一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估——從“細枝末節(jié)”中捕捉危險信號04護理診斷——從評估到問題的“精準翻譯”05護理目標與措施——分秒必爭的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”06并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”才能轉危為安07健康教育——“出院不是終點，而是健康管理的起點”08總結目錄2025醫(yī)學急危重癥重癥上消化道大出血護理課件01前言前言凌晨三點的搶救室，心電監(jiān)護儀的警報聲劃破寂靜。我站在病床旁，看著患者張先生因嘔血而蒼白的臉，他的妻子攥著我的衣袖，聲音帶著哭腔：“護士，他怎么突然吐這么多血？”這樣的場景，在急診科工作的這十年里，我見過太多次——上消化道大出血，這個被稱為“消化科急行軍”的急癥，以其起病急、進展快、死亡率高的特點，始終是我們護理工作中的“硬仗”。根據(jù)《中國上消化道出血專家共識（2023）》數(shù)據(jù)，我國急性上消化道大出血的年發(fā)病率約為（100-180）/10萬，其中約10%-15%的患者會因失血性休克或并發(fā)癥死亡。而在這生死時速的搶救中，護理團隊的快速反應、精準評估與全程干預，往往是決定患者預后的關鍵。今天，我想以臨床中真實的病例為線索，和大家分享重癥上消化道大出血的護理全流程——從接到患者的第一刻，到康復出院的健康教育，每一個細節(jié)都可能成為生命的“關鍵節(jié)點”。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，我們接診了58歲的張先生。他被120送來時，急診平車上的中單已被鮮血浸透。家屬說：“他有乙肝肝硬化8年，平時吃著抗病毒藥，今天晚飯后突然嘔了半盆血，是鮮紅色的，還解了兩次黑便，人都站不穩(wěn)了?！比朐簳r評估：體溫36.2℃，脈搏128次/分（細速），呼吸24次/分，血壓82/50mmHg；意識模糊，皮膚濕冷，鞏膜輕度黃染，口腔內可見血性分泌物；腹部膨?。ㄒ苿有詽嵋絷栃裕?，肝肋下未及，脾肋下3cm；急診血常規(guī)：血紅蛋白65g/L（正常130-175g/L），血小板52×10?/L；血尿素氮12.3mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；急診胃鏡提示：食管胃底靜脈曲張破裂出血（F3級，可見活動性滲血）。病例介紹治療經過：入院后立即開通兩條靜脈通路（一條中心靜脈置管），予醋酸奧曲肽持續(xù)泵入降低門脈壓力，輸注紅細胞懸液4U+血漿200ml擴容；內鏡下食管靜脈套扎術+組織膠注射止血；術后轉入ICU監(jiān)護，48小時后生命體征平穩(wěn)，轉回普通病房。03護理評估——從“細枝末節(jié)”中捕捉危險信號護理評估——從“細枝末節(jié)”中捕捉危險信號面對上消化道大出血患者，護理評估不是簡單的“量血壓、數(shù)脈搏”，而是需要像“偵探”一樣，從每一個細節(jié)中判斷出血速度、出血量及潛在風險。結合張先生的案例，我們的評估分為四個維度：病史與誘因評估“他平時有沒有規(guī)律復查肝功能？最近有沒有吃硬的、燙的食物？有沒有用力排便？”這是我接診時必問的問題。張先生的肝硬化病史、近期曾因“胃脹”自行停用普萘洛爾（降門脈壓力藥物）、當晚吃了油炸花生米（粗糙食物），都是靜脈曲張破裂的直接誘因。身體狀況評估——“五看”定輕重看嘔血與黑便：張先生嘔血為鮮紅色（提示出血速度快，血液未與胃酸充分反應），量約800ml（根據(jù)嘔吐物容器估算）；黑便為柏油樣（提示血液在腸道停留時間較長），兩次總量約400ml。01看生命體征：血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h，都是休克早期的“信號燈”。張先生入院時血壓82/50mmHg、心率128次/分，已處于休克代償期。02看意識狀態(tài)：從煩躁到淡漠，是腦灌注不足的表現(xiàn)。張先生入院時呼之能應但回答遲緩，提示中度失血（失血量約占循環(huán)血量20%-30%）。03看皮膚黏膜：濕冷、蒼白、甲床發(fā)紺，都是外周循環(huán)衰竭的體征。他的四肢皮膚觸之冰涼，按壓甲床后回血時間＞3秒（正常1-2秒）。04身體狀況評估——“五看”定輕重看伴隨癥狀：肝硬化患者若出現(xiàn)撲翼樣震顫、嗜睡，需警惕肝性腦?。ǔ鲅竽c道積血分解產氨增加）；劇烈腹痛需排除消化性潰瘍穿孔——張先生無這些表現(xiàn)，但腹脹明顯（腹水+腸道積血），需警惕腹腔壓力升高影響呼吸。