臨床醫(yī)學(xué)《內(nèi)科學(xué)》骨髓增生異常綜合征診斷與治療考試及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.骨髓增生異常綜合征（MDS）的核心病理機(jī)制是：A.造血干細(xì)胞克隆性異常導(dǎo)致無效造血B.骨髓基質(zhì)細(xì)胞功能障礙C.免疫介導(dǎo)的造血抑制D.造血原料（如鐵、葉酸）缺乏2.根據(jù)WHO2022年MDS分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（MDS-RS）時(shí)，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞需占紅系有核細(xì)胞的比例是：A.≥5%B.≥15%C.≥30%D.≥50%3.MDS患者骨髓原始細(xì)胞比例為8%，無Auer小體，應(yīng)歸類于：A.MDS伴單系發(fā)育異常（MDS-SLD）B.MDS伴原始細(xì)胞增多-1（MDS-EB-1）C.MDS伴原始細(xì)胞增多-2（MDS-EB-2）D.MDS未分類（MDS-U）4.IPSS-R評分系統(tǒng)中，細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分層“極高?！睂?yīng)的核型是：A.正常核型B.-7/7q-C.復(fù)雜核型（≥3種異常）D.5q-5.MDS患者最常見的臨床表現(xiàn)是：A.皮膚瘀斑B.反復(fù)感染C.進(jìn)行性乏力（貧血）D.肝脾腫大6.以下哪種細(xì)胞遺傳學(xué)異常與MDS預(yù)后較好相關(guān)？A.-7B.5q-C.+8D.復(fù)雜核型（≥3種異常）7.去甲基化藥物（如地西他濱）治療MDS的主要作用機(jī)制是：A.直接殺傷異?？寺〖?xì)胞B.抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶，恢復(fù)抑癌基因表達(dá)C.促進(jìn)正常造血干細(xì)胞增殖D.調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境8.對于低危MDS（IPSS-R低危/中危-1）患者，首選的治療策略是：A.異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）B.去甲基化藥物C.支持治療（輸血、促紅素）D.化療（如IA方案）9.MDS與再生障礙性貧血（AA）的主要鑒別點(diǎn)是：A.全血細(xì)胞減少程度B.骨髓增生程度C.骨髓細(xì)胞發(fā)育異常（病態(tài)造血）D.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5q-綜合征的典型臨床特征是：A.大細(xì)胞性貧血，血小板正常或增多，骨髓紅系發(fā)育異常B.嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，反復(fù)感染C.血小板減少為主，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育異常D.原始細(xì)胞比例≥20%，易轉(zhuǎn)化為AML二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.MDS的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)包括：A.外周血一系或多系血細(xì)胞減少B.骨髓涂片顯示≥10%的任一系細(xì)胞發(fā)育異常C.骨髓原始細(xì)胞比例＜20%D.存在克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常（如5q-、-7）2.以下屬于MDS支持治療措施的是：A.輸注紅細(xì)胞糾正貧血B.皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）C.應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）提升中性粒細(xì)胞D.口服鐵劑改善缺鐵3.MDS患者發(fā)生感染的高危因素包括：A.中性粒細(xì)胞減少（尤其是ANC＜1.0×10?/L）B.單核細(xì)胞減少C.免疫功能異常（如T細(xì)胞亞群失調(diào)）D.長期輸血導(dǎo)致鐵過載4.IPSS-R評分系統(tǒng)的評估參數(shù)包括：A.骨髓原始細(xì)胞比例B.血細(xì)胞減少的系別（紅系、粒系、巨核系）C.細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分層D.患者年齡5.MDS轉(zhuǎn)化為急性髓系白血?。ˋML）的高危因素有：A.骨髓原始細(xì)胞比例≥10%B.復(fù)雜核型（≥3種異常）C.存在TP53基因突變D.IPSS-R評分高危/極高危三、名詞解釋（每題5分，共20分）1.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（ringsideroblast）2.難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD，現(xiàn)WHO分類為MDS-MLD）3.IPSS-R評分系統(tǒng)（修訂版國際預(yù)后評分系統(tǒng)）4.無效造血（ineffectivehematopoiesis）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述WHO2022年MDS分類的主要亞型及診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.列舉MDS實(shí)驗(yàn)室診斷的核心指標(biāo)（至少5項(xiàng)）。3.對比低危MDS與高危MDS的治療策略差異。五、病例分析題（21分）患者男性，68歲，因“乏力、面色蒼白3個(gè)月，加重伴發(fā)熱3天”入院。3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)乏力，活動后心悸，未診治。近3天發(fā)熱（體溫38.5℃），伴咳嗽、咳少量白痰。既往體健，無長期服藥史。