一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥心臟瓣膜置換護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)儀前，看著患者術(shù)后逐漸平穩(wěn)的生命體征，我總會(huì)想起那些在心臟外科監(jiān)護(hù)室（ICU）里的日日夜夜。心臟瓣膜置換術(shù)，這個(gè)被稱(chēng)為“心臟上的精密工程”，不僅考驗(yàn)外科醫(yī)生的技術(shù)，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在急危重癥階段織就一張“安全網(wǎng)”。隨著人口老齡化加劇，風(fēng)濕性心臟病、退行性瓣膜病的發(fā)病率逐年攀升，急危重癥患者常合并心功能不全、多器官功能障礙、惡性心律失常等復(fù)雜情況，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后波動(dòng)大。作為全程參與的臨床護(hù)理工作者，我們深刻體會(huì)到：從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判到術(shù)后精細(xì)管理，從生命體征監(jiān)測(cè)到心理支持，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都可能成為影響患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享急危重癥心臟瓣膜置換患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年12月，我們科室收治了一位68歲的急危重癥患者王大爺。他因“活動(dòng)后氣促10年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。既往有風(fēng)濕性心臟病史30年，5年前確診二尖瓣重度狹窄伴關(guān)閉不全，長(zhǎng)期口服華法林抗凝，但近半年未規(guī)律監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。入院時(shí)，患者端坐呼吸，雙肺底可聞及濕啰音，心率132次/分，房顫律，下肢中度水腫，BNP（腦鈉肽）高達(dá)8900pg/mL（正常＜100pg/mL），心臟超聲提示左房擴(kuò)大（62mm）、二尖瓣口面積0.8cm2（重度狹窄）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%（正常＞50%）。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，考慮患者已出現(xiàn)急性左心衰竭，藥物治療難以逆轉(zhuǎn)病情，需急診行“二尖瓣置換術(shù)+左房血栓清除術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)左房?jī)?nèi)大量附壁血栓（最大直徑約2.5cm），成功置換機(jī)械瓣后，患者帶氣管插管轉(zhuǎn)入心臟外科ICU。病例介紹術(shù)后6小時(shí)，患者出現(xiàn)血壓下降（85/50mmHg）、中心靜脈壓（CVP）15cmH?O、尿量20mL/h，乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示低心排綜合征早期。這例患者的急危性、復(fù)雜性，正是我們探討護(hù)理要點(diǎn)的典型樣本。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“分階段、多維度、動(dòng)態(tài)化”。術(shù)前評(píng)估：除了基礎(chǔ)生命體征（血壓105/65mmHg、SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）），我們重點(diǎn)關(guān)注三點(diǎn)：一是心功能狀態(tài)——患者NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)（靜息狀態(tài)下氣促），LVEF低下，提示術(shù)后低心排風(fēng)險(xiǎn)極高；二是血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)——長(zhǎng)期抗凝但I(xiàn)NR波動(dòng)（入院時(shí)1.3，目標(biāo)值2.0-3.0），左房血栓存在，術(shù)后需平衡抗凝與出血；三是器官灌注——下肢水腫、少尿（術(shù)前6小時(shí)尿量120mL）、血肌酐135μmol/L（正常＜110μmol/L），提示腎灌注不足。此外，患者因反復(fù)住院產(chǎn)生焦慮，夜間睡眠僅2-3小時(shí)，家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，這也是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素。