2025年醫(yī)院自糾自查報(bào)告2025年，我院始終秉持“以患者為中心”的服務(wù)理念，致力于為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院在本年度積極開展了全面的自糾自查工作?，F(xiàn)將自糾自查情況報(bào)告如下：一、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）核心制度落實(shí)情況1.首診負(fù)責(zé)制度：通過對(duì)病歷及患者反饋的抽查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格遵循首診負(fù)責(zé)制度。首診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行了全面的檢查、診斷和治療，對(duì)于疑難病例及時(shí)組織會(huì)診。但仍存在個(gè)別情況，如首診醫(yī)師在患者病情復(fù)雜時(shí)，未及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，導(dǎo)致患者診斷和治療稍有延遲。針對(duì)這一問題，我們加強(qiáng)了對(duì)首診負(fù)責(zé)制度的培訓(xùn)和考核，明確了首診醫(yī)師的職責(zé)和義務(wù)，要求在遇到疑難病例時(shí)必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。2.三級(jí)查房制度：三級(jí)查房制度總體執(zhí)行情況良好，上級(jí)醫(yī)師能夠定期對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查。然而，在查房記錄方面存在一些不規(guī)范的問題，部分查房記錄過于簡單，缺乏對(duì)病情的詳細(xì)分析和診療方案的調(diào)整依據(jù)。我們組織了病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)查房記錄的重要性，并加強(qiáng)了對(duì)查房記錄的檢查和審核，對(duì)不符合要求的病歷及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。3.會(huì)診制度：院內(nèi)會(huì)診基本能夠及時(shí)、有效地進(jìn)行，會(huì)診醫(yī)師能夠認(rèn)真分析病情并提出合理的會(huì)診意見。但在多學(xué)科會(huì)診方面，存在組織協(xié)調(diào)不夠順暢的問題，導(dǎo)致會(huì)診時(shí)間有時(shí)會(huì)有所延遲。為解決這一問題，我們優(yōu)化了多學(xué)科會(huì)診流程，建立了專門的會(huì)診協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)會(huì)診的組織和安排，確保多學(xué)科會(huì)診能夠高效進(jìn)行。4.分級(jí)護(hù)理制度：護(hù)理人員能夠按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，但在護(hù)理級(jí)別調(diào)整方面存在不夠及時(shí)的情況。部分患者病情發(fā)生變化后，護(hù)理級(jí)別未能及時(shí)相應(yīng)調(diào)整。我們加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通，要求醫(yī)師在患者病情變化時(shí)及時(shí)下達(dá)護(hù)理級(jí)別調(diào)整醫(yī)囑，護(hù)理人員密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋病情變化，確保護(hù)理級(jí)別與患者病情相匹配。（二）醫(yī)療技術(shù)管理1.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展：本年度我院積極開展了多項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目，為患者提供了更多的治療選擇。但在新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前的評(píng)估和論證方面，存在不夠充分的問題。部分新技術(shù)、新項(xiàng)目在開展初期，對(duì)其安全性和有效性的評(píng)估不夠全面。我們完善了新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)了對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前的評(píng)估和論證工作，要求相關(guān)科室提供詳細(xì)的可行性研究報(bào)告，組織專家進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)審，確保新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全有效開展。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：大部分醫(yī)療技術(shù)能夠按照規(guī)定的范圍和規(guī)范進(jìn)行應(yīng)用，但在個(gè)別情況下，存在超范圍應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的現(xiàn)象。我們加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的監(jiān)管，建立了醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用檔案，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)超范圍應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）病歷質(zhì)量管理1.病歷書寫規(guī)范：病歷書寫基本符合規(guī)范要求，但仍存在一些細(xì)節(jié)問題，如病歷中錯(cuò)別字、語句不通順、檢查檢驗(yàn)結(jié)果記錄不完整等。我們加強(qiáng)了病歷書寫培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座，詳細(xì)講解病歷書寫規(guī)范和要求，并定期開展病歷書寫評(píng)比活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰和展示，對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)和整改。2.病歷歸檔管理：病歷歸檔基本能夠按時(shí)完成，但在病歷歸檔的完整性方面存在一定問題，部分病歷缺少必要的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料。我們完善了病歷歸檔管理制度，明確了病歷歸檔的流程和要求，加強(qiáng)了對(duì)病歷歸檔工作的監(jiān)督和檢查，確保病歷資料的完整歸檔。二、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范1.手術(shù)安全管理：手術(shù)安全核查制度執(zhí)行基本到位，但在個(gè)別手術(shù)中，存在核查內(nèi)容不完整的情況。我們加強(qiáng)了手術(shù)安全核查培訓(xùn)，要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格按照核查清單進(jìn)行核查，確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息準(zhǔn)確無誤。同時(shí)，建立了手術(shù)安全核查監(jiān)督機(jī)制，對(duì)手術(shù)安全核查情況進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。2.輸血安全管理：輸血前評(píng)估和血型鑒定等工作基本規(guī)范，但在輸血過程中的監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)處理方面存在一些不足。我們加強(qiáng)了輸血安全培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和處理能力，要求在輸血過程中密切觀察患者的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。同時(shí)，完善了輸血不良反應(yīng)報(bào)告制度，要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)告輸血不良反應(yīng)情況。3.藥物安全管理：藥品采購、儲(chǔ)存和使用基本符合規(guī)范要求，但在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面存在漏報(bào)現(xiàn)象。我們加強(qiáng)了藥物安全管理培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物不良反應(yīng)的重視程度，要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告藥物不良反應(yīng)情況。