醫(yī)療保障局關(guān)于2025年上半年工作總結(jié)及下半年工作安排的報告范文2025年上半年，我局在市委、市政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)保部門的精心指導(dǎo)下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞保障人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益這一核心目標(biāo)，扎實推進各項醫(yī)保工作，取得了顯著成效?，F(xiàn)將上半年工作總結(jié)及下半年工作安排報告如下：一、2025年上半年工作回顧（一）政策落實與制度建設(shè)1.醫(yī)保政策精準(zhǔn)落地全面落實國家和省、市醫(yī)保政策調(diào)整，確保各項惠民政策精準(zhǔn)惠及參保群眾。積極推進醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，及時更新醫(yī)保藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄，將更多療效好、價格合理的藥品和診療項目納入醫(yī)保報銷范圍。上半年，新增[X]種藥品和[X]項診療項目納入醫(yī)保支付，有效減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加強醫(yī)保政策宣傳解讀，通過多種渠道廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高群眾政策知曉率。組織開展醫(yī)保政策進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進企業(yè)活動[X]場次，發(fā)放宣傳資料[X]萬余份，現(xiàn)場解答群眾咨詢[X]余人次。同時，利用新媒體平臺發(fā)布醫(yī)保政策解讀文章和視頻[X]條，閱讀量達(dá)[X]萬次以上。2.制度建設(shè)持續(xù)完善不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，建立健全基金監(jiān)管長效機制。出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實施細(xì)則》，明確監(jiān)管職責(zé)、監(jiān)管方式和處罰措施，為基金監(jiān)管提供了有力的制度保障。加強醫(yī)保協(xié)議管理，修訂完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，強化協(xié)議約束，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為。推進醫(yī)保支付方式改革，深化按病種付費、按床日付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。上半年，全市按病種付費病種數(shù)量達(dá)到[X]個，覆蓋了大部分常見疾病，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?。（二）參保擴面與基金管理1.參保擴面成效顯著加強參保宣傳動員，制定詳細(xì)的參保擴面工作方案，明確目標(biāo)任務(wù)，壓實工作責(zé)任。充分利用大數(shù)據(jù)比對分析，精準(zhǔn)識別未參保人群，采取電話提醒、上門宣傳等方式，引導(dǎo)其及時參保。上半年，全市新增參保人數(shù)[X]萬人，參保率穩(wěn)定在[X]%以上，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保。重點推進新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等群體參保工作，創(chuàng)新參保方式，簡化參保手續(xù)。與相關(guān)部門建立信息共享機制，及時獲取新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員信息，為其提供便捷的參保服務(wù)。上半年，新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參保人數(shù)分別達(dá)到[X]萬人和[X]萬人，較去年同期有了較大幅度增長。2.基金管理規(guī)范有序加強醫(yī)?；鹗罩Ч芾?，建立健全基金收支預(yù)算管理制度，科學(xué)編制基金收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算調(diào)整程序。上半年，全市醫(yī)保基金總收入達(dá)到[X]億元，總支出[X]億元，基金運行總體平穩(wěn)，收支平衡，略有結(jié)余。強化醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查，加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)管和專項檢查力度。上半年，共開展日常巡查[X]家次，專項檢查[X]家次，查處違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)[X]家，追回醫(yī)?；餥X]萬元，有效維護了醫(yī)?；鸢踩?。同時，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理，完善內(nèi)部控制制度，防范基金管理風(fēng)險。（三）醫(yī)療保障服務(wù)提升1.經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化升級持續(xù)推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，制定統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程和辦事指南，實現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一窗受理、一站式服務(wù)、一單結(jié)算”。上半年，全市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口共受理業(yè)務(wù)[X]萬件，業(yè)務(wù)辦理及時率達(dá)到[X]%以上，群眾滿意度顯著提高。大力推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，拓展醫(yī)保服務(wù)渠道。開通醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、手機APP等線上服務(wù)平臺，實現(xiàn)參保登記、繳費查詢、報銷申請等業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理。上半年，通過線上平臺辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)[X]萬件，占業(yè)務(wù)總量的[X]%，極大地方便了群眾辦事。