2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥百日咳護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）工作了12年的護(hù)理人員，我對(duì)百日咳的“兇險(xiǎn)”始終印象深刻。這種由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，曾因疫苗普及在我國(guó)得到有效控制，但近年來(lái)隨著部分地區(qū)疫苗接種率波動(dòng)、病原體變異等因素，急危重癥病例呈零星回升趨勢(shì)。我仍記得去年冬天收治的那個(gè)3月齡女?huà)搿朐簳r(shí)全身紫紺、痙咳后窒息，監(jiān)護(hù)儀上的血氧飽和度像坐過(guò)山車般從98%驟降至65%，家長(zhǎng)抱著孩子的手一直在抖，反復(fù)問(wèn)：“醫(yī)生，她會(huì)不會(huì)‘背過(guò)氣’就醒不過(guò)來(lái)？”那一刻，我深刻意識(shí)到：在急危重癥領(lǐng)域，百日咳絕非“老病”，其護(hù)理挑戰(zhàn)遠(yuǎn)超普通呼吸道感染——痙咳導(dǎo)致的呼吸衰竭、缺氧性腦損傷、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，每一步都可能危及生命。今天，我想結(jié)合臨床真實(shí)案例，從“護(hù)”的視角，和大家聊聊急危重癥百日咳的全流程護(hù)理。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一例典型的急危重癥百日咳患兒——3月齡女?huà)胄偅ɑ?。其母主訴：“孩子咳嗽10天，近3天越來(lái)越厲害，一咳就憋得臉發(fā)紫，有時(shí)候咳完直接沒(méi)聲兒，得拍后背才能哭出來(lái)?！弊穯?wèn)病史：小悅是早產(chǎn)兒（34周+2天），因出生后體質(zhì)弱，僅接種過(guò)1劑百白破疫苗（原計(jì)劃3、4、5月齡接種3劑）；家中姐姐1周前有“感冒”史，咳嗽劇烈但未就醫(yī)。入院時(shí)查體：體溫37.8℃，呼吸58次/分（正常3月齡嬰兒30-40次/分），心率172次/分（正常110-130次/分），血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧）；可見(jiàn)典型“痙咳-雞鳴樣吸氣”表現(xiàn)，單次痙咳持續(xù)約40秒，連續(xù)發(fā)作5-6次后出現(xiàn)呼吸暫停（約10秒），伴面唇發(fā)紺、流淚、嘔吐（胃內(nèi)容物）；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音；前囟平軟，肌張力正常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)28×10?/L（正常4-10×10?/L），淋巴細(xì)胞占比78%（正常20-40%）；鼻咽拭子PCR檢測(cè)百日咳鮑特菌DNA陽(yáng)性；胸片示雙肺紋理增粗，未見(jiàn)大片實(shí)變影。治療方案：收入PICU，予阿奇霉素抗感染（10mg/kgd，靜滴）、布地奈德+特布他林霧化（緩解氣道痙攣）、氨溴索祛痰；間斷鼻導(dǎo)管吸氧（1L/min），維持SpO?≥95%；監(jiān)測(cè)生命體征及痙咳頻率。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小悅這樣的急危重癥患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的核心問(wèn)題（如呼吸功能），也要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)（如缺氧性損傷）。我們從以下維度展開(kāi)：生理評(píng)估——以“呼吸鏈”為核心痙咳特征：記錄單次痙咳持續(xù)時(shí)間（30-50秒）、發(fā)作頻率（每2小時(shí)3-4次）、是否伴隨呼吸暫停（是，每次約8-12秒）、雞鳴樣吸氣音（明顯）；觀察痙咳后嘔吐情況（每次痙咳后均嘔吐，量約10-20ml）。呼吸功能：呼吸頻率增快（50-60次/分）、節(jié)律不規(guī)整（痙咳間期淺快呼吸）；SpO?在痙咳時(shí)最低65%（未吸氧），吸氧后可回升至95%；經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO?）監(jiān)測(cè)提示輕度升高（52mmHg，正常35-45mmHg），提示通氣不足。循環(huán)影響：痙咳時(shí)心率可達(dá)180-190次/分（代償性增快），間期降至150次/分；肢端暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）2秒（正常≤2秒），暫未出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)與代謝：近3天因痙咳后嘔吐，僅能少量喂養(yǎng)（每日奶量約300ml，正常應(yīng)500-600ml）；體重5.2kg（出生體重2.1kg，正常3月齡女?huà)塍w重約5.5kg），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。心理與社會(huì)評(píng)估患兒心理：因頻繁痙咳、吸氧管刺激，表現(xiàn)為易激惹、哭鬧（痙咳間期），或因乏力、缺氧而萎靡（痙咳后）。