2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥TICU護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在TICU（創(chuàng)傷/綜合重癥醫(yī)學(xué)科）的監(jiān)護(hù)室門(mén)口，透過(guò)玻璃看進(jìn)去，24小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)護(hù)儀、此起彼伏的報(bào)警聲、醫(yī)護(hù)人員快速卻有序的腳步——這里是急危重癥患者的“生命戰(zhàn)場(chǎng)”。作為從業(yè)12年的TICU護(hù)士，我深知，在“時(shí)間就是生命”的急危重癥救治中，護(hù)理工作絕非“執(zhí)行醫(yī)囑”這么簡(jiǎn)單。它是貫穿患者從入院到轉(zhuǎn)出的全周期管理，是對(duì)生命體征的精準(zhǔn)捕捉，是對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的提前預(yù)判，更是對(duì)患者和家屬心理防線的溫柔守護(hù)。2025年，隨著人口老齡化加劇、創(chuàng)傷救治技術(shù)進(jìn)步以及多器官功能障礙（MODS）等復(fù)雜病例的增多，TICU面臨的挑戰(zhàn)愈發(fā)嚴(yán)峻：患者病情更復(fù)雜（如創(chuàng)傷合并感染性休克、ARDS疊加急性腎損傷）、治療手段更先進(jìn)（ECMO、CRRT、精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜），這對(duì)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性、細(xì)致度和應(yīng)變能力提出了更高要求。今天，我將以一例典型的急危重癥患者護(hù)理實(shí)踐為例，與大家分享TICU護(hù)理的核心邏輯與實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位58歲的男性患者，主訴“車(chē)禍致全身多處外傷3小時(shí)，意識(shí)模糊1小時(shí)”?；颊呷朐簳r(shí)GCS評(píng)分8分（E2V2M4），血壓75/40mmHg（去甲腎上腺素維持），呼吸頻率32次/分，血氧飽和度85%（面罩吸氧10L/min）。急診CT提示：多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)3-7肋）、肺挫傷（右肺占50%）、脾破裂伴腹腔積血，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞18×10?/L，乳酸6.2mmol/L，肌酐178μmol/L，血?dú)夥治鰌H7.28，PaO?/FiO?150mmHg（符合ARDS診斷）。患者既往有高血壓病史5年（未規(guī)律服藥），無(wú)糖尿病、冠心病史。入院后立即行脾切除術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入TICU。當(dāng)時(shí)我的第一反應(yīng)是：這是一例典型的“創(chuàng)傷-失血-感染-多器官功能障礙”鏈?zhǔn)椒磻?yīng)病例，病情可能在72小時(shí)內(nèi)快速進(jìn)展，護(hù)理必須“分秒必爭(zhēng)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“測(cè)生命體征”，而是需要從“生理-病理-心理”多維度系統(tǒng)分析。我和責(zé)任護(hù)士一起，在患者入科30分鐘內(nèi)完成了首輪全面評(píng)估：1.呼吸系統(tǒng)評(píng)估：患者經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O），雙肺聽(tīng)診右肺呼吸音低，可聞及濕啰音；氣道內(nèi)可見(jiàn)淡血性分泌物，量約5ml/小時(shí)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓篜aO?88mmHg，PaCO?45mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）147（較術(shù)前下降，提示ARDS進(jìn)展）。2.循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估：中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（目標(biāo)8-12），橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓105/65mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），乳酸4.1mmol/L（較入院時(shí)下降，但仍高于正常），尿量20ml/h（提示腎灌注不足）。護(hù)理評(píng)估3.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：GCS評(píng)分7分（E1V2M4），對(duì)疼痛刺激有肢體回縮，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍，無(wú)自主睜眼。014.感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：體溫38.5℃（術(shù)后吸收熱？還是感染？），手術(shù)切口敷料干燥，胸腔閉式引流液呈淡血性（2小時(shí)引流量50ml），尿管通暢，尿色深黃；降鈣素原（PCT）1.2ng/ml（提示細(xì)菌感染可能）。025.營(yíng)養(yǎng)與代謝評(píng)估：白蛋白28g/L（低蛋白血癥），前白蛋白80mg/L（提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足），血糖13.2mmol/L（應(yīng)激性高血糖）。036.心理與社會(huì)支持評(píng)估：患者意識(shí)模糊，無(wú)法溝通；家屬（配偶及兒子）在走廊反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能救過(guò)來(lái)？”“后續(xù)費(fèi)用多少？”，情緒焦慮，對(duì)TICU探視制度不理解（僅允04護(hù)理評(píng)估許每日1次、每次10分鐘）。