精神科護理查房精神科應急預案一、精神科護理查房標準流程與要點（一）查房前準備1.資料收集：責任護士于查房前24小時完成“四清一確認”——診斷清、用藥清、風險清、護理重點清、家屬需求已確認。2.病歷篩選：將當日新入院、轉入、術后、MECT后、約束后、自殺自傷評分≥8分、暴力風險≥Ⅲ級、跌倒≥高危、噎食≥中危、出走≥中危、藥物不良反應≥Ⅱ級的患者列為必查對象。3.物品準備：查房車固定位置放置血壓計、指脈氧、血糖儀、瞳孔筆、壓舌板、口咽通氣道、一次性手套、快速鎮(zhèn)靜藥品（氟哌啶醇注射液10mg×2、異丙嗪注射液50mg×2、咪達唑侖注射液10mg×2）、約束帶4套、磁控鑰匙、PDA、對講機、記錄單。4.人員分工：護士長任查房組長，A級責任護士匯報病情，B級護士演示操作，C級護士記錄，實習護生旁聽并回答提問；夜班護士提前30分鐘交班，確保信息無縫銜接。（二）查房七步法1.站位：組長站患者右側45°，便于觀察表情與肢體；責任護士站左側，便于查體；其余人員弧形排列，不遮擋逃生通道。2.問候：組長先與患者目光平視，語速≤100字/分，使用患者自選稱呼，如“張師傅，今天感覺怎樣？”避免直呼床號。3.風險評估：采用“30秒掃視法”——掃視面部表情、肢體位置、周圍物品、監(jiān)護儀數(shù)值、同室病友反應，快速識別躁動、抑郁、幻覺、妄想、藥物急性反應。4.癥狀提問：用封閉式+開放式結合，先封閉“昨晚睡了幾小時？”再開放“你覺得最困擾你的是什么？”避免誘導性語言。5.護理查體：重點檢查口腔（有無藥源性口腔潰瘍、舌咬傷）、四肢（約束部位循環(huán)、肌張力）、皮膚（跌倒瘀斑、壓瘡）、足背動脈（抗精神病藥致外周水腫）。6.操作演示：現(xiàn)場示范“三點式”約束——約束帶固定于床框≥15cm處、打結方向朝外、一指松緊度；示范噎食急救“椅背沖擊法”——將患者置于輪椅靠背，雙手環(huán)抱其上腹部，快速向上提拉5次。7.總結反饋：組長用“三明治”法——先肯定患者配合，再指出需改進，最后給出希望；護士團隊在安全距離內行90°鞠躬，退出病房。（三）查房后追蹤1.30分鐘內完成護理記錄，采用“PIO”格式：P（Problem）用NANDA術語，I（Intervention）用“動詞+內容+頻次”，O（Outcome）量化描述。2.2小時內將高風險患者信息錄入“藍信”系統(tǒng)，觸發(fā)“彈窗”提醒下一班次。3.24小時內由護士長對查房質量進行“回頭看”，抽查率≥20%，重點查記錄與措施一致性。二、精神科常見緊急事件應急預案（一）暴力攻擊應急預案1.預警分級：Ⅰ級言語威脅、Ⅱ級物體擊打、Ⅲ級肢體攻擊、Ⅳ級持械攻擊。2.啟動信號：護士長按響“紅色”墻報按鈕3次，對講機呼叫“999+病區(qū)號”，全病區(qū)燈光切換為紅色閃爍。3.現(xiàn)場處置：①疏散：就近護士立即將其他患者轉入距事發(fā)點≥15米的安全病室，關閉透明觀察窗，拉簾遮擋。②談判：由最高年資護士擔任主談判，語言公式“姓名+感受+選擇”，如“李勇，我看到你很憤怒，你可以選擇坐下來談談?！北３?米距離，手掌開放，避免交叉胸前。③約束：談判無效后，3名護士呈“品”字站位，主護士雙手控制患者非優(yōu)勢手，副護士控制優(yōu)勢手，第三名護士實施“快速鎮(zhèn)靜”——氟哌啶醇5mg+異丙嗪50mg肌注，注射部位選擇臀大肌上外象限，進針90°，回抽無血后快速推注。