家長(zhǎng)心理：母親全程攥著小悅的手，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能好”，夜間睡眠不足，存在明顯焦慮（SAS評(píng)分62分，提示中度焦慮）；父親因工作原因未到場(chǎng)，但電話中多次催促“用最好的藥”，顯示家庭支持系統(tǒng)存在壓力。社會(huì)因素：居住環(huán)境為合租房（3戶共住），通風(fēng)差；姐姐未接種百白破疫苗（因“怕副作用”）；家長(zhǎng)對(duì)百日咳認(rèn)知僅停留在“小孩咳嗽”層面，無(wú)主動(dòng)預(yù)防意識(shí)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與痙咳導(dǎo)致的氣道痙攣、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：SpO?下降、PtcCO?升高）。清理呼吸道無(wú)效：與痙咳時(shí)痰液黏稠、嬰幼兒咳嗽反射弱有關(guān)（依據(jù)：痙咳后嘔吐、痰鳴音明顯）。有窒息的危險(xiǎn)：與痙咳后呼吸暫停、痰液阻塞氣道有關(guān)（依據(jù)：痙咳后出現(xiàn)10秒呼吸暫停史）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與痙咳后嘔吐、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：每日奶量?jī)H300ml、體重增長(zhǎng)緩慢）。護(hù)理診斷家長(zhǎng)知識(shí)缺乏（百日咳護(hù)理及預(yù)防）：與未接受過(guò)相關(guān)教育、疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：未完成疫苗接種、對(duì)痙咳處理方式錯(cuò)誤）。潛在并發(fā)癥：百日咳腦病、肺炎、氣胸：與持續(xù)缺氧、免疫力低下、劇烈咳嗽致肺泡破裂有關(guān)（依據(jù)：痙咳頻繁、白細(xì)胞顯著升高）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“生命支持-癥狀控制-長(zhǎng)期管理”的分層目標(biāo)，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作落實(shí)措施。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)維持SpO?≥95%，呼吸頻率≤50次/分氧療管理：采用鼻導(dǎo)管低流量吸氧（0.5-1L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞；痙咳發(fā)作時(shí)，協(xié)助家屬用面罩加壓給氧（5L/min），直至SpO?回升；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧，記錄吸氧前后變化。體位干預(yù)：痙咳間期取側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），防止嘔吐物誤吸；痙咳發(fā)作時(shí)，輕扶患兒上半身呈半坐臥位（30），手呈空心掌從下往上叩擊背部（避開(kāi)脊柱），促進(jìn)痰液松動(dòng)（操作視頻見(jiàn)附錄）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物協(xié)同：霧化前清理鼻腔分泌物，霧化時(shí)安撫患兒情緒（避免哭鬧加重耗氧），霧化后立即拍背吸痰（負(fù)壓80-100mmHg，每次吸引≤10秒）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)痙咳頻率降低50%，無(wú)窒息發(fā)生痙咳先兆識(shí)別：觀察患兒“前驅(qū)動(dòng)作”——如揉眼、煩躁、深吸氣，立即予拍背+面罩吸氧；記錄痙咳時(shí)間（多發(fā)生于夜間2-4點(diǎn)），提前30分鐘予霧化（布地奈德0.5mg+特布他林2.5mg）。窒息急救準(zhǔn)備：床旁備負(fù)壓吸引裝置（調(diào)節(jié)至合適壓力）、復(fù)蘇氣囊、喉鏡；痙咳后若呼吸暫停＞15秒，立即予氣囊加壓通氣（頻率30次/分），同時(shí)通知醫(yī)生。環(huán)境控制：保持病房溫濕度（22-24℃，50-60%），減少聲光刺激（拉窗簾、說(shuō)話輕聲）；避免異味（如香水、消毒液）誘發(fā)痙咳。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：1周內(nèi)每日奶量達(dá)500ml，體重增長(zhǎng)≥10g/日喂養(yǎng)策略：痙咳后30分鐘再喂養(yǎng)（避免刺激嘔吐）；采用小劑量多次喂養(yǎng)（每次30-50ml，每2小時(shí)1次）；喂養(yǎng)時(shí)抬高頭部30，喂后豎抱15分鐘（輕拍背部），避免胃食管反流。營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口喂養(yǎng)不足（＜400ml/日），遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)（每3天查一次）。