輔助檢查解讀血常規(guī)中的血紅蛋白（Hb）是評估失血量的重要指標，但需注意：急性出血早期（2-3小時內）Hb可能無明顯下降（血液尚未稀釋）；血尿素氮（BUN）升高（腸源性氮質血癥）提示出血部位在幽門以上；凝血功能（PT、APTT）異常（如張先生的血小板52×10?/L）會增加再出血風險。心理社會評估“我是不是快死了？”張先生清醒后第一句話讓人心疼。大出血的突發(fā)、瀕死感、對治療的未知，常導致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮；家屬的慌亂（如張先生妻子反復翻找病歷、追問“會不會留后遺癥”）也會影響照護質量。我們需要同時評估患者的心理狀態(tài)（SAS焦慮量表評分）和家屬的支持能力。04護理診斷——從評估到問題的“精準翻譯”護理診斷——從評估到問題的“精準翻譯”恐懼與突發(fā)大量出血、瀕死感有關（患者反復詢問“會不會死”，SAS評分58分）4潛在并發(fā)癥：再出血與食管靜脈曲張破裂未完全控制、凝血功能異常有關（胃鏡提示活動性滲血，血小板52×10?/L）5基于上述評估，我們?yōu)閺埾壬崂沓鲆韵潞诵淖o理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體液不足與上消化道大量出血致血容量減少有關（首要問題：血壓82/50mmHg，Hb65g/L）2組織灌注無效（外周、腎、腦）與失血性休克致微循環(huán)障礙有關（皮膚濕冷、尿量＜30ml/h、意識模糊）3潛在并發(fā)癥：肝性腦病與腸道積血分解產氨增加、肝功能受損有關（肝硬化病史，血氨38μmol/L（正常9-33））605護理目標與措施——分秒必爭的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”護理目標與措施——分秒必爭的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”針對護理診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-康復”三階段目標，措施細化到“每15分鐘”“每2小時”的動態(tài)調整。急救階段（0-2小時）：快速擴容，控制出血目標：30分鐘內糾正休克，1小時內控制活動性出血。快速補液管理：開通兩條靜脈通路（一條中心靜脈），一條用于快速補液（生理鹽水/林格液，初始30分鐘內輸注500-1000ml），另一條用于止血藥物（奧曲肽0.1mg靜推，后0.2mg/h持續(xù)泵入）。密切觀察CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O（張先生CVP初始3cmH?O，補液后升至8cmH?O）。小經驗：外周靜脈塌陷時，可選擇肘正中靜脈或股靜脈穿刺，避免因穿刺延遲延誤補液。止血護理：急救階段（0-2小時）：快速擴容，控制出血內鏡治療是關鍵，但術前需做好準備：禁食水、胃腸減壓（抽出胃內積血，減少誤吸風險）、備血（張先生輸注紅細胞4U+血漿200ml）。術后觀察嘔血是否停止、黑便次數(shù)及性狀（張先生術后6小時未再嘔血，12小時后排暗紅色血便1次，量約200ml，提示腸道積血排出）。體位與氧療：去枕平臥位，頭偏向一側（防誤吸），下肢抬高15-30（增加回心血量）。予高流量吸氧（4-6L/min），維持SpO?＞95%（張先生SpO?初始92%，吸氧后升至98%）。穩(wěn)定階段（2-48小時）：監(jiān)測預警，預防再出血目標：48小時內未發(fā)生再出血，生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，Hb≥80g/L）。再出血預警觀察：每15-30分鐘記錄生命體征，若出現(xiàn)“三升高一降低”（HR↑、BUN↑、腸鳴音↑；BP↓），需警惕再出血。張先生術后8小時HR突然升至115次/分，BP降至85/55mmHg，伴煩躁，立即復查Hb72g/L（較前下降），考慮再出血可能，緊急聯(lián)系醫(yī)生行急診胃鏡，發(fā)現(xiàn)套扎處滲血，予鈦夾止血后緩解。藥物護理：奧曲肽需持續(xù)泵入（不可中斷），觀察有無腹痛、腹瀉（藥物副作用）；質子泵抑制劑（如奧美拉唑）需靜脈推注（pH值高，避免與其他藥物配伍）；利尿劑（如呋塞米）需監(jiān)測電解質（張先生因腹水予呋塞米20mg靜推，每日監(jiān)測血鉀，防止低血鉀誘發(fā)肝性腦?。?。穩(wěn)定階段（2-48小時）：監(jiān)測預警，預防再出血基礎護理：口腔護理（每日2-3次，用生理鹽水棉球清潔，避免刺激潰瘍）；皮膚護理（每2小時翻身，防壓瘡，張先生因肝硬化低蛋白血癥，骶尾部皮膚輕度水腫，予水膠體敷料保護）；排便管理（保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，予乳果糖15mlbid口服）?？