④監(jiān)測：約束后每15分鐘評估一次循環(huán)、呼吸、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分），持續(xù)2小時；每30分鐘松解約束帶1次，活動關節(jié)5秒。4.文書：2小時內完成《保護性約束知情同意書》《保護性約束記錄單》《突發(fā)事件報告表》，附現(xiàn)場照片打印存檔。（二）自殺自傷應急預案1.風險識別：采用NGASR量表，≥5分列為紅色預警；重點時段為凌晨2:00—6:00、交接班、家屬探視結束。2.環(huán)境控制：對所有紅色預警患者實施“零危險物品”管理——病房內不保留塑料袋、紙巾盒、一次性筷子、長鞋帶；剃須刀、指甲剪實行“雙人雙鎖”登記使用。3.巡視制度：A級護士每15分鐘巡視一次，采用“看、聽、嗅、觸”四步法——看門窗縫隙、聽異常呼吸、嗅燃氣味、觸手腕溫度；夜間使用“手電筒側照法”觀察眼瞼震顫，識別偽裝睡眠。4.應急處置：①發(fā)現(xiàn)割腕：立即啟動“止血—包扎—氧療—擴容”四同步。護士A用無菌紗布環(huán)形加壓，護士B建立第二條靜脈通路，快速滴注乳酸林格液500ml，護士C采血配血、通知外科會診。②發(fā)現(xiàn)上吊：立即托起下頜，剪斷繩帶，將患者平放，采用“抬頜仰頭法”開放氣道，如呼吸停止，行30:2心肺復蘇，同時使用簡易呼吸器接氧10L/min。③發(fā)現(xiàn)服藥過量：立即評估意識，如清醒立即催吐（溫開水300ml+壓舌板），昏迷者側臥防誤吸；記錄藥名、數(shù)量、時間，攜帶藥品包裝送急診洗胃。5.心理干預：事件穩(wěn)定后2小時內由心理治療師實施“心理急救三問”——“你最擔心什么？”“你現(xiàn)在最需要什么？”“你覺得誰能幫你？”全程錄音，轉錄后存檔。（三）噎食應急預案1.風險人群：服用氯氮平、苯海索、電休克治療后30分鐘、帕金森疊加綜合征、義齒松動者。2.識別信號：突然不能說話、手捂頸部、面部發(fā)紺、點頭樣呼吸。3.分級處理：①Ⅰ級部分梗阻：鼓勵自主咳嗽，護士半蹲位，用空心掌拍擊肩胛間區(qū)5次，速率1次/秒。②Ⅱ級完全梗阻：立即采用“椅背沖擊法”，若患者站立，改用“海姆立克”——護士站患者背后，一手握拳置于臍上兩橫指，另一手抱拳快速向上提拉，連續(xù)5次。③Ⅲ級意識喪失：將患者置于地面，實施“胸壓—摳咽—通氣”循環(huán)。胸壓采用心肺復蘇位置，頻率100次/分；用指套清除口腔異物；使用口咽通氣道+簡易呼吸器，氧流量10L/min。4.后續(xù)監(jiān)測：異物清除后持續(xù)心電監(jiān)護6小時，重點觀察SpO?、心率、血壓，防止延遲性肺不張；囑患者禁食2小時，之后首次進食給予半流質，采用“30ml試喂法”——30ml溫開水→觀察3分鐘→無嗆咳再進流質50ml。（四）惡性綜合征（NMS）應急預案1.早期識別：體溫≥38.5℃、肌強直、意識波動、心動過速、血壓波動、大汗，CPK升高≥1000U/L。2.立即停藥：停用所有抗精神病藥、抗膽堿藥，保留必要心血管藥物。3.物理降溫：采用“四部降溫”——冰帽（腦保護）、冰毯（核心降溫）、冰袋（大血管處）、溫水擦?。