一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥顯微鏡下多血管炎護(hù)理課件01前言前言作為一名在風(fēng)濕免疫科和急危重癥護(hù)理崗位工作了12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“血管炎的護(hù)理，是在和看不見(jiàn)的‘血管刺客’賽跑?！憋@微鏡下多血管炎（MicroscopicPolyangiitis,MPA）正是這類(lèi)“刺客”中最兇險(xiǎn)的一員——它屬于ANCA相關(guān)性血管炎（AAV），以小血管節(jié)段性壞死性炎癥為特征，可累及腎臟、肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官，起病急、進(jìn)展快，若未及時(shí)干預(yù)，3個(gè)月死亡率可達(dá)30%以上。2025年的今天，隨著生物制劑和精準(zhǔn)治療的發(fā)展，MPA的生存率已顯著提升，但急危重癥患者仍面臨急性腎損傷、肺泡出血、消化道出血等致命風(fēng)險(xiǎn)。作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們不僅要掌握“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-反饋”的全流程技能，更要成為患者與死神之間的“緩沖帶”——用細(xì)致的觀察捕捉早期預(yù)警信號(hào)，用專(zhuān)業(yè)的護(hù)理配合醫(yī)療方案，用溫度化解患者的恐懼。前言去年冬天，我參與護(hù)理的一位MPA患者讓我更深刻體會(huì)到這一點(diǎn)。那是一位45歲的中學(xué)教師，因“發(fā)熱、血尿1周，呼吸困難2天”急診入院，最終確診為MPA合并肺出血、急性腎損傷。從她入院時(shí)血氧飽和度僅82%的慌亂，到3周后能坐起和女兒視頻的欣慰，每一步都離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)細(xì)節(jié)的“錙銖必較”。接下來(lái)，我將結(jié)合這一真實(shí)病例，系統(tǒng)梳理急危重癥MPA的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王女士，45歲，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)煙酒史。2024年12月10日因“發(fā)熱（最高38.9℃）伴乏力1周，肉眼血尿3天，活動(dòng)后氣促2天”急診入院。主訴：“最近一周總覺(jué)得累，像背了幾十斤的書(shū)，發(fā)燒吃了感冒藥也不退；3天前上廁所發(fā)現(xiàn)尿是洗肉水顏色，昨天爬兩層樓梯就喘得厲害，今天早上躺著都覺(jué)得胸口壓了塊石頭?！比朐翰轶w：T38.5℃，P112次/分，R28次/分，BP165/100mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；神志清，急性病容，雙下肺可聞及濕啰音；雙下肢輕度凹陷性水腫；皮膚未見(jiàn)紫癜，口腔黏膜無(wú)潰瘍；24小時(shí)尿量約600ml（入院前）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白82g/L（貧血），中性粒細(xì)胞8.9×10?/L（升高）；尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞滿(mǎn)視野；血肌酐（Scr）320μmol/L（正常30-110），尿素氮（BUN）18.5mmol/L；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：MPO-ANCA（+），滴度1:320；胸部CT：雙肺磨玻璃影及斑片狀高密度影（符合肺泡出血）；腎穿刺活檢：局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光陰性（符合MPA病理特征）。診療經(jīng)過(guò)：入院后立即予甲潑尼龍500mg/d沖擊治療（3天），聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.8g靜脈滴注（誘導(dǎo)緩解），同時(shí)予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O），維持SpO?≥92%；予降壓（氨氯地平+厄貝沙坦）、糾正貧血（重組人促紅素+鐵劑）、護(hù)胃（泮托拉唑）等支持治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的急危重癥MPA患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的主要矛盾（如肺出血、急性腎損傷），又要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)（如感染、藥物副作用）。我們的評(píng)估分為四部分：健康史與致病誘因詳細(xì)追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，患者起病前2周曾因“感冒”自行服用阿莫西林3天（可能為誘發(fā)因素）；職業(yè)為初中語(yǔ)文老師，近期因期末備考長(zhǎng)期熬夜批改作業(yè)，體力消耗大；無(wú)家族性自身免疫病病史。身體狀況評(píng)估（系統(tǒng)回顧）呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率28次/分（正常12-20），節(jié)律淺快，雙肺濕啰音，SpO?波動(dòng)于88%-92%（吸氧下），咳嗽時(shí)可見(jiàn)淡紅色泡沫痰（提示肺泡出血活動(dòng)）。泌尿系統(tǒng)：尿量減少（入院后6小時(shí)尿量120ml），尿色深褐，尿蛋白（+++），Scr進(jìn)行性升高（入院第2天達(dá)380μmol/L），提示急性腎損傷（AKI）3期。循環(huán)系統(tǒng)：血壓165/100mmHg（腎性高血壓），心率112次/分（代償性增快），雙下肢水腫（水鈉潴留）。