這一系列評(píng)估數(shù)據(jù)像一張“生命地圖”，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向——我們需要同時(shí)關(guān)注呼吸支持、循環(huán)穩(wěn)定、感染控制、神經(jīng)保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和家屬照護(hù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷3.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：乳酸持續(xù)升高、PCT升高、機(jī)械通氣≥48小時(shí)、臥床制動(dòng)）?；谠u(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題（按優(yōu)先級(jí)排序）：2.心輸出量減少：與失血性休克、血管活性藥物依賴(lài)相關(guān)（依據(jù)：血壓需去甲腎上腺素維持，CVP偏低，尿量＜0.5ml/kg/h）。1.氣體交換受損：與肺挫傷、ARDS、機(jī)械通氣相關(guān)（依據(jù)：PaO?/FiO?＜150，血?dú)馓崾镜脱跹Y）。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與臥床、低蛋白血癥、水腫相關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L，骶尾部皮膚發(fā)紅，壓瘡Braden評(píng)分10分）。護(hù)理診斷5.焦慮（家屬）：與患者病情危重、TICU環(huán)境陌生相關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，睡眠差，情緒激動(dòng)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的本質(zhì)是“解決問(wèn)題”，而目標(biāo)則是“問(wèn)題改善的可量化指標(biāo)”。針對(duì)上述診斷，我們制定了“72小時(shí)-7天-轉(zhuǎn)出前”分階段目標(biāo)及具體措施：（一）氣體交換受損：72小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)≥200，7天內(nèi)脫機(jī)評(píng)估達(dá)標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：每2小時(shí)評(píng)估血?dú)?，根?jù)PaO?/FiO?調(diào)整PEEP（從8cmH?O逐步上調(diào)至10cmH?O，避免過(guò)高導(dǎo)致氣壓傷），維持平臺(tái)壓＜30cmH?O；每日實(shí)施“喚醒試驗(yàn)”（暫停鎮(zhèn)靜30分鐘），評(píng)估自主呼吸能力。氣道管理精細(xì)化：每1小時(shí)聽(tīng)診雙肺，按需吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前給予純氧2分鐘）；使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），避免氣道干燥；每日口腔護(hù)理4次（氯己定溶液），預(yù)防VAP。體位干預(yù)：采取半臥位（30-45），每2小時(shí)翻身拍背（右側(cè)肺挫傷側(cè)臥位，促進(jìn)引流），必要時(shí)使用震動(dòng)排痰儀。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）心輸出量減少：24小時(shí)內(nèi)乳酸＜2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h液體管理精準(zhǔn)化：根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度（前6小時(shí)晶體液1000ml，后根據(jù)乳酸下降情況減少）；監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，若＜0.5ml/kg/h且CVP＜8cmH?O，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液；若CVP≥12cmH?O仍少尿，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整利尿劑或CRRT。血管活性藥物滴定：持續(xù)泵注去甲腎上腺素，每15分鐘記錄血壓，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（從0.3μg/kg/min逐步下調(diào)至0.1μg/kg/min，避免長(zhǎng)期高劑量導(dǎo)致器官缺血）；同時(shí)監(jiān)測(cè)末梢循環(huán)（指端溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒）。乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)乳酸，目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)下降50%（從4.1mmol/L到2.0mmol/L以下），提示組織灌注改善。潛在并發(fā)癥預(yù)防：7天內(nèi)無(wú)VAP、DVT、壓瘡發(fā)生VAP預(yù)防：落實(shí)“VAP集束化護(hù)理”——抬高床頭30、每日喚醒試驗(yàn)、口腔護(hù)理、聲門(mén)下吸引（每小時(shí)1次）、嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后必洗手）。DVT預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）雙下肢，每2小時(shí)充氣5分鐘；每日評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（如無(wú)禁忌，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始低分子肝素4000IU皮下注射）。