2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥肺栓塞護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在ICU摸爬滾打了12年的護(hù)理組長，我始終記得帶教時(shí)老師說過的一句話：“急危重癥的護(hù)理，拼的是對(duì)細(xì)節(jié)的敏感度，更是對(duì)生命的敬畏。”而在所有急危重癥中，肺栓塞（PE）就像一顆“不定時(shí)炸彈”——它起病急、進(jìn)展快，若不能在黃金時(shí)間內(nèi)識(shí)別和干預(yù)，死亡率高達(dá)30%。尤其重癥肺栓塞（sPE），患者往往合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，右心功能衰竭，每分每秒都在與死神爭奪生機(jī)。2025年的今天，盡管醫(yī)學(xué)影像技術(shù)（如CT肺動(dòng)脈造影，CTPA）和抗凝溶栓藥物的應(yīng)用已愈發(fā)成熟，但臨床數(shù)據(jù)仍提示：早期識(shí)別、精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，仍是降低sPE患者死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。我曾參與搶救過37例sPE患者，其中29例轉(zhuǎn)危為安，這些經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：護(hù)理團(tuán)隊(duì)的快速反應(yīng)、系統(tǒng)評(píng)估、個(gè)性化干預(yù)，就像給患者系上了“第二道生命安全帶”。前言接下來，我將結(jié)合去年11月收治的一例典型sPE患者的全程護(hù)理，與大家分享sPE護(hù)理的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲劃破了凌晨的寧靜。“120送來了一位突發(fā)胸痛、呼吸困難的患者！”接診護(hù)士的聲音帶著緊張。我快步走向搶救室，只見患者王女士（58歲）蜷縮在推床上，面色蒼白，呼吸急促，頻率達(dá)32次/分，自述“胸口像壓了塊大石頭，喘不上氣”?，F(xiàn)病史：患者3天前因左下肢骨折行石膏固定，2小時(shí)前如廁時(shí)突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，伴大汗、惡心，無咳嗽、咯血。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)吸煙史。入院時(shí)生命體征：BP88/52mmHg（右心衰竭導(dǎo)致低血壓），HR128次/分（竇性心動(dòng)過速），SpO?82%（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧下），體溫36.8℃。病例介紹輔助檢查：D-二聚體5.8μg/mL（正常值＜0.5μg/mL，顯著升高提示高凝狀態(tài)）；血?dú)夥治觯簆H7.48（代償性堿中毒），PaO?55mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），PaCO?30mmHg（過度通氣）；心電圖：SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置，提示右心負(fù)荷增加）；床旁心臟超聲：右心室擴(kuò)大（RV/LV＞1），三尖瓣反流，估測肺動(dòng)脈收縮壓58mmHg（提示肺動(dòng)脈高壓）。關(guān)鍵診斷：急診CTPA顯示左肺動(dòng)脈主干及右肺下葉動(dòng)脈多發(fā)充盈缺損（確診肺栓塞），結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓），診斷為“急性高危肺栓塞（sPE）”。治療方案：立即給予高流量吸氧（10L/min，儲(chǔ)氧面罩），靜脈推注普通肝素抗凝（80U/kg負(fù)荷量），隨后持續(xù)泵入（18U/kg/h）；聯(lián)系介入科評(píng)估溶栓指征，因患者無出血高危因素（無近期手術(shù)、無消化道潰瘍），啟動(dòng)尿激酶溶栓（4400U/kg負(fù)荷量，隨后2200U/kg/h持續(xù)12小時(shí)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)sPE患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要挖掘潛在誘因。結(jié)合王女士的情況，我們從以下維度展開：病史與誘因評(píng)估患者因下肢骨折石膏固定3天，屬于“制動(dòng)狀態(tài)”——這是肺栓塞的重要誘因（骨科術(shù)后、長期臥床患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加4-8倍）。進(jìn)一步追問發(fā)現(xiàn)，患者未接受低分子肝素預(yù)防（因家屬擔(dān)心“出血”拒絕），這是明確的VTE預(yù)防遺漏點(diǎn)。癥狀與體征動(dòng)態(tài)觀察sPE的核心矛盾是“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定”和“低氧血癥”。我們每15分鐘記錄一次生命體征：循環(huán)系統(tǒng)：BP從88/52mmHg逐漸升至95/60mmHg（溶栓后），但仍低于正常；HR波動(dòng)在110-130次/分（右心負(fù)荷未完全緩解）；頸靜脈充盈（提示右心衰竭）。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率從32次/分降至24次/分（吸氧后），但仍需輔助呼吸（可見三凹征）；肺部聽診未聞及明顯濕啰音（與心源性肺水腫鑒別）。外周循環(huán)：左下肢石膏固定處皮膚溫度正常，無明顯腫脹（但需警惕深部靜脈血栓）；右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（低灌注表現(xiàn)）。