其他：關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，但患者主訴“全身肌肉酸痛”（與炎癥反應(yīng)及激素沖擊有關(guān)）；口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍（需警惕免疫抑制后感染）。輔助檢查解讀重點(diǎn)關(guān)注ANCA滴度（MPO-ANCA高滴度提示病情活動(dòng)）、腎功能（Scr、BUN反映腎損傷程度）、血?dú)夥治觯≒aO?68mmHg，PaCO?32mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭）、胸部CT（動(dòng)態(tài)觀察肺出血吸收情況）。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“我是不是得了絕癥？還能回去上課嗎？”家屬（丈夫和女兒）眼眶發(fā)紅，多次要求“用最好的藥，一定要救她”。評(píng)估顯示患者存在中度焦慮（GAD-7評(píng)分12分），主要源于對(duì)疾病預(yù)后的未知、對(duì)家庭/工作的牽掛。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損與肺泡出血、肺間質(zhì)水腫有關(guān)（首要，直接危及生命）體液過(guò)多與急性腎損傷導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)（次重要，加重心肺負(fù)擔(dān)）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷進(jìn)展/感染/消化道出血與疾病活動(dòng)、免疫抑制治療有關(guān)（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）疼痛（全身肌肉酸痛）與炎癥反應(yīng)及激素沖擊治療有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)SpO?穩(wěn)定≥92%（不吸氧或低流量吸氧），72小時(shí)內(nèi)咳嗽、氣促緩解呼吸支持護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（我們調(diào)試參數(shù)時(shí)，王女士緊張地抓住我的手說(shuō)“憋得慌”，我一邊調(diào)整面罩松緊度，一邊教她“用鼻子深吸，嘴巴慢呼，和機(jī)器一起‘喘氣’”），每2小時(shí)檢查面罩貼合度，觀察面部壓痕（后期改為交替使用鼻罩和口鼻罩預(yù)防壓瘡）；記錄呼吸頻率、節(jié)律、SpO?變化，每小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音（濕啰音減少提示出血控制）。體位管理：取半坐臥位（抬高床頭30-45），利于膈肌下降，增加肺通氣；咳嗽時(shí)輕叩背部輔助排痰（注意動(dòng)作輕柔，避免加重肺出血）。護(hù)理目標(biāo)與措施病情觀察：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)痰液顏色（淡紅色→白色提示出血好轉(zhuǎn)）、血?dú)夥治觯繕?biāo)PaO?≥80mmHg），若出現(xiàn)咳鮮血、SpO?驟降（<85%），立即通知醫(yī)生，做好氣管插管準(zhǔn)備。（二）體液過(guò)多——目標(biāo)：3天內(nèi)尿量≥1500ml/d，體重每日下降≤0.5kg，水腫減輕出入量管理：使用專(zhuān)用量杯精確記錄每小時(shí)尿量（王女士起初覺(jué)得“麻煩”，我解釋“多尿100ml，心臟就少負(fù)擔(dān)100ml”，她慢慢配合），每日8點(diǎn)測(cè)量體重（穿相同衣物）；嚴(yán)格限制入量（前一日尿量+500ml），輸液速度控制在30滴/分以?xún)?nèi)（避免循環(huán)超負(fù)荷）。護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：低鹽（<3g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6g/kg/d，以雞蛋、牛奶為主），水腫嚴(yán)重時(shí)限制飲水（用有刻度的杯子，每次喝100ml）。血壓監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)血壓（雙側(cè)對(duì)比），若BP>160/100mmHg或波動(dòng)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降壓藥（王女士曾因焦慮導(dǎo)致血壓升至180/110mmHg，我們配合醫(yī)生予臨時(shí)口服卡托普利，并安撫情緒后下降）。（三）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重感染、消化道出血，AKI不進(jìn)展至透析AKI監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)觀察尿量、尿色（深茶色→清亮提示好轉(zhuǎn)），每日復(fù)查Scr、BUN（王女士第5天Scr降至280μmol/L，尿量增至1200ml/d，提示腎損傷緩解）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)），靜脈補(bǔ)液時(shí)選擇對(duì)腎功能影響小的溶液。護(hù)理目標(biāo)與措施感染預(yù)防：MPA患者因激素（甲潑尼龍）+免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）治療，免疫力極低。我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），限制探視（僅家屬1人，戴口罩）；每日口腔護(hù)理2次（生理鹽水+碳酸氫鈉交替，預(yù)防念珠菌感染）；會(huì)陰部護(hù)理（溫水清洗，保持干燥）；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），若T>38.5℃，立即抽血培養(yǎng)+藥敏。