護(hù)理評(píng)估術(shù)后24小時(shí)關(guān)鍵評(píng)估：轉(zhuǎn)入ICU后，我們每15-30分鐘評(píng)估一次：①循環(huán)系統(tǒng)：持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、CVP、心率/律（患者仍為房顫，需關(guān)注心室率是否＞110次/分）、心包縱隔引流量（術(shù)后前2小時(shí)引流量280mL，需警惕活動(dòng)性出血）；②呼吸系統(tǒng)：氣管插管深度（23cm，標(biāo)記固定）、呼吸機(jī)參數(shù)（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O）、動(dòng)脈血?dú)猓╬H7.35，PaO?105mmHg，PaCO?42mmHg）、雙肺呼吸音（右肺底少許濕啰音）；③器官灌注：尿量（每小時(shí)監(jiān)測(cè)，目標(biāo)＞0.5mL/kg/h，患者體重70kg，目標(biāo)＞35mL/h）、末梢溫度（四肢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒）、乳酸（術(shù)后4小時(shí)降至2.8mmol/L，提示組織灌注改善）；④神經(jīng)狀態(tài)：呼喚能睜眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏，無(wú)躁動(dòng)（RASS評(píng)分-1分）。這些評(píng)估數(shù)據(jù)像“動(dòng)態(tài)地圖”，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了精準(zhǔn)依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)與術(shù)后機(jī)械通氣、肺順應(yīng)性下降、疼痛抑制咳嗽有關(guān)：依據(jù)為患者自主呼吸弱（呼吸機(jī)輔助頻率16次/分）、雙肺底濕啰音、咳嗽反射弱（吸痰時(shí)僅能輕咳）。心輸出量減少與心肌收縮力減弱、低血容量、心律失常有關(guān)：依據(jù)為術(shù)后血壓偏低（90/55mmHg）、CVP偏高（14cmH?O）、尿量少（＜35mL/h）、LVEF低（38%）。潛在并發(fā)癥：出血/血栓形成與手術(shù)創(chuàng)傷、抗凝治療、房顫相關(guān)：依據(jù)為術(shù)后引流量多（前4小時(shí)共450mL）、INR未達(dá)標(biāo)（術(shù)后6小時(shí)1.2）、左房血栓病史。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與強(qiáng)迫體位（平臥位）、低蛋白血癥（白蛋白32g/L）、水腫有關(guān)：患者骶尾部皮膚已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，解除壓迫后未消退）。護(hù)理診斷焦慮與疾病危重、環(huán)境陌生、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能活下來(lái)”，夜間頻繁睜眼，家屬多次要求“用最好的藥”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，需要我們“抓主要矛盾，兼顧次要矛盾”。05護(hù)理目標(biāo)與措施低效性呼吸型態(tài)目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)脫機(jī)，動(dòng)脈血?dú)饩S持正常，肺部感染發(fā)生率0。措施：①氣道管理：每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺，按需吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后給予100%氧2分鐘，深度不超過(guò)氣管插管前端1-2cm），觀(guān)察痰液性狀（患者痰液為白色泡沫樣，量少）；②呼吸參數(shù)調(diào)整：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果逐步降低FiO?（術(shù)后8小時(shí)降至35%）、PEEP（維持5cmH?O），待自主呼吸有力（呼吸頻率18-22次/分，潮氣量450-500mL）時(shí)過(guò)渡到PSV模式（壓力支持10cmH?O）；③疼痛管理：采用靜脈鎮(zhèn)痛（瑞芬太尼0.1μg/kg/min持續(xù)泵入），目標(biāo)NRS評(píng)分≤3分（患者能配合咳嗽）；④肺部物理治療：每2小時(shí)翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊），術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始坐起30（監(jiān)測(cè)血壓無(wú)下降），鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽（雙手按壓切口輔助）。心輸出量減少目標(biāo)：術(shù)后12小時(shí)內(nèi)血壓維持95-110/60-70mmHg，CVP8-12cmH?O，尿量＞35mL/h。措施：①容量管理：根據(jù)CVP、ABP、尿量動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液（術(shù)后前4小時(shí)輸入晶體液500mL，膠體液300mL），避免容量過(guò)負(fù)荷（患者CVP從15降至12cmH?O）；②血管活性藥物應(yīng)用：泵入去甲腎上腺素0.05μg/kg/min（維持血壓）、米力農(nóng)0.375μg/kg/min（增強(qiáng)心肌收縮力），每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整泵速（術(shù)后8小時(shí)去甲腎上腺素停用）；③心律失常處理：房顫心室率＞110次/分時(shí)，遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg（患者心室率控制在90-100次/分）；④保溫復(fù)溫：使用升溫毯維持核心溫度36.5-37.0℃（低體溫會(huì)抑制心肌收縮）。