同時(shí)，建立了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫，對(duì)藥物不良反應(yīng)情況進(jìn)行定期分析和評(píng)估，為合理用藥提供依據(jù)。（二）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離制度執(zhí)行：大部分科室能夠嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，但在個(gè)別科室，如部分門診科室，存在消毒不徹底、隔離措施落實(shí)不到位的情況。我們加強(qiáng)了對(duì)消毒隔離制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，定期對(duì)各科室的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒不徹底、隔離措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行督促整改。同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的消毒隔離意識(shí)和操作技能。2.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送和處置基本規(guī)范，但在個(gè)別情況下，存在醫(yī)療廢物混放的現(xiàn)象。我們加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療廢物管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療廢物管理重要性的認(rèn)識(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類收集。同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送和處置過程的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療廢物混放等違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。三、護(hù)理服務(wù)管理（一）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量1.生活護(hù)理：護(hù)理人員能夠?yàn)榛颊咛峁┗镜纳钭o(hù)理服務(wù)，但在護(hù)理的細(xì)致程度方面存在一定差距。部分患者反映護(hù)理人員在協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱等方面不夠耐心和周到。我們加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育，提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任感，要求護(hù)理人員在為患者提供生活護(hù)理服務(wù)時(shí)更加細(xì)心、耐心。同時(shí)，建立了患者滿意度調(diào)查機(jī)制，定期對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，根據(jù)患者的反饋及時(shí)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。2.病情觀察：護(hù)理人員能夠按照要求對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察，但在病情觀察的準(zhǔn)確性和及時(shí)性方面存在一些問題。部分護(hù)理人員對(duì)患者病情變化的敏感度不夠，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)師。我們加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員的病情觀察培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的病情觀察能力和判斷能力，要求護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征、癥狀體征等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)師。同時(shí)，建立了病情觀察記錄制度，要求護(hù)理人員詳細(xì)記錄患者的病情觀察情況。（二）護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫基本規(guī)范，但存在一些記錄不及時(shí)、內(nèi)容不準(zhǔn)確的問題。部分護(hù)理文書未能及時(shí)反映患者的病情變化和護(hù)理措施執(zhí)行情況。我們加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)和指導(dǎo)，要求護(hù)理人員及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化和護(hù)理措施執(zhí)行情況。同時(shí)，建立了護(hù)理文書審核制度，對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行定期審核，對(duì)不符合要求的護(hù)理文書及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。四、醫(yī)院感染管理（一）感染防控措施落實(shí)1.手衛(wèi)生管理：大部分醫(yī)護(hù)人員能夠認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性，但在實(shí)際操作中，存在手衛(wèi)生執(zhí)行不到位的情況。部分醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后未能及時(shí)洗手或使用手消毒劑。我們加強(qiáng)了對(duì)手衛(wèi)生的宣傳教育，在醫(yī)院各科室張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)，定期組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核。同時(shí)，在醫(yī)院各區(qū)域配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生操作。2.環(huán)境清潔與消毒：醫(yī)院環(huán)境清潔和消毒工作基本能夠按照要求進(jìn)行，但在一些重點(diǎn)區(qū)域，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等，存在消毒不徹底的情況。我們加強(qiáng)了對(duì)重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境清潔和消毒的監(jiān)督檢查，增加了消毒頻次，定期對(duì)重點(diǎn)區(qū)域的環(huán)境進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，確保重點(diǎn)區(qū)域的環(huán)境安全。（二）感控監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作基本規(guī)范，但在監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性方面存在一些問題。部分科室的醫(yī)院感染病例報(bào)告不及時(shí)、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)存在偏差。我們加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的認(rèn)識(shí)和重視程度，要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)告醫(yī)院感染病例情況。同時(shí)，建立了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)審核制度，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期審核，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.多重耐藥菌管理：多重耐藥菌監(jiān)測(cè)和防控工作基本能夠按照要求進(jìn)行，但在多重耐藥菌患者的隔離措施落實(shí)方面存在一些不足。部分科室對(duì)多重耐藥菌患者的隔離標(biāo)識(shí)不夠明顯，醫(yī)護(hù)人員在接觸多重耐藥菌患者時(shí)未能嚴(yán)格遵守防護(hù)措施。我們加強(qiáng)了對(duì)多重耐藥菌管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌感染危害的認(rèn)識(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照多重耐藥菌防控措施進(jìn)行操作。