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)優(yōu)化進一步擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，加強與異地醫(yī)保部門的溝通協(xié)作，增加異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。上半年，全市異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量達(dá)到[X]家，較去年同期增加了[X]家。同時，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，實現(xiàn)了線上線下多種方式備案，備案時間大幅縮短。提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，加強對異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)的監(jiān)測分析，及時解決結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題。上半年，全市異地就醫(yī)直接結(jié)算人次達(dá)到[X]萬人次，直接結(jié)算率達(dá)到[X]%，較去年同期提高了[X]個百分點，有效減輕了參保群眾墊資壓力和跑腿負(fù)擔(dān)。（四）基金監(jiān)管與專項治理1.基金監(jiān)管力度加大建立健全基金監(jiān)管長效機制，加強部門協(xié)同合作，形成監(jiān)管合力。聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門開展打擊欺詐騙保專項行動，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。上半年，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)[X]家，查處違規(guī)案件[X]起，追回醫(yī)?；餥X]萬元，行政處罰[X]萬元，移送司法機關(guān)[X]人。加強智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則，提高基金監(jiān)管智能化水平。利用大數(shù)據(jù)分析、人臉識別等技術(shù)手段，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警可疑行為。上半年，智能監(jiān)控系統(tǒng)共篩查出可疑數(shù)據(jù)[X]條，經(jīng)核實處理后追回醫(yī)?；餥X]萬元。2.專項治理深入開展開展醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ?，聚焦重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)，深入排查醫(yī)保基金安全隱患。重點對基層醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)院、零售藥店等進行專項治理，嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院、虛假就醫(yī)、串換藥品等違規(guī)行為。上半年，專項治理行動共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)[X]家，查處違規(guī)機構(gòu)[X]家，追回醫(yī)保基金[X]萬元。加強醫(yī)?；饍?nèi)控管理，建立健全內(nèi)部審計制度，定期對醫(yī)保基金收支、管理情況進行審計監(jiān)督。上半年，共開展內(nèi)部審計[X]次，發(fā)現(xiàn)并整改問題[X]個，有效防范了內(nèi)部管理風(fēng)險。（五）醫(yī)藥服務(wù)管理與改革1.藥品和耗材集中采購積極推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，落實國家和省組織的藥品和耗材集中采購中選結(jié)果。上半年，全市共執(zhí)行國家和省組織的藥品集中采購[X]批次，涉及藥品[X]種，中選藥品平均降價[X]%；執(zhí)行醫(yī)用耗材集中采購[X]批次，涉及耗材[X]類，中選耗材平均降價[X]%。通過集中帶量采購，有效降低了藥品和耗材價格，減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)。加強藥品和耗材采購使用管理，建立健全采購配送機制，確保中選藥品和耗材及時供應(yīng)。加強對醫(yī)療機構(gòu)藥品和耗材采購使用情況的監(jiān)測分析，督促醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。上半年，全市醫(yī)療機構(gòu)中選藥品和耗材采購使用率分別達(dá)到[X]%和[X]%。2.醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整按照國家和省有關(guān)要求，穩(wěn)步推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作。建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)療成本變化、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀m時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。上半年，對部分醫(yī)療服務(wù)項目價格進行了調(diào)整，調(diào)整幅度合理，既體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價值，又保障了群眾基本醫(yī)療需求。加強醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)收費行為。開展醫(yī)療服務(wù)價格專項檢查，嚴(yán)厲打擊亂收費、分解收費等違規(guī)行為。上半年，共檢查醫(yī)療機構(gòu)[X]家，查處違規(guī)收費案件[X]起，退還患者費用[X]萬元，罰款[X]萬元。二、存在的問題與不足（一）參保擴面難度增大隨著參?；鶖?shù)的不斷擴大，未參保人群多為就業(yè)不穩(wěn)定、流動性大的群體，參保宣傳動員難度較大。同時，部分群眾對醫(yī)保政策認(rèn)識不足，參保積極性不高，給參保擴面工作帶來了一定挑戰(zhàn)。（二）基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為呈現(xiàn)出多樣化、隱蔽化特點，監(jiān)管難度不斷加大。部分定點醫(yī)藥機構(gòu)法律意識淡薄，為追求經(jīng)濟利益，存在誘導(dǎo)住院、虛假就醫(yī)等違規(guī)行為。智能監(jiān)控系統(tǒng)還存在一些不足之處，對部分復(fù)雜違規(guī)行為的識別能力有待提高。（三）醫(yī)保服務(wù)水平有待進一步提升雖然醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)取得了一定成效，但在服務(wù)細(xì)節(jié)和服務(wù)質(zhì)量上還存在一些問題。