祻碗A段（48小時后）：心理支持，功能恢復目標：患者情緒穩(wěn)定（SAS評分≤40分），能配合飲食及活動指導。心理護理：張先生清醒后常說“不敢睡覺，怕一閉眼就醒不過來”。我們每天花10分鐘陪他聊天，用成功案例鼓勵（“上個月有位和您情況類似的患者，現(xiàn)在已經能自己散步了”）；教家屬握他的手、輕聲安慰；必要時請心理科會診（SAS評分從58分降至42分）。飲食過渡：出血停止24小時后，予溫涼流質（米湯、藕粉，每次50-100ml，每2小時1次）；48小時后改半流質（粥、軟面條）；避免過熱（＞40℃）、粗糙（堅果、粗纖維蔬菜）、辛辣食物。張先生第一次喝米湯時說：“終于嘗到味道了，比山珍海味還香?！被顒又笇В嚎祻碗A段（48小時后）：心理支持，功能恢復絕對臥床期（出血活動期）：床上被動活動四肢（防深靜脈血栓）；出血停止后24小時：床上坐起（3-5分鐘/次，每日2-3次）；48小時后：床邊站立（1-2分鐘/次）；逐步過渡到室內行走（需家屬攙扶，防直立性低血壓）。06并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”才能轉危為安并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”才能轉危為安上消化道大出血的并發(fā)癥像“隱藏的炸彈”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結合張先生的情況，我們重點關注以下3類：窒息——最緊急的并發(fā)癥觀察要點：嘔血時突然呼吸急促、發(fā)紺、意識喪失。護理措施：嘔血時立即頭偏向一側，用吸引器清理口腔（負壓40-53.3kPa，避免損傷黏膜）；備氣管插管包于床旁（張先生入院時即放置）；休克患者禁用鎮(zhèn)吐藥（如甲氧氯普胺），以免抑制嘔吐反射。0304050102失血性休克——最核心的并發(fā)癥觀察要點：BP＜90/60mmHg、HR＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞2mmol/L。護理措施：每小時記錄尿量（張先生留置導尿，初始尿量20ml/h，補液后升至45ml/h）；動態(tài)監(jiān)測乳酸（每2小時1次，張先生乳酸從4.2mmol/L降至2.1mmol/L）；避免快速大量補液（易誘發(fā)急性左心衰），老年患者需監(jiān)測肺部濕啰音。肝性腦病——肝硬化患者的“隱形殺手”觀察要點：性格改變（張先生從沉默變得多語）、計算力下降（“3+5等于幾？”回答“7”）、撲翼樣震顫（讓其雙手平舉，腕部突然下垂）、血氨升高（張先生血氨從38μmol/L升至45μmol/L）。護理措施：限制蛋白質攝入（＜40g/日，以植物蛋白為主）；清潔腸道（乳果糖30mlbid口服，或生理鹽水灌腸，減少氨吸收）；避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），可予門冬氨酸鳥氨酸靜滴降血氨。07健康教育——“出院不是終點，而是健康管理的起點”健康教育——“出院不是終點，而是健康管理的起點”張先生出院前一天，他妻子拉著我的手說：“護士，我們回家后該注意啥？他這病還會再犯嗎？”健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是要讓患者和家屬“聽得懂、做得到”。我們從“三知道”入手：知道“危險信號”——何時該立即就醫(yī)？“如果突然嘔血、解黑便，或者頭暈、心慌、出冷汗，哪怕量不多，也要打120！”我們用圖片打印了“報警癥狀”：①嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）；②黑便（柏油樣或暗紅色）；③意識模糊；④四肢冰涼。知道“日常禁忌”——哪些事絕對不能做？飲食：禁硬（堅果、脆骨）、禁燙（＞40℃）、禁辣（辣椒、酒精）；01生活：禁用力（排便、咳嗽時輕按腹部）、禁熬夜（保證7-8小時睡眠）、禁情緒激動（生氣時先深呼吸10次）；02用藥：禁自行停藥（普萘洛爾需長期服用，降門脈壓力）、禁肝毒性藥物（如布洛芬、中藥偏方）。03知道“定期復查”——哪些指標必須緊盯？01每1-3個月查血常規(guī)（Hb≥100g/L）、肝功能（ALT＜40U/L）、凝血功能（PT＜14秒）；每3-6個月查胃鏡（評估靜脈曲張程度，必要時再次套扎）；有腹水者每周測體重、腹圍（體重增加＞0.5kg/日提示腹水增多）。020308總結總結站在張先生的出院病房，看著他穿著病號服在走廊散步，臉上終于有了血色，我想起入院時那攤觸目驚心的鮮血。這十幾天的護理，讓我更深切地體會到：重癥上消化道大出血的護理，是“技