出血/血栓形成的預(yù)防目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)引流量＜500mL，無(wú)活動(dòng)性出血；術(shù)后3天INR達(dá)標(biāo)（2.0-3.0），無(wú)新發(fā)血栓。措施：①出血觀(guān)察：每小時(shí)記錄心包縱隔引流量、顏色（術(shù)后前2小時(shí)280mL，淡紅色，無(wú)血凝塊），若引流量＞100mL/h持續(xù)2小時(shí)，立即通知醫(yī)生（患者術(shù)后4小時(shí)引流量降至50mL/h）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（從110g/L降至95g/L，未繼續(xù)下降）、血小板（120×10?/L，正常）；②抗凝管理：術(shù)后24小時(shí)引流量＜50mL時(shí)啟動(dòng)華法林（2.5mg/d），每日監(jiān)測(cè)INR（術(shù)后3天INR2.2），指導(dǎo)患者固定時(shí)間服藥（晨起空腹），避免與維生素K豐富食物（如菠菜、西蘭花）同服；③血栓預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（每2小時(shí)1次，每次10分鐘），使用間歇性氣壓泵（每日3次，每次30分鐘），觀(guān)察雙下肢周徑（雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫脹）。皮膚完整性保護(hù)目標(biāo)：住院期間壓瘡不進(jìn)展，出院時(shí)皮膚完整。措施：①減壓措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身1次（左30-平-右30），骶尾部墊硅膠泡沫敷料；②營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后第2天開(kāi)始鼻飼高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞代，500mL/d，逐步加量），監(jiān)測(cè)白蛋白（術(shù)后5天升至35g/L）；③皮膚清潔：每日溫水擦浴2次，及時(shí)清理汗液、尿液（患者使用成人紙尿褲，每4小時(shí)更換），保持皮膚干燥。焦慮緩解目標(biāo)：患者24小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）＜10分，家屬配合治療。措施：①個(gè)體化溝通：用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋手術(shù)成功（“王大爺，您的新瓣膜已經(jīng)開(kāi)始工作了，現(xiàn)在需要慢慢恢復(fù)”），展示監(jiān)護(hù)儀上穩(wěn)定的波形（“看，血壓和心跳都在變好”）；②環(huán)境適應(yīng)：減少I(mǎi)CU噪音（關(guān)閉不必要的儀器報(bào)警音），保持光線(xiàn)柔和，允許家屬每日探視1次（10分鐘），由護(hù)士指導(dǎo)家屬說(shuō)鼓勵(lì)的話(huà)（“爸，我們都在等您回家”）；③心理支持：術(shù)后8小時(shí)患者清醒后，播放他術(shù)前喜歡的戲曲（家屬提供），分散注意力；④經(jīng)濟(jì)指導(dǎo)：與醫(yī)保科溝通，明確自費(fèi)項(xiàng)目，減輕家屬顧慮（“大部分費(fèi)用在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，我們會(huì)盡量用性?xún)r(jià)比高的藥物”）。焦慮緩解這些措施不是“紙上談兵”，而是根據(jù)患者每小時(shí)的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如術(shù)后10小時(shí)，患者自主呼吸有力，我們立即評(píng)估脫機(jī)（呼吸頻率20次/分，潮氣量500mL，PaO?110mmHg），成功拔除氣管插管，他第一句話(huà)就是“終于能說(shuō)話(huà)了，謝謝你們”——這是對(duì)護(hù)理工作最好的肯定。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理急危重癥瓣膜置換患者的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，需要我們“眼觀(guān)六路，耳聽(tīng)八方”。結(jié)合本例患者，重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：低心排綜合征（LCOS）這是術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，王大爺術(shù)后6小時(shí)已出現(xiàn)早期表現(xiàn)（血壓低、尿量少、乳酸高）。我們的應(yīng)對(duì)是：①持續(xù)監(jiān)測(cè)CI（心臟指數(shù)）（目標(biāo)＞2.2L/minm2，患者術(shù)后8小時(shí)CI2.5）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?