靜脈推注（肌松），同時通知醫(yī)生行氣管切開（減少氣道刺激）。腦水腫與腦疝觀察要點(diǎn)：GCS評分＜8分，劇烈頭痛（患者雖無法言語，但會用手拍頭），噴射性嘔吐，雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)＞5mm，對光反射消失）。護(hù)理：抬高床頭30（促進(jìn)靜脈回流），避免頸部扭曲（保持中立位）；快速輸注甘露醇時，使用加壓輸液袋（確保30分鐘內(nèi)滴完）；記錄瞳孔變化（精確到毫米），每15分鐘評估1次。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h（提示腎損傷），心肌酶譜升高（CK-MB＞25U/L，提示心損傷），凝血功能異常（PT＞16秒，提示DIC）。護(hù)理：遵醫(yī)囑予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）維持水電解質(zhì)平衡；使用輸液泵控制血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min），維持MAP＞65mmHg；每2小時查指尖血糖（目標(biāo)4.4-10mmol/L，避免低血糖加重腦損傷）。在本例中，患者入院72小時后出現(xiàn)尿量驟增（400ml/h）、血鈉162mmol/L（高滲性脫水），我們立即配合醫(yī)生予去氨加壓素，并調(diào)整補(bǔ)液方案（0.9%氯化鈉+5%葡萄糖1:1輸注），48小時內(nèi)血鈉降至145mmol/L，為后續(xù)護(hù)理爭取了時間。07健康教育健康教育狂犬病的“可預(yù)防性”決定了健康教育的重要性。我們針對3類人群制定了分層教育方案：普通大眾：強(qiáng)化“暴露后處置”意識核心信息：“只要皮膚破損（包括抓痕、咬痕），無論是否出血，都需立即處理！”具體步驟：沖洗：用20%肥皂水（或弱堿性清潔劑）+流動清水交替沖洗15分鐘（從近心端向遠(yuǎn)心端沖洗，避免病毒逆流）；消毒：用2%-3%碘伏或75%酒精涂擦傷口（禁用創(chuàng)可貼包扎，保持開放）；接種：24小時內(nèi)到犬傷處置門診注射狂犬病疫苗（5針法：0、3、7、14、28天），Ⅲ級暴露（出血、頭面部咬傷）需同時注射狂犬病免疫球蛋白（浸潤注射傷口周圍）。患者家屬：做好“終末期照護(hù)”支持STEP3STEP2STEP1心理支持：告知“患者意識清晰，能感知情感”，鼓勵家屬用觸摸（握手、輕拍肩膀）、輕聲話語傳遞愛（避免哭泣）；防護(hù)指導(dǎo)：接觸患者體液（唾液、血液）時戴手套，被污染的物品用含氯消毒液（5000mg/L）浸泡30分鐘；告別準(zhǔn)備：尊重患者意愿（如見最后一面、遺言），協(xié)助整理儀容（擦凈面部、梳理頭發(fā)），讓告別更有溫度。醫(yī)護(hù)人員：加強(qiáng)“職業(yè)防護(hù)”培訓(xùn)操作規(guī)范：接觸患者時穿隔離衣、戴護(hù)目鏡（防唾液噴濺），操作后用快速手消劑（含酒精60%-80%）消毒；暴露處理：若被患者體液污染黏膜（如眼、鼻），立即用生理鹽水沖洗15分鐘；被銳器刺傷（如注射針），擠出污血，用肥皂水沖洗，24小時內(nèi)注射狂犬病疫苗。在本例中，我們通過家屬教育，讓患者妻子在臨終前握著他的手說：“你救過那么多外賣訂單，現(xiàn)在我們救你最后一程?！被颊呗犕?，眼角滑下一滴淚，安靜離世——這或許就是健康教育的意義：不僅預(yù)防疾病，更守護(hù)人性的溫暖。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，我最深的感受是：狂犬病