目標(biāo)4：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握痙咳家庭處理方法，焦慮SAS評(píng)分≤50分健康教育：用圖文手冊(cè)+示范（如拍背手法、吸氧操作）教會(huì)家長(zhǎng)：①痙咳時(shí)“側(cè)抱-拍背-吸氧”三步法；②記錄痙咳次數(shù)、持續(xù)時(shí)間的方法（發(fā)放表格）；③觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”（如抽搐、持續(xù)嗜睡、呼吸＞60次/分）。護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：每日固定時(shí)間（如16:00）與家長(zhǎng)溝通病情（用“今天痙咳從8次減少到5次”等具體數(shù)據(jù)）；允許母親參與部分護(hù)理（如輕拍患兒背部），增強(qiáng)控制感；聯(lián)系醫(yī)院心理科，為焦慮嚴(yán)重的家長(zhǎng)提供1次電話疏導(dǎo)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理百日咳的“急危”，很大程度源于并發(fā)癥的“隱蔽性”。在小悅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)警惕以下3類并發(fā)癥：百日咳肺炎（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（小悅?cè)朐旱?天體溫升至38.2℃，需警惕）、痙咳加劇、呼吸頻率＞60次/分、肺部出現(xiàn)細(xì)濕啰音；復(fù)查胸片可見(jiàn)斑片狀陰影；血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例升高。護(hù)理措施：加強(qiáng)氣道管理（霧化后吸痰更徹底）；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患兒前用速干手消液）；遵醫(yī)囑予抗生素（如合并細(xì)菌感染加用頭孢類）。百日咳腦病（最危重）觀察要點(diǎn)：持續(xù)痙咳后出現(xiàn)意識(shí)改變（如嗜睡、煩躁不安）、抽搐（小悅曾有一次痙咳后短暫凝視，需高度警惕）、前囟隆起（正常平軟）、瞳孔不等大；頭顱CT可見(jiàn)腦水腫。護(hù)理措施：痙咳時(shí)保持頭中位（避免頸部扭曲影響腦血流）；抽搐時(shí)立即置牙墊（防舌咬傷），予地西泮0.3mg/kg靜推；遵醫(yī)囑予甘露醇（0.5g/kg）降顱壓，監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)≥1ml/kg）。氣胸（最緊急）觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈哭鬧、呼吸窘迫（SpO?驟降）、患側(cè)胸廓隆起、呼吸音減弱；胸片可見(jiàn)肺組織被壓縮。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行胸腔穿刺抽氣或閉式引流；引流后取半臥位，觀察引流瓶氣泡溢出情況（正常為間斷氣泡，持續(xù)大量氣泡提示支氣管胸膜瘺）。小悅在入院第5天出現(xiàn)低熱（38.1℃）、肺部細(xì)濕啰音，復(fù)查胸片提示右下肺小片狀陰影，考慮合并肺炎。我們立即加強(qiáng)吸痰（每2小時(shí)1次）、調(diào)整霧化頻率（每4小時(shí)1次），3天后體溫降至正常，肺部啰音消失。07健康教育健康教育百日咳的護(hù)理“三分在院，七分在家”。小悅出院前，我們針對(duì)其家庭制定了分階段健康教育：急性期（出院后1周）痙咳管理：繼續(xù)記錄痙咳日記（次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、是否伴發(fā)紺）；家中備小流量氧氣瓶（或制氧機(jī)），痙咳時(shí)立即吸氧（1L/min）；避免去人多場(chǎng)所（防交叉感染）。喂養(yǎng)指導(dǎo)：仍以小劑量多次喂養(yǎng)為主（每次50-60ml，每2-3小時(shí)1次）；奶后豎抱20分鐘，觀察是否嘔吐（若嘔吐頻繁，及時(shí)返院）。恢復(fù)期（出院后2-4周）營(yíng)養(yǎng)支持：逐步增加奶量（每日增加50ml），4周后達(dá)600-700ml/日；補(bǔ)充維生素D（400IU/日），促進(jìn)鈣吸收（早產(chǎn)兒易缺鈣）。健康教育疫苗補(bǔ)種：待病情穩(wěn)定（痙咳消失2周后），至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)種百白破疫苗（需間隔28天接種，共2劑），并告知家長(zhǎng)“疫苗是預(yù)防百日咳最有效的手段”。預(yù)防傳播家庭成員外出戴口罩，回家后先洗手、換外衣再接觸小悅；家中每日開(kāi)窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），用含氯消毒液擦拭桌面（1:100比例）。小悅姐姐需完善百日咳篩查（咽拭子PCR），若陽(yáng)性需隔離治療（避免上學(xué)）；08總結(jié)總結(jié)回顧小悅的護(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：急危重癥百日咳的護(hù)理，既要“精”——精準(zhǔn)評(píng)估呼吸功能、精準(zhǔn)干預(yù)痙咳發(fā)作；也要“暖”——用耐心安撫家長(zhǎng)焦慮，用細(xì)節(jié)傳遞人文關(guān)懷。從PICU到普通病房，從護(hù)士站到患兒床邊，每一次拍背、每一句