醫(yī)院病歷資料保管規(guī)范及流程病歷資料作為醫(yī)療活動的核心記錄，承載著患者診療信息追溯、醫(yī)療質(zhì)量管控及法律憑證等多重價值。依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)要求，醫(yī)院需建立科學嚴謹?shù)牟v保管體系，確保資料完整、安全、可及。本文結(jié)合實踐經(jīng)驗，梳理病歷保管的核心規(guī)范與實操流程，為醫(yī)療機構(gòu)提供參考。一、病歷資料保管核心規(guī)范（一）保管主體與職責劃分醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)務(wù)管理部門（或病案管理部門）為病歷保管的責任主體，統(tǒng)籌病歷的收集、整理、歸檔、保管及利用工作。臨床科室、護理單元需配合完成病歷的及時書寫與初步整理，質(zhì)控部門負責病歷質(zhì)量核查，信息技術(shù)部門（若涉及電子病歷）需保障系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)備份。（二）資料分類與歸檔要求1.資料分類病歷資料分為住院病歷（含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢驗報告等）、門診病歷（含就診記錄、處方、檢查單等）、電子病歷（與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力的數(shù)字化記錄）三類。特殊病歷（如傳染病、精神疾病病歷）需單獨標識管理。2.歸檔時限住院病歷應(yīng)在患者出院后規(guī)定工作日內(nèi)完成整理歸檔（一般不超過7個工作日）；門診病歷由接診醫(yī)師實時錄入系統(tǒng)或整理后移交病案管理部門，周期不超過3個工作日。電子病歷需同步完成結(jié)構(gòu)化存儲與備份。3.整理規(guī)范紙質(zhì)病歷需按頁碼順序裝訂，缺失頁需標注說明；電子病歷需確保數(shù)據(jù)完整、格式兼容（如PDF、XML格式備份），禁止隨意修改原始記錄。（三）保管環(huán)境與設(shè)施要求1.物理環(huán)境病歷庫房需滿足溫度14-24℃、相對濕度45%-60%，避免陽光直射、潮濕或高溫。庫房應(yīng)配備防火（如煙感報警器、滅火器）、防蟲（如樟腦丸、防蟲網(wǎng)）、防盜（如門禁、監(jiān)控）設(shè)施，定期檢查維護。2.存儲設(shè)施紙質(zhì)病歷使用防磁、防潮的檔案柜，按編號有序存放；電子病歷需部署雙機熱備或異地備份系統(tǒng)，數(shù)據(jù)加密等級不低于國家信息安全等級保護三級要求。（四）借閱與復(fù)制管理1.借閱權(quán)限臨床科研借閱需經(jīng)科室主任與醫(yī)務(wù)部審批，僅限院內(nèi)查閱；患者或家屬申請復(fù)制病歷，需憑有效身份證明（如身份證、委托書），由病案管理部門核對后提供復(fù)印件，加蓋公章。2.流程規(guī)范借閱需填寫《病歷借閱登記表》，注明用途、期限（一般不超過7日）；電子病歷借閱需通過權(quán)限管理系統(tǒng)，記錄操作日志（如查閱時間、人員、內(nèi)容）。逾期未歸還需自動提醒，超期3日以上暫停借閱權(quán)限。（五）保密與安全管理1.隱私保護嚴禁泄露患者病歷信息，工作人員需簽署《保密承諾書》；電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置角色權(quán)限（如醫(yī)師僅可查看本科室患者病歷，管理員無業(yè)務(wù)需求不得查閱），操作留痕可追溯。2.安全防護紙質(zhì)病歷庫房實行“雙人雙鎖”管理，電子病歷定期進行漏洞掃描與數(shù)據(jù)脫敏（如科研使用時隱藏患者姓名、身份證號等敏感信息）。