2025年衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案2025年衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以“健康守門人”定位為核心，聚焦“防、治、管”一體化服務(wù)，圍繞轄區(qū)常住居民全生命周期健康需求，以重點(diǎn)人群精準(zhǔn)管理為突破點(diǎn)，以服務(wù)質(zhì)量提升為落腳點(diǎn)，構(gòu)建“簽約-履約-評價(jià)-改進(jìn)”閉環(huán)管理體系，切實(shí)增強(qiáng)居民獲得感與信任度。具體實(shí)施方案如下：一、服務(wù)對象與簽約目標(biāo)服務(wù)對象覆蓋轄區(qū)內(nèi)常住居民（含6個(gè)月以上流動(dòng)人口），重點(diǎn)突出“七類人群”：65歲及以上老年人、高血壓患者（規(guī)范管理）、2型糖尿病患者（規(guī)范管理）、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、持證殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者（在管）。2025年總體簽約率保持在45%以上，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)75%以上，其中高血壓、糖尿病患者簽約率100%（規(guī)范管理人群），65歲以上老年人簽約率80%以上；簽約居民電子健康檔案動(dòng)態(tài)更新率≥90%，履約率≥85%，重點(diǎn)人群健康管理達(dá)標(biāo)率較2024年提升5個(gè)百分點(diǎn)，居民綜合滿意度≥88%。二、服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)包設(shè)計(jì)服務(wù)內(nèi)容分為基礎(chǔ)服務(wù)包與個(gè)性化服務(wù)包兩類，基礎(chǔ)服務(wù)包為必選內(nèi)容，個(gè)性化服務(wù)包由居民自愿選擇，體現(xiàn)“共性+個(gè)性”服務(wù)供給模式。（一）基礎(chǔ)服務(wù)包（面向全體簽約居民）1.基本醫(yī)療服務(wù)：提供常見病、多發(fā)病的門診診療服務(wù)，優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院專家號及檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目；指導(dǎo)合理用藥，對長期用藥居民每季度至少1次用藥依從性評估與調(diào)整建議；為行動(dòng)不便者提供上門首診（限3公里內(nèi)，每年≤2次）及用藥配送服務(wù)（需提前24小時(shí)預(yù)約）。2.公共衛(wèi)生服務(wù)：動(dòng)態(tài)更新電子健康檔案，確保信息與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)同步；協(xié)助完成國家規(guī)定的免費(fèi)健康體檢（如65歲以上老年人年度體檢、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦5次產(chǎn)前檢查及2次產(chǎn)后訪視等），體檢結(jié)果3個(gè)工作日內(nèi)反饋并提供解讀。3.健康管理服務(wù)：針對不同人群制定分級管理方案。-高血壓患者：每季度1次面對面隨訪（測量血壓、評估癥狀及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)），每年1次心電圖、尿常規(guī)檢查；通過微信/電話每月至少1次健康指導(dǎo)（飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥提醒）。-2型糖尿病患者：每季度1次面對面隨訪（測量空腹血糖、評估糖化血紅蛋白控制情況），每年1次眼底檢查、足部篩查；指導(dǎo)使用智能血糖儀進(jìn)行每日自我監(jiān)測，數(shù)據(jù)同步至簽約平臺，醫(yī)生每周線上審核并反饋。-65歲以上老年人：每半年1次健康狀況評估（認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)初篩），每年1次中醫(yī)體質(zhì)辨識并提供飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；冬季（12月-2月）每月1次電話隨訪，重點(diǎn)關(guān)注心腦血管疾病高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。-0-6歲兒童：按國家免疫規(guī)劃提醒接種，每季度1次生長發(fā)育評估（身高、體重、視力篩查），1歲內(nèi)嬰兒增加1次家庭訪視（指導(dǎo)喂養(yǎng)、早期發(fā)展）。-孕產(chǎn)婦：孕早期（12周前）、孕中期（16-20周、21-24周）、孕晚期（28-36周、37-40周）各1次隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測血壓、體重、胎心；產(chǎn)后3-7天、42天各1次訪視，指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)及新生兒護(hù)理。（二）個(gè)性化服務(wù)包（居民自愿選擇，按需付費(fèi)或醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用）1.慢性病深度管理包（針對血壓/血糖控制不佳或合并3種以上慢性病患者）：增加動(dòng)態(tài)血壓/血糖監(jiān)測（72小時(shí)）、家庭醫(yī)生每周1次視頻隨訪、上級醫(yī)院?？漆t(yī)生遠(yuǎn)程會(huì)診（每季度1次），費(fèi)用通過“簽約服務(wù)費(fèi)+醫(yī)保門診慢特病”支付。2.中醫(yī)特色服務(wù)包：提供針灸、推拿、艾灸等中醫(yī)適宜技術(shù)（每年6次），中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理方案（3個(gè)月周期），中藥代煎配送服務(wù)（限轄區(qū)內(nèi)）。3.康復(fù)護(hù)理包（針對術(shù)后恢復(fù)期、失能半失能老人）：每月2次上門康復(fù)指導(dǎo)（關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移護(hù)理）、壓瘡預(yù)防護(hù)理（評估+指導(dǎo)）、家庭病床建立（需經(jīng)上級醫(yī)院確認(rèn)，每床日收取10元護(hù)理費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷80%）。4.智慧健康管理包：免費(fèi)配備智能手環(huán)（血壓、心率、睡眠監(jiān)測）或智能藥盒（用藥提醒、漏服報(bào)警），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至簽約平臺，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日線上分析并推送健康提示。三、服務(wù)運(yùn)行機(jī)制（一）簽約方式與流程推行“3+X”簽約模式：“3”為固定簽約渠道（衛(wèi)生院門診簽約、村衛(wèi)生室現(xiàn)場簽約、微信公眾號/小程序線上簽約），“X”為靈活補(bǔ)充（社區(qū)活動(dòng)日集中簽約、重點(diǎn)人群上門簽約）。