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身并記錄皮膚情況；骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)，避免拖拽；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)熱卡25kcal/kg/d，先予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)50ml/h，逐步過(guò)渡至全量）。家屬焦慮緩解：3天內(nèi)家屬情緒穩(wěn)定，能配合探視及信息溝通每日“病情溝通時(shí)間”：固定責(zé)任護(hù)士（我）每日10:00與家屬溝通，用“前-中-后”結(jié)構(gòu)說(shuō)明病情（如“昨天患者氧合較差，今天通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)，氧合指數(shù)從147升到180，這是好的趨勢(shì)”），避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)?！耙曨l探視”補(bǔ)充：因患者意識(shí)模糊，家屬無(wú)法直接交流，我們用手機(jī)拍攝患者手腳活動(dòng)（如對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)）、呼吸機(jī)參數(shù)（顯示“氧合改善”）的視頻，讓家屬直觀看到進(jìn)展。心理支持：觀察到患者兒子熬夜后雙眼通紅，我遞了一杯熱水說(shuō)：“您先喝口熱水，我知道您著急，但現(xiàn)在最需要的是您保持體力，才能更好地支持爸爸。”簡(jiǎn)單的共情往往比說(shuō)教更有效。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在TICU，“預(yù)防”永遠(yuǎn)比“處理”重要，但即使做足預(yù)防，并發(fā)癥仍可能“不期而至”。這位患者在入科第3天出現(xiàn)了兩個(gè)預(yù)警信號(hào)：1.發(fā)熱（體溫39.2℃），PCT升至2.5ng/ml——警惕感染進(jìn)展快速反應(yīng)：立即抽血做血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）、痰培養(yǎng)，檢查導(dǎo)管入口處（中心靜脈導(dǎo)管、尿管）有無(wú)紅腫滲液；遵醫(yī)囑經(jīng)驗(yàn)性升級(jí)抗生素（從頭孢哌酮舒巴坦改為美羅培南）。護(hù)理配合：物理降溫（冰帽+溫水擦?。?，避免酒精擦?。ɑ颊咂つw敏感）；增加口腔護(hù)理頻次（每2小時(shí)1次），防止口腔干燥；記錄發(fā)熱時(shí)間（午后為主），協(xié)助醫(yī)生判斷感染類(lèi)型（社區(qū)還是院內(nèi)）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.呼吸機(jī)報(bào)警（氣道高壓），聽(tīng)診左肺出現(xiàn)大量濕啰音——警惕肺不張或痰液阻塞緊急處理：立即吸痰（引出大量黃色黏痰），吸痰后聽(tīng)診左肺呼吸音恢復(fù)；檢查呼吸機(jī)管路（無(wú)打折），調(diào)整PEEP至12cmH?O，復(fù)查床旁胸片（提示左肺少量滲出，無(wú)大面積肺不張）。后續(xù)預(yù)防：加強(qiáng)胸部物理治療（每日3次震動(dòng)排痰），調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度（避免胃潴留導(dǎo)致反流誤吸），監(jiān)測(cè)胃殘余量（每4小時(shí)回抽，若＞200ml則暫停喂養(yǎng)）。這些“意外”讓我更深切體會(huì)到：TICU護(hù)理必須“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”，任何一個(gè)指標(biāo)的波動(dòng)都可能是病情變化的“信號(hào)燈”，而護(hù)士就是最前線的“信號(hào)員”。07健康教育健康教育當(dāng)患者病情穩(wěn)定（入科第7天，氧合指數(shù)250，脫機(jī)成功，意識(shí)清醒，GCS評(píng)分13分），健康教育便從“家屬教育”過(guò)渡到“患者-家屬共同教育”。我們分階段制定了教育內(nèi)容：轉(zhuǎn)出TICU前（清醒期）疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“為什么會(huì)住TICU”（創(chuàng)傷導(dǎo)致肺挫傷、休克，需要集中監(jiān)護(hù)），“現(xiàn)在好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)”（能自己呼吸、尿量正常、體溫穩(wěn)定）。康復(fù)指導(dǎo)：教會(huì)患者“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）、“床上肢體活動(dòng)”（踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮），預(yù)防血栓和肌肉萎縮。轉(zhuǎn)出普通病房后用藥指導(dǎo)：列出所有藥物名稱(chēng)、劑量、作用（如“這個(gè)是抗生素，要按時(shí)吃，不能自己停”），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗凝藥（低分子肝素）的注射部位和注意事項(xiàng)（避免碰撞）。飲食指導(dǎo)：建議高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）飲食，避免辛辣刺激；監(jiān)測(cè)體重（每周2次），目標(biāo)1個(gè)月內(nèi)白蛋白≥35g/L。出院前隨訪計(jì)劃：發(fā)放“出院聯(lián)系卡”（包含主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士電話(huà)，復(fù)診時(shí)間），提醒“若出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、切口紅腫立即就診”。心理支持：觀察到患者因“身上有疤”自卑，我握著他的手說(shuō)：“您能從TICU走出來(lái)，已經(jīng)是很大的勝利，身體的傷會(huì)慢慢好，心態(tài)更重要?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理全程，我最深的