＞65%，患者70%）；②優(yōu)化前負(fù)荷（CVP維持8-12cmH?O）、后負(fù)荷（外周血管阻力正常）；③必要時(shí)使用IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）（本例患者經(jīng)藥物調(diào)整后好轉(zhuǎn)，未使用）。急性腎損傷（AKI）患者術(shù)前血肌酐已升高，術(shù)后少尿（＜0.5mL/kg/h）是危險(xiǎn)信號(hào)。我們每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)血肌酐（術(shù)后24小時(shí)145μmol/L，較前上升但未超過(guò)基線(xiàn)1.5倍）、尿素氮（18mmol/L），限制鉀攝入（避免香蕉、橘子），必要時(shí)準(zhǔn)備CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）（本例患者術(shù)后48小時(shí)尿量恢復(fù)至50mL/h，肌酐降至120μmol/L）。瓣周漏與瓣功能障礙機(jī)械瓣置換后，若聽(tīng)診聞及新出現(xiàn)的雜音（本例患者術(shù)后心前區(qū)未聞及明顯雜音）、超聲提示瓣周血流信號(hào)（術(shù)后3天心臟超聲未見(jiàn)異常），需警惕瓣周漏。我們每日聽(tīng)診心臟雜音，觀(guān)察患者有無(wú)突發(fā)氣促、咯血（本例無(wú)），指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽（防止瓣環(huán)撕裂）。感染（包括肺部感染、切口感染、心內(nèi)膜炎）術(shù)后3天，患者體溫38.2℃（吸收熱？感染？），我們立即查血常規(guī)（白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%）、降鈣素原（0.3ng/mL，正常＜0.5）、痰培養(yǎng)（陰性），判斷為吸收熱，未使用抗生素；每日換藥觀(guān)察切口（胸骨切口干燥，無(wú)滲液）；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后必洗手），避免交叉感染。每一次并發(fā)癥的“化險(xiǎn)為夷”，都源于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的護(hù)理警覺(jué)性。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙片”，而是“貫穿全程的對(duì)話(huà)”。我們針對(duì)王大爺一家設(shè)計(jì)了“三階段教育”：術(shù)前（關(guān)鍵：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）“王大爺，明天手術(shù)前我們會(huì)給您刮胡子、清潔皮膚，晚上會(huì)用少量鎮(zhèn)靜藥幫助睡眠。術(shù)后您會(huì)帶著管子回ICU，可能說(shuō)不了話(huà)，但我們會(huì)用寫(xiě)字板和您交流?！蓖瑫r(shí)教會(huì)家屬：“請(qǐng)準(zhǔn)備好寬松的睡衣（開(kāi)衫，方便穿脫）、防滑拖鞋，術(shù)后需要幫他翻身拍背?！毙g(shù)后（關(guān)鍵：康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥）脫機(jī)后，我們示范咳嗽技巧（深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽），讓患者跟練；指導(dǎo)飲食（術(shù)后第3天半流質(zhì)，避免過(guò)咸，每日鹽＜5g）；強(qiáng)調(diào)抗凝重要性：“華法林要每天同一時(shí)間吃，漏服不要補(bǔ)雙倍，記得每周查一次INR。”出院前（關(guān)鍵：長(zhǎng)期管理，定期隨訪(fǎng)）制作“康復(fù)手冊(cè)”，內(nèi)容包括：①用藥表（藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間）；②INR監(jiān)測(cè)日歷（標(biāo)記每周二檢查）；③活動(dòng)計(jì)劃（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日散步2次，每次10分鐘，避免提重物）；④預(yù)警信號(hào)（突發(fā)氣促、胸痛、黑便、皮膚瘀斑立即就診）。最后，我們加了一句：“有任何問(wèn)題，隨時(shí)打科室電話(huà)，我們24小時(shí)在線(xiàn)?！蓖醮鬆敵鲈簳r(shí)，拉著我的手說(shuō)：“閨女，我記著您說(shuō)的‘每天稱(chēng)體重，體重漲2斤就要找醫(yī)生’，一定好好配合?！边@讓我明白：健康教育的本質(zhì)，是讓患者從“被動(dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)掌控”。08總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)淖o(hù)理過(guò)程中，我深刻體會(huì)到：急危重癥心臟瓣膜置換的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們既要精通監(jiān)護(hù)儀的每一個(gè)參數(shù)、每一種藥物的作用，更要讀懂患者眼神里的恐懼、家屬話(huà)語(yǔ)中