輔助檢查與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤除了CTPA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，我們重點(diǎn)監(jiān)測：凝血功能：溶栓前APTT32秒（正常25-35秒），溶栓后2小時(shí)APTT升至68秒（需維持在1.5-2.5倍正常值，避免出血）；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.12ng/mL（輕度升高，提示右心損傷）；動(dòng)脈血?dú)猓篜aO?從55mmHg升至78mmHg（高流量吸氧+溶栓后），但仍需警惕“再灌注損傷”導(dǎo)致的氧合波動(dòng)。心理與社會(huì)因素王女士因突發(fā)疾病極度恐懼，反復(fù)詢問“我是不是快不行了？”，家屬在搶救室外哭泣，多次要求“用最好的藥”。這提示我們：患者和家屬的心理狀態(tài)已影響配合度，需及時(shí)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02依據(jù)：呼吸頻率32次/分，SpO?82%（吸氧下），血?dú)夥治鯬aO?55mmHg。1.低效性呼吸型態(tài)與肺血流阻斷、通氣/血流比例失調(diào)、低氧血癥有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血（與溶栓/抗凝治療相關(guān)）依據(jù)：患者接受尿激酶溶栓+普通肝素抗凝，出血風(fēng)險(xiǎn)高（顱內(nèi)、消化道、穿刺點(diǎn)等）。心輸出量減少與右心室負(fù)荷增加、心肌損傷有關(guān)依據(jù)：BP88/52mmHg，HR128次/分，頸靜脈充盈，心臟超聲提示右心室擴(kuò)大。焦慮與突發(fā)重癥、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒激動(dòng)。01依據(jù)：患者及家屬術(shù)前拒絕低分子肝素預(yù)防，對(duì)“制動(dòng)-血栓-肺栓塞”的因果關(guān)系不理解。5.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受VTE預(yù)防教育、對(duì)溶栓抗凝治療不了解有關(guān)0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)定生命體征、預(yù)防并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)、普及疾病知識(shí)”。（一）低效性呼吸型態(tài)：48小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥92%，呼吸頻率≤24次/分措施：氧療管理：初始給予儲(chǔ)氧面罩高流量吸氧（10L/min），密切觀察SpO?變化；若SpO?持續(xù)＜90%，立即準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（模式選擇CPAP，壓力8-10cmH?O）。王女士吸氧30分鐘后SpO?升至88%，但仍有三凹征，遂改為無創(chuàng)通氣，2小時(shí)后SpO?穩(wěn)定在93%。體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30），減輕膈肌上抬，增加肺通氣量；避免壓迫腹部（如束緊的床欄），影響呼吸運(yùn)動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼氣相＞吸氣相2倍），改善肺泡通氣。（二）潛在并發(fā)癥：出血：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生顯性出血（如嘔血、黑便、牙齦出血），隱性出血（血紅蛋白下降＜20g/L）措施：用藥監(jiān)測：溶栓期間每2小時(shí)監(jiān)測APTT（目標(biāo)值50-70秒），根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素泵速；記錄尿激酶輸注時(shí)間（必須持續(xù)12小時(shí)，不可中斷）。王女士溶栓后4小時(shí)APTT升至65秒，符合目標(biāo)范圍。護(hù)理目標(biāo)與措施出血觀察：每小時(shí)檢查皮膚黏膜（有無瘀點(diǎn)、瘀斑）、口腔（牙齦出血）、鼻腔（血性分泌物）；觀察尿液（顏色、隱血）、糞便（潛血試驗(yàn)）；重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)變化（警惕顱內(nèi)出血）。王女士溶栓后6小時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血（靜脈置管處），立即按壓15分鐘，更換無菌敷料，未再出血。出血應(yīng)急：備齊魚精蛋白（對(duì)抗肝素）、氨甲環(huán)酸（抗纖溶），若出現(xiàn)大出血（如嘔血＞500mL），立即通知醫(yī)生，暫停溶栓/抗凝，配合輸血。（三）心輸出量減少：24小時(shí)內(nèi)BP維持≥90/60mmHg，HR≤110次/分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施容量管理：遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水（500mL/h），但需警惕右心衰竭患者容量過負(fù)荷（監(jiān)測CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）。王女士CVP初始為14cmH?O（提示容量負(fù)荷高），調(diào)整補(bǔ)液速度為250mL/h后，CVP降至10cmH?O，BP升至95/60mmHg。藥物支持：若BP持續(xù)＜90/60mmHg，需使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05μg/kg/min）。王女士經(jīng)補(bǔ)液后BP穩(wěn)定，未使用升壓藥。右心保護(hù)：避免患者用力（如排便），以免增加右心負(fù)荷；必要時(shí)給予緩瀉劑（乳果糖10mL口服）。（四）焦慮：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分（輕度護(hù)理目標(biāo)與措施焦慮）措施：有效溝通：主動(dòng)介紹治療進(jìn)展（如“您的氧飽和度已經(jīng)從82%升到93%了，說明治療有效”），用通俗易懂的語言解釋“溶栓是為了打通堵塞的血管”，避免使用“危險(xiǎn)”“可能”等模糊詞匯。