ㄕ舭l(fā)散熱），目標體溫37℃，每15分鐘記錄一次。4.藥物干預：①丹曲林鈉：首次1mg/kg靜推，必要時每6小時重復，最大劑量10mg/kg/日；用藥前詢問有無肝病史，監(jiān)測ALT。②溴隱亭：2.5mg鼻飼，每8小時一次，連續(xù)3天；用藥后觀察體位性低血壓。5.支持治療：建立中心靜脈壓監(jiān)測，維持尿量≥50ml/h；若出現(xiàn)肌紅蛋白尿，給予碳酸氫鈉堿化尿液，維持pH≥7.0。6.護理要點：①翻身：每30分鐘軸線翻身一次，防止肌強直致關節(jié)脫位。②口腔：每日生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口6次，預防真菌感染。③心理：患者清醒后常伴瀕死恐懼，采用“陪伴-解釋-保證”技術，護士坐在床旁45°，語速≤80字/分，告知“藥物已停，體溫在下降，你會慢慢好轉”。（五）5-羥色胺綜合征（SS）應急預案1.識別三聯(lián)征：認知改變（譫妄、昏迷）、自主神經紊亂（高熱、出汗、心動過速）、神經肌肉異常（肌陣攣、腱反射亢進）。2.停藥：立即停用SSRI、SNRI、曲馬多、利奈唑胺等。3.鎮(zhèn)靜：給予咪達唑侖2mg靜推，必要時每15分鐘重復，總量≤10mg。4.降溫：采用“常溫靜滴+風扇蒸發(fā)”法，避免冰毯致寒戰(zhàn)，加重肌陣攣。5.特殊藥物：賽庚啶4mg鼻飼，每6小時一次，最大32mg/日；用藥后觀察有無嗜睡、低血壓。6.護理監(jiān)測：①肌陣攣：采用“肌陣攣計數(shù)表”，每5分鐘記錄一次，計數(shù)≥10次/分提示加重。②眼震：用瞳孔筆誘發(fā)，記錄方向、頻率，作為藥效指標。③液體：維持負平衡-500ml/日，防止肺水腫。（六）跌倒墜床應急預案1.風險評分：采用HendrichⅡ量表，≥5分掛黃色腕帶，床尾貼“跌倒風險”標識。2.環(huán)境干預：病房地面保持干燥，拖地后≤5分鐘放置“防滑警示牌”；夜間開啟地燈，照度≥50lux；床腳剎車固定，床高調至患者坐位足底平放地面。3.行為干預：對服用氯硝西泮、奧氮平、喹硫平患者，實行“3個30秒”——醒后30秒坐起、坐起30秒站立、站立30秒行走，護士現(xiàn)場示范。4.現(xiàn)場處置：①立即制動：護士A用手臂圍護患者頭部，護士B檢查脊柱，無畸形疼痛方可搬動。②評估傷情：采用“從頭到腳”順序，重點查骨盆、股骨頸、橈骨遠端；如有開放性骨折，用無菌紗布加壓止血，就地等待外科。③10分鐘內通知科主任、護理部、醫(yī)務科，2小時內完成《跌倒不良事件報告表》。5.追蹤：24小時內行X線檢查，72小時內由護士長組織根因分析，采用“魚骨圖”從人、機、料、法、環(huán)五方面剖析，制定改進措施。（七）出走應急預案1.識別：對既往出走史、幻覺支配、邊境人格、拘禁性焦慮患者，每日采用“出走風險評估表”評分，≥4分啟動黃色預警。2.門禁管理：病區(qū)大門實行“雙門禁”，護士站遙控+指紋密碼；保潔、送餐人員實行“一人一門”制度，進出隨手關門。3.現(xiàn)場處置：①發(fā)現(xiàn)出走：立即呼叫“111+病區(qū)號”，保安封鎖樓梯口、電梯口，護士攜帶對講機、手機、患者照片，分組搜索。