消化道出血預(yù)防：遵醫(yī)囑予泮托拉唑靜脈泵入（抑制胃酸），觀察大便顏色（黑色提示上消化道出血），每周查糞隱血；避免生冷、堅(jiān)硬食物（王女士想吃蘋(píng)果，我們切成小丁用溫水泡軟）。疼痛管理——目標(biāo)：3天內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）≤3分王女士主訴“全身肌肉像被擰干的毛巾”，NRS評(píng)分5分。我們予：①分散注意力（播放她喜歡的古詩(shī)詞朗誦音頻）；②適度按摩（肩頸、下肢肌肉，避開(kāi)水腫部位）；③評(píng)估是否為激素相關(guān)肌?。ㄅ懦渌蚝螅襻t(yī)囑予維生素D+鈣劑，疼痛1周后緩解）。（五）焦慮干預(yù)——目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）信息支持：用通俗語(yǔ)言解釋MPA（“您的小血管像被小蟲(chóng)子咬了，現(xiàn)在用激素和‘消炎藥’（環(huán)磷酰胺）殺蟲(chóng)，控制后能慢慢恢復(fù)”），展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（經(jīng)家屬同意）。情感支持：每天固定15分鐘與王女士聊天（她提到女兒中考，我們鼓勵(lì)她“等你好了，還能給孩子們講《岳陽(yáng)樓記》”）；指導(dǎo)家屬參與護(hù)理（丈夫?qū)W會(huì)測(cè)血壓后，王女士說(shuō)“他在，我安心”）。放松訓(xùn)練：教她腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每天2次，每次10分鐘（她反饋“做完感覺(jué)胸口沒(méi)那么壓了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MPA急危重癥期最易發(fā)生三大并發(fā)癥，護(hù)理需“眼觀六路”：肺泡出血加重表現(xiàn)：突發(fā)劇烈咳嗽、咳鮮血、SpO?驟降（<85%）、心率>130次/分、血壓下降（低血容量）。護(hù)理關(guān)鍵：立即取患側(cè)臥位（減少血液流向健側(cè)肺），高流量吸氧（10L/min），配合醫(yī)生行氣管插管+機(jī)械通氣；準(zhǔn)備輸注濃縮紅細(xì)胞（王女士曾因肺泡出血加重輸注2U紅細(xì)胞，我們嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對(duì)”，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)）。急性腎損傷進(jìn)展至透析表現(xiàn)：尿量<400ml/d（少尿）或<100ml/d（無(wú)尿），Scr>442μmol/L，出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.2）。護(hù)理關(guān)鍵：若需血液透析，提前建立血管通路（王女士未進(jìn)展至此，但我們每日評(píng)估有無(wú)透析指征）；透析期間監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是血壓，避免低血壓加重腎灌注不足）；透析后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血（用無(wú)菌敷料加壓包扎）。機(jī)會(huì)性感染（如肺孢子菌肺炎、CMV感染）表現(xiàn)：發(fā)熱（持續(xù)>3天）、咳嗽加重（干咳為主）、SpO?下降（對(duì)氧療反應(yīng)差），肺部CT出現(xiàn)新發(fā)白影。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離（住單人病房，空氣消毒2次/天）；遵醫(yī)囑予復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防肺孢子菌（王女士使用激素第2天即開(kāi)始口服）；監(jiān)測(cè)CMV-DNA（每周1次），若陽(yáng)性及時(shí)予更昔洛韋。07健康教育健康教育王女士病情穩(wěn)定準(zhǔn)備出院時(shí)，我們制作了“MPA居家護(hù)理手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：疾病知識(shí)“MPA是自身免疫病，需要長(zhǎng)期治療，但規(guī)范用藥能控制。復(fù)查很重要——每2周查血常規(guī)、肝腎功能，每月查ANCA滴度，每3個(gè)月做胸部CT。”用藥指導(dǎo)激素（潑尼松）：“必須按醫(yī)囑減量（從40mg/d開(kāi)始，每2周減5mg），不能自行停藥（突然停藥會(huì)復(fù)發(fā)）；注意補(bǔ)鈣（每天1片碳酸鈣D3），監(jiān)測(cè)血壓、血糖（買(mǎi)個(gè)家用血糖儀，空腹控制在6-7mmol/L）?！泵庖咭种苿▎崽纣溈挤吁?，后續(xù)維持治療）：“飯后半小時(shí)吃，減少胃腸道反應(yīng)；服藥期間避孕（至少停藥3個(gè)月后再懷孕），避免接種活疫苗（如流感疫苗選滅活的）?！弊晕冶O(jiān)測(cè)“每天早晨測(cè)體重（穿一樣的衣服）、血壓，記尿量；如果出現(xiàn)尿色變紅、咳嗽帶血、發(fā)燒>38℃，立即來(lái)醫(yī)院。”生活方式“別太勞累（以前熬夜改作業(yè)，現(xiàn)在10點(diǎn)前睡）；飲食少鹽（醬油也算鹽，每天限5g），不吃楊桃（傷腎）；出門(mén)戴口罩（防感冒），少去人多的地方?！蓖跖砍鲈呵袄业氖终f(shuō)：“原來(lái)這病不是‘判死刑’，只要好好護(hù)理，我還能回教室?！蹦且豢蹋腋钋畜w會(huì)到：護(hù)理不僅是技術(shù)的傳遞，更是希望的播種。08總結(jié)總結(jié)010203從王女士的護(hù)理歷程中，我深刻認(rèn)識(shí)到：急危重癥MPA的護(hù)理是“精準(zhǔn)觀察+人文關(guān)懷”的雙向奔赴——精準(zhǔn)