家屬參與：安排家屬短暫探視（穿隔離衣），讓患者聽到家屬的鼓勵(lì)（如“我們都在等你回家”）；同時(shí)向家屬說明病情的“可治性”（sPE死亡率雖高，但及時(shí)溶栓可降至8%），緩解其恐慌。環(huán)境安撫：調(diào)暗搶救室燈光，減少儀器噪音（如關(guān)閉不必要的警報(bào)音），播放輕柔的背景音樂（如流水聲），幫助患者放松。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）知識(shí)缺乏：出院前掌握“VTE預(yù)防”“抗凝注意事項(xiàng)”核心要點(diǎn)措施：一對(duì)一教育：用圖文手冊(cè)講解“制動(dòng)→血流緩慢→血栓形成→肺栓塞”的鏈條，強(qiáng)調(diào)“早期活動(dòng)”的重要性（如床上踝泵運(yùn)動(dòng)）。用藥指導(dǎo)：演示低分子肝素的注射部位（臍周2cm外，左右交替），告知“注射后不揉按”；強(qiáng)調(diào)華法林需定期監(jiān)測INR（目標(biāo)2-3），避免食用大量綠色蔬菜（含維生素K，對(duì)抗藥效）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理sPE患者的并發(fā)癥可分為“治療相關(guān)”（出血）和“疾病進(jìn)展相關(guān)”（再栓塞、右心衰竭），需重點(diǎn)警惕：出血觀察要點(diǎn)：顯性出血：皮膚瘀斑、牙齦滲血、鼻出血、黑便、血尿、嘔血；隱性出血：血紅蛋白進(jìn)行性下降（如6小時(shí)內(nèi)下降＞20g/L）、意識(shí)改變（顱內(nèi)出血）、腹痛（腹腔出血）。護(hù)理：穿刺后延長按壓時(shí)間（10-15分鐘），避免肌內(nèi)注射（易形成血腫）；告知患者用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻、用力擤鼻涕；若出現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)，防止誤吸，記錄出血量并通知醫(yī)生。再栓塞觀察要點(diǎn)：突發(fā)胸痛加重、呼吸困難（SpO?驟降）、HR＞140次/分、BP下降；D-二聚體再次升高（溶栓后應(yīng)逐漸下降）；床旁超聲提示右心室進(jìn)一步擴(kuò)大。護(hù)理：嚴(yán)格臥床（溶栓后24小時(shí)內(nèi)），避免按摩下肢（防止血栓脫落）；監(jiān)測雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示深靜脈血栓（DVT）；一旦懷疑再栓塞，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備重復(fù)CTPA或啟動(dòng)二次溶栓。右心衰竭觀察要點(diǎn)：頸靜脈怒張加重、肝頸靜脈回流征陽性；下肢水腫（按壓脛骨前出現(xiàn)凹陷）；尿量減少（＜0.5mL/kg/h）。護(hù)理：限制鈉鹽攝入（＜3g/d），記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量+500mL）；遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mg靜脈注射），監(jiān)測血鉀（避免低血鉀誘發(fā)心律失常）；抬高下肢（高于心臟水平20），促進(jìn)靜脈回流。07健康教育健康教育sPE患者的康復(fù)是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的連續(xù)過程，健康教育需分階段、個(gè)性化：急性期（住院1-3天）飲食：清淡易消化（如粥、面條），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料），防止腹脹影響呼吸；4癥狀監(jiān)測：如出現(xiàn)“胸痛加重、咯血、意識(shí)模糊”，立即按呼叫鈴。5核心目標(biāo)：配合治療，避免加重病情。1內(nèi)容：2絕對(duì)臥床（溶栓后24小時(shí)內(nèi)），床上活動(dòng)需避免突然坐起、翻身過猛；3恢復(fù)期（住院4天至出院）核心目標(biāo)：預(yù)防復(fù)發(fā)，掌握自我管理。內(nèi)容：抗凝治療：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥”的重要性（如華法林漏服＜12小時(shí)需補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過），避免自行停藥（停藥后VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍）；活動(dòng)指導(dǎo)：從床上踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘）過渡到床邊坐立（每次5分鐘）、室內(nèi)行走（每日2次，每次10步），避免長時(shí)間靜坐（＞1小時(shí)需活動(dòng)下肢）；隨訪計(jì)劃：出院后1周復(fù)查INR（華法林）或抗Xa因子（新型口服抗凝藥），1個(gè)月復(fù)查D-二聚體、心臟超聲。家庭階段（出院后）核心目標(biāo)：長期預(yù)防，識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)。內(nèi)容：穿著醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力20-30mmHg），尤其是長途旅行時(shí)（每1小時(shí)活動(dòng)下肢）；避免吸煙（尼古丁加重血管痙攣）、控制體重（BMI＜24）；緊急聯(lián)系卡：注明“肺栓塞病史、抗凝藥物名稱、主診醫(yī)生電話”，隨身攜帶。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士出院時(shí)的場景：她拉著我的手說，“護(hù)士，我現(xiàn)在每天都做踝泵運(yùn)動(dòng)，再也不敢隨便停藥了?！边@讓我更深刻理解了sPE護(hù)理的意義——我們不僅要在搶救時(shí)“與時(shí)間賽跑”，更要在康復(fù)中“為生命續(xù)航”。從這例患者的護(hù)理中，我總結(jié)出sPE護(hù)理的三大關(guān)鍵點(diǎn)：快速識(shí)別：抓住