簽約流程簡化為“居民申請-信息核對-服務(wù)包選擇-簽約確認(rèn)-發(fā)放簽約卡（含家庭醫(yī)生姓名、聯(lián)系電話、服務(wù)內(nèi)容）”5步，全程30分鐘內(nèi)完成。簽約周期原則上為1年，到期前1個(gè)月由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)提醒續(xù)約。（二）服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)以“1+1+N”模式組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：1名全科醫(yī)生（或經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的臨床醫(yī)生）為團(tuán)隊(duì)長，1名護(hù)士（或公衛(wèi)醫(yī)師）為責(zé)任護(hù)士，N名輔助人員（包括鄉(xiāng)村醫(yī)生、健康管理師、心理咨詢師、上級醫(yī)院專科醫(yī)生）。2025年實(shí)現(xiàn)“團(tuán)隊(duì)-網(wǎng)格”精準(zhǔn)匹配，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)2000-2500戶居民（約5000-6000人），其中重點(diǎn)人群占比≥30%。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部實(shí)行“AB角”制度，確保節(jié)假日及突發(fā)情況服務(wù)不斷檔。（三）履約管理與質(zhì)量控制建立“周調(diào)度、月分析、季評估”履約機(jī)制：每周一團(tuán)隊(duì)長匯總上周履約情況（未履約原因、需協(xié)調(diào)事項(xiàng)）；每月5日前衛(wèi)生院召開專題會(huì)，分析各團(tuán)隊(duì)履約率、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（如血壓控制率、血糖達(dá)標(biāo)率），對排名后20%的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行約談；每季度末開展居民滿意度調(diào)查（電話+現(xiàn)場問卷），結(jié)果與團(tuán)隊(duì)績效直接掛鉤。引入“雙評價(jià)”體系：居民評價(jià)（占比40%，通過簽約平臺實(shí)時(shí)評分）、上級部門評價(jià)（占比30%，考核重點(diǎn)人群管理數(shù)據(jù)）、內(nèi)部互評（占比30%，考核團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率）。（四）上下聯(lián)動(dòng)與資源下沉與縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院建立“專科醫(yī)生-家庭醫(yī)生”結(jié)對機(jī)制，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對接1名縣級?？漆t(yī)生（內(nèi)科、兒科、中醫(yī)科為主），通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺提供技術(shù)支持。2025年實(shí)現(xiàn)“三個(gè)100%”：重點(diǎn)人群轉(zhuǎn)診需求100%響應(yīng)（24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系上級醫(yī)院）、疑難病例遠(yuǎn)程會(huì)診100%覆蓋（每周三、五固定時(shí)段）、上級醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果100%共享至簽約平臺（檢查后48小時(shí)內(nèi)同步）。四、保障措施（一）人力保障加強(qiáng)家庭醫(yī)生能力建設(shè)，2025年開展“三個(gè)一”培訓(xùn)：每月1次專題培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋慢性病管理、溝通技巧、簽約平臺操作），每季度1次縣級專家現(xiàn)場帶教（跟隨門診、參與家庭訪視），每年1次技能考核（理論+實(shí)操，未通過者暫停簽約資格）。招聘2名全科醫(yī)生（優(yōu)先定向生）、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，充實(shí)基層服務(wù)力量；鼓勵(lì)退休臨床醫(yī)生返聘加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，給予額外崗位補(bǔ)貼（每月1500元）。（二）財(cái)力保障簽約服務(wù)費(fèi)按“120元/人/年”標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)承擔(dān)40%（48元），醫(yī)?；鸪袚?dān)40%（48元），居民個(gè)人承擔(dān)20%（24元）（重點(diǎn)人群個(gè)人部分由財(cái)政全額補(bǔ)貼）。經(jīng)費(fèi)按季度撥付，其中70%用于團(tuán)隊(duì)績效（根據(jù)履約質(zhì)量動(dòng)態(tài)調(diào)整），20%用于設(shè)備購置（如便攜式血糖儀、心電圖機(jī)），10%用于宣傳推廣（制作簽約服務(wù)手冊、健康科普視頻）。（三）信息保障升級家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺，新增“智能提醒”功能（自動(dòng)推送隨訪時(shí)間、重點(diǎn)人群異常指標(biāo)預(yù)警）、“健康畫像”模塊（可視化展示居民健康數(shù)據(jù)變化趨勢）、“在線支付”功能（支持微信/支付寶繳納個(gè)性化服務(wù)包費(fèi)用）。2025年6月底前完成平臺與電子健康檔案、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、上級醫(yī)院HIS系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)“一碼通簽、一屏通覽”。（四）監(jiān)督保障成立由衛(wèi)生院分管院長、公衛(wèi)科長、居民代表組成的監(jiān)督小組，每月隨機(jī)抽查20份簽約檔案（重點(diǎn)核查履約記錄真實(shí)性），每季度公示各團(tuán)隊(duì)服務(wù)數(shù)據(jù)（簽約率、履約率、滿意度）。暢通投訴渠道，在衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室設(shè)置意見箱，開通24小時(shí)投訴電話（07XX-XXXXXXX），對居民反映的“簽而不約”“服務(wù)敷衍”等問題，3個(gè)工作日內(nèi)調(diào)查處理并反饋結(jié)果。五、預(yù)期成效通過全年實(shí)施，力爭實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提升”：一是居民健康素養(yǎng)提升，簽約居民健康知識知曉率從65%提高至75%，吸煙率、高鹽飲食率分別下降3個(gè)百分點(diǎn)；二是疾病控制水平提升，高血壓患者規(guī)范管理率≥85%（較2024年+5%），糖尿病