二、病歷保管實操流程（一）收集與整理階段1.臨床端操作：醫(yī)護人員在患者診療結(jié)束后（出院/離院），48小時內(nèi)完成病歷書寫，確保內(nèi)容真實、完整、字跡清晰（電子病歷需同步提交）。2.質(zhì)控核查：質(zhì)控人員3個工作日內(nèi)完成病歷質(zhì)量檢查，標注修改意見并反饋臨床科室，整改后再次審核。3.初步整理：臨床科室按“首頁-入院記錄-病程記錄-檢驗報告-出院記錄”順序排序，缺失項注明原因，移交病案管理部門。（二）歸檔與入庫階段1.信息核對：病案管理人員核對病歷完整性（如頁碼、簽名、報告附件），補充患者基本信息（如過敏史、既往史），生成唯一檔案編號。2.分類上架：紙質(zhì)病歷按編號存入對應(yīng)檔案柜，電子病歷上傳至病案管理系統(tǒng)，關(guān)聯(lián)患者唯一標識（如病案號），完成索引構(gòu)建。（三）保管與維護階段1.定期巡檢：每月檢查庫房溫濕度、防蟲防火設(shè)施，每季度抽查病歷完整性（如是否有缺頁、霉變），電子病歷每周進行數(shù)據(jù)備份（異地備份周期不超過1個月）。2.版本管理：電子病歷修改需保留修改痕跡（如標注修改時間、人員、內(nèi)容），禁止覆蓋原始記錄；紙質(zhì)病歷如需修改，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，修改人簽名并注明時間。（四）借閱與使用階段1.申請?zhí)峤唬航栝喨颂顚懮暾埍恚⒚饔猛荆ㄈ缗R床參考、科研、法律糾紛），提交至病案管理部門。2.審批流轉(zhuǎn)：臨床科研借閱由科室主任初審，醫(yī)務(wù)部終審；患者復(fù)制由病案管理部門直接受理，核對身份后提供復(fù)印件。3.使用與歸還：借閱人需在指定區(qū)域查閱（電子病歷需登錄系統(tǒng)），紙質(zhì)病歷不得折疊、涂改；歸還時檢查完整性，確認無誤后注銷借閱記錄。（五）移交與銷毀階段1.長期保管：需永久保存的病歷（如死亡病歷、司法糾紛病歷），在保管滿30年后移交當?shù)貦n案館；普通病歷保管期限為15年（自患者最后一次就診起算）。2.銷毀流程：保管期滿的病歷需經(jīng)“病歷鑒定小組”（由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、法務(wù)人員組成）審核，確認無保留價值后，報醫(yī)院辦公會審批，采用碎紙機或焚燒方式銷毀，留存《病歷銷毀登記表》（含銷毀時間、數(shù)量、監(jiān)銷人簽名）。三、保障措施與常見問題應(yīng)對（一）制度與培訓保障1.制定《病歷保管管理制度》《電子病歷安全管理細則》，明確各部門職責與操作規(guī)范。2.每半年開展病歷保管培訓（含新員工入職培訓），考核通過后方可上崗；每年組織應(yīng)急演練（如火災(zāi)、數(shù)據(jù)泄露處置）。（二）技術(shù)支撐升級1.電子病歷系統(tǒng)采用區(qū)塊鏈技術(shù)固化關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如手術(shù)記錄、輸血記錄），防止篡改；部署AI質(zhì)控工具，自動識別病歷缺陷（如簽名缺失、邏輯錯誤）。2.紙質(zhì)病歷庫房引入智能檔案柜，通過RFID標簽實現(xiàn)定位與盤點，減少人工失誤。（三）常見問題解決1.借閱超期：系統(tǒng)自動發(fā)送短信提醒，超期3日暫停借閱權(quán)限，待歸還后恢復(fù)。2.電子病歷備份失效：定期開展備份恢復(fù)演練，發(fā)現(xiàn)失效立即啟動備用備份，追溯數(shù)據(jù)丟失原因（如硬件故障、病毒攻擊）。3.隱私泄露：通過日志審計定位責任人，按《醫(yī)