部分醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識有待提高，辦事效率和服務(wù)態(tài)度還不能完全滿足群眾需求。異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)偶爾會出現(xiàn)卡頓、故障等問題，影響群眾結(jié)算體驗。（四）醫(yī)藥服務(wù)管理改革面臨挑戰(zhàn)藥品和耗材集中帶量采購工作在推進過程中還存在一些問題，如部分中選產(chǎn)品供應(yīng)不穩(wěn)定、醫(yī)療機構(gòu)采購使用積極性不高等。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整涉及面廣、利益關(guān)系復(fù)雜，調(diào)整難度較大，需要進一步完善調(diào)整機制，確保價格調(diào)整科學(xué)合理。三、2025年下半年工作安排（一）持續(xù)鞏固參保擴面成果1.加大參保宣傳力度創(chuàng)新宣傳方式方法，豐富宣傳內(nèi)容，提高參保宣傳的針對性和實效性。充分利用傳統(tǒng)媒體和新媒體平臺，廣泛宣傳醫(yī)保政策和參保好處，提高群眾參保意識。結(jié)合實際案例，深入解讀醫(yī)保報銷政策，讓群眾直觀感受到醫(yī)保的保障作用。2.精準(zhǔn)推進重點人群參保加強與民政、人社、教育等部門的溝通協(xié)作，建立信息共享機制，精準(zhǔn)識別未參保人群。針對新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、貧困人口等重點人群，制定個性化參保方案，提供便捷的參保服務(wù)。加大對貧困人口的參保幫扶力度，確保貧困人口應(yīng)保盡保。（二）強化醫(yī)保基金管理與監(jiān)管1.加強基金收支管理科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算調(diào)整程序，確保基金收支平衡。加強對醫(yī)?；疬\行情況的監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決基金運行中存在的問題。優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金使用效率，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行。2.加大基金監(jiān)管力度持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。加強部門協(xié)同合作，形成監(jiān)管合力，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。進一步完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，提高基金監(jiān)管智能化水平，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警可疑行為。加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理，防范內(nèi)部風(fēng)險。（三）提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和水平1.優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設(shè)，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和服務(wù)禮儀培訓(xùn)，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識。進一步優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，簡化辦事手續(xù)，縮短辦事時間。推進醫(yī)保服務(wù)向基層延伸，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站點，方便群眾就近辦事。2.提高異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)質(zhì)量加強異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，提高結(jié)算效率和穩(wěn)定性。拓展異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，增加異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。加強與異地醫(yī)保部門的溝通協(xié)作，及時解決異地就醫(yī)結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，提高參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算體驗。（四）深化醫(yī)藥服務(wù)管理改革1.推進藥品和耗材集中采購持續(xù)落實國家和省組織的藥品和耗材集中采購中選結(jié)果，加強采購配送管理，確保中選產(chǎn)品及時供應(yīng)。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，提高中選產(chǎn)品采購使用率。探索開展市級藥品和耗材集中帶量采購工作，進一步降低藥品和耗材價格。2.完善醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)療成本變化、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，適時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。加強醫(yī)療服務(wù)價格成本調(diào)查和監(jiān)測分析，為價格調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理，加強對醫(yī)療機構(gòu)收費行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊亂收費、分解收費等違規(guī)行為。（五）加強自身建設(shè)與隊伍培養(yǎng)1.加強政治建設(shè)堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。加強黨組織建設(shè)，發(fā)揮黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展提供堅強的政治保障。2.提升業(yè)務(wù)能力開展多層次、多形式的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高干部職工業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。加強與先進地區(qū)醫(yī)保部門的交流學(xué)習(xí)，借鑒先進經(jīng)驗和做法，不斷創(chuàng)新工作