②搜索路線：先消防通道后地下車庫，再樓頂平臺，采用“Z”字形搜索，每5人一組，間距≤3米。③返院安撫：找到后避免圍觀，護士站成“V”字隊形，主護士上前握手，語言公式“我們擔心你，回來就安全了”，避免指責。4.心理干預：返院2小時內由心理治療師實施“出走動機訪談”，采用“開放性-重要性-信心”三問，記錄出走原因，調整治療方案。（八）藥物急性過敏反應應急預案1.識別：用藥后5分鐘出現(xiàn)蕁麻疹、血管性水腫、哮鳴音、血壓下降。2.分級：Ⅰ級皮膚癥狀、Ⅱ級輕度氣道反應、Ⅲ級休克、Ⅳ級心臟驟停。3.處置：①立即停藥，保留靜脈通路，更換輸液器。②腎上腺素：Ⅲ級給予0.3mg肌注，部位大腿前外側，每5分鐘重復一次，最大3次。③擴容：快速滴注生理鹽水20ml/kg，30分鐘內完成。④氧療：10L/min面罩吸氧，SpO?目標≥94%。4.護理要點：①皮膚：用記號筆圈畫蕁麻疹范圍，每15分鐘觀察是否擴大。②氣道：備好2號喉罩、3號氣管導管，床旁備環(huán)甲膜穿刺包。③心理：患者常伴瀕死感，護士采用“握手-對視-數(shù)數(shù)”技術，囑其隨護士一起從1數(shù)到10，降低恐慌。三、精神科護理應急預案綜合演練（含完整題型）（一）情景模擬題1.患者男性，28歲，診斷偏執(zhí)型精神分裂癥，入院第3天，突持塑料凳攻擊護士，請寫出現(xiàn)場處置三步法（含藥物劑量、約束要點、監(jiān)測指標）。2.患者女性，35歲，服用氯氮平后出現(xiàn)高熱40.2℃、肌強直、大汗，CPK2800U/L，請列出惡性綜合征護理降溫四部曲及丹曲林使用注意事項。3.患者男性，50歲，午餐時突然不能說話、手捂頸部、面部發(fā)紺，請寫出噎食完全梗阻的“椅背沖擊法”步驟及后續(xù)30ml試喂法操作流程。（二）簡答題1.簡述精神科暴力攻擊談判三原則。2.簡述出走患者返院后心理干預三問。3.簡述5-羥色胺綜合征三聯(lián)征及首選拮抗藥物。（三）案例分析題患者女性，45歲，雙相情感障礙，目前抑郁發(fā)作，NGASR評分9分。今日凌晨4:20護士巡視發(fā)現(xiàn)其用撕碎床單自縊，已無意識，頸動脈搏動微弱。請回答：1.現(xiàn)場急救關鍵步驟（含開放氣道、心肺復蘇比例、氧流量）。2.后續(xù)病情觀察重點（時間、指標、頻次）。3.家屬溝通要點（時間、方式、內容）。（四）操作技能評分表項目：三點式約束技術評分維度：評估患者（10分）、護士站位（10分）、約束帶固定（20分）、快速鎮(zhèn)靜（20分）、監(jiān)測記錄（20分）、人文關懷（10分）、用物整理（10分）總分100分，≥90分為合格。四、精神科護理應急預案持續(xù)改進機制1.數(shù)據(jù)收集：每月由質控護士導出“藍信”系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計各類意外發(fā)生率、處置時效、并發(fā)癥例數(shù)。2.分析會議：采用“2小時復盤”制度，事件發(fā)生后第二個工作日召開，參會人員包括當事人、護士長、科主任、心理治療師、保安隊長，使用“5Why”法追溯根因。3.改進措施：對共性原因制定“一頁式”改進單，明確責任人、完成時間、驗證指標；如“跌倒”共性原因為“