同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)多重耐藥菌患者隔離措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)隔離措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行督促整改。五、藥事管理（一）藥品采購與供應(yīng)1.藥品采購渠道：藥品采購渠道基本合法合規(guī)，但在部分藥品的采購過程中，存在供應(yīng)商選擇不夠嚴(yán)格的情況。我們加強(qiáng)了對(duì)藥品供應(yīng)商的資質(zhì)審核，建立了藥品供應(yīng)商評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)供應(yīng)商的信譽(yù)、質(zhì)量、價(jià)格等方面進(jìn)行評(píng)估，選擇優(yōu)質(zhì)的供應(yīng)商進(jìn)行合作。2.藥品庫存管理：藥品庫存管理基本合理，但在個(gè)別藥品的庫存數(shù)量控制方面存在一些問題。部分藥品庫存積壓，導(dǎo)致藥品過期浪費(fèi)。我們優(yōu)化了藥品庫存管理系統(tǒng)，根據(jù)藥品的使用頻率和銷售情況，合理調(diào)整藥品庫存數(shù)量，避免藥品積壓和過期浪費(fèi)。（二）合理用藥管理1.抗菌藥物合理使用：抗菌藥物合理使用情況有所改善，但仍存在一些問題。部分醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，存在無指征用藥、用藥劑量過大、用藥療程過長等現(xiàn)象。我們加強(qiáng)了抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，定期組織抗菌藥物合理使用知識(shí)講座和培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)和水平。同時(shí)，建立了抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)醫(yī)師的抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理的抗菌藥物處方進(jìn)行干預(yù)和整改。2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作基本規(guī)范，但在監(jiān)測(cè)的覆蓋面和深度方面存在一些不足。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)不夠敏銳，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)漏報(bào)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。我們加強(qiáng)了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)能力和報(bào)告意識(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告藥物不良反應(yīng)情況。同時(shí)，擴(kuò)大藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)范圍，對(duì)所有使用的藥物進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)。六、后勤保障管理（一）設(shè)備設(shè)施管理1.醫(yī)療設(shè)備管理：醫(yī)療設(shè)備的采購、驗(yàn)收和維護(hù)基本規(guī)范，但在部分醫(yī)療設(shè)備的使用培訓(xùn)方面存在不足。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)新引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備操作不夠熟練，影響了設(shè)備的正常使用。我們加強(qiáng)了醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn)，在新設(shè)備引進(jìn)后及時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握設(shè)備的操作方法。同時(shí)，建立了醫(yī)療設(shè)備維護(hù)檔案，定期對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行。2.基礎(chǔ)設(shè)施管理：醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施基本能夠滿足醫(yī)療服務(wù)需求，但在部分基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)和更新方面存在滯后現(xiàn)象。部分病房的水電設(shè)施存在老化問題，影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。我們加大了對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施的投入，制定了基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)和更新計(jì)劃，定期對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時(shí)更新老化的基礎(chǔ)設(shè)施，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。（二）后勤服務(wù)保障1.餐飲服務(wù)：餐飲服務(wù)基本能夠滿足患者和醫(yī)護(hù)人員的需求，但在餐飲質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度方面存在一些問題。部分患者反映餐飲口味不佳，餐具清潔不夠徹底。我們加強(qiáng)了對(duì)餐飲服務(wù)的管理，與餐飲供應(yīng)商簽訂了質(zhì)量保障協(xié)議，要求餐飲供應(yīng)商提高餐飲質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度。同時(shí)，定期對(duì)餐飲服務(wù)進(jìn)行滿意度調(diào)查，根據(jù)患者和醫(yī)護(hù)人員的反饋及時(shí)調(diào)整餐飲服務(wù)。2.環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)：醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生基本整潔，但在一些衛(wèi)生死角存在清理不及時(shí)的情況。我們加強(qiáng)了對(duì)環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督檢查，增加了衛(wèi)生清掃頻次，確保醫(yī)院環(huán)境整潔衛(wèi)生。同時(shí)，建立了環(huán)境衛(wèi)生投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)環(huán)境衛(wèi)生的投訴。七、整改措施與下一步工作計(jì)劃（一）整改措施針對(duì)自糾自查中發(fā)現(xiàn)的問題，我院制定了詳細(xì)的整改措施，明確了責(zé)任部門和整改期限。具體如下：1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育：組織開展各類培訓(xùn)活動(dòng)，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染、藥事管理等方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。2.完善管理制度：進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理制度，如醫(yī)療核心制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度、病歷管理制度等，確保制度的科學(xué)性和有效性。3.強(qiáng)化監(jiān)督考核：建立健全監(jiān)督考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)工作的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)。4.優(yōu)化工作流程：對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行全面梳理，優(yōu)化手術(shù)安全核查、多學(xué)科會(huì)診、藥品采購等流程，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。（二）下一步工作計(jì)劃1.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量：以患者需求為導(dǎo)向，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。2.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)：加大人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度