查體：T38.2℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音；心、腹未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：Hb72g/L（正常130-175g/L），MCV98fl（正常82-100fl）；WBC2.1×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）0.8×10?/L；PLT65×10?/L（正常125-350×10?/L）。-血涂片：可見巨大紅細(xì)胞、少量有核紅細(xì)胞；中性粒細(xì)胞分葉過少（Pelger-Hu?t樣畸形）。-骨髓涂片：增生活躍，紅系占45%（正常15-25%），可見核出芽、核碎裂；粒系占40%（正常40-60%），中幼粒細(xì)胞胞質(zhì)顆粒減少，部分細(xì)胞核分葉減少；巨核系可見小巨核細(xì)胞；原始細(xì)胞占7%（正常＜5%）。-骨髓鐵染色：環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占紅系有核細(xì)胞的8%。-細(xì)胞遺傳學(xué)：核型為46,XY,-7[15]/46,XY[5]（15個(gè)分裂相中檢測到7號染色體單體）。-血清葉酸、維生素B12水平正常；Coombs試驗(yàn)陰性；肝腎功能正常。胸部CT：右下肺斑片狀高密度影，考慮肺炎。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（6分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.根據(jù)IPSS-R評分系統(tǒng)，該患者的危險(xiǎn)分層如何？（5分）4.請制定該患者的治療方案（包括當(dāng)前感染處理及MDS針對性治療）。（5分）---答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.A（MDS是克隆性造血干細(xì)胞疾病，核心是無效造血）2.B（WHO2022標(biāo)準(zhǔn)：MDS-RS需環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%）3.B（MDS-EB-1定義為原始細(xì)胞5%-9%）4.C（IPSS-R中，復(fù)雜核型[≥3種異常]為極高危）5.C（MDS以貧血最常見，占80%以上）6.B（5q-綜合征預(yù)后較好，中位生存期較長）7.B（去甲基化藥物通過抑制DNMT恢復(fù)抑癌基因表達(dá)）8.C（低危MDS以支持治療為主，延緩進(jìn)展）9.C（MDS特征性表現(xiàn)為病態(tài)造血，AA無此表現(xiàn)）10.A（5q-綜合征典型表現(xiàn)：大細(xì)胞貧血，血小板正常/增多，骨髓紅系、巨核系發(fā)育異常）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.ABCD（均為MDS診斷的關(guān)鍵依據(jù)）2.ABC（鐵劑僅用于缺鐵性貧血，MDS多為慢性病性貧血或無效造血，不常規(guī)補(bǔ)鐵）3.ABC（鐵過載增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但非直接高危因素）4.ABC（IPSS-R不包含年齡，評估原始細(xì)胞、血細(xì)胞減少系別、細(xì)胞遺傳學(xué)）5.ABCD（均為轉(zhuǎn)化AML的高危因素）三、名詞解釋（每題5分，共20分）1.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞：骨髓鐵染色下，幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)鐵顆粒≥5個(gè)，且圍繞核周排列≥1/3圓周的細(xì)胞；是紅系無效造血的形態(tài)學(xué)標(biāo)志，常見于MDS-RS亞型。2.難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（MDS-MLD）：MDS的一種亞型，表現(xiàn)為一系或多系血細(xì)胞減少，骨髓中≥10%的紅系、粒系或巨核系細(xì)胞存在發(fā)育異常，原始細(xì)胞＜5%，無環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（或＜15%）或5q-綜合征特征。3.IPSS-R評分系統(tǒng)：修訂版國際預(yù)后評分系統(tǒng)，通過評估骨髓原始細(xì)胞比例（0-19%）、血細(xì)胞減少系別（0-3系）、細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)（極低危至極高危5層）及血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、血小板水平，將MDS分為極低危、低危、中危、高危、極高危5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級，用于預(yù)后判斷和治療選擇。4.無效造血：指骨髓造血細(xì)胞增殖活躍，但成熟障礙，未完全分化的細(xì)胞在骨髓內(nèi)或釋放入血后短期內(nèi)被破壞，導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少的病理過程；是MDS的核心機(jī)制，表現(xiàn)為骨髓增生活躍但外周血減少。四、簡答題（每題8分，共24分）1.WHO2022年MDS分類主要亞型及診斷標(biāo)準(zhǔn)：-MDS伴單系發(fā)育異常（MDS-SLD）：一系血細(xì)胞減少（紅系、粒系或巨核系），骨髓對應(yīng)系別發(fā)育異常細(xì)胞≥10%，原始細(xì)胞＜5%，無環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞或5q-。-MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（MDS-RS）：一系或多系血細(xì)胞減少，骨髓環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%（或伴SF3B1突變時(shí)≥5%），發(fā)育異常主要見于紅系（MDS-RS-SLD）或紅系+其他系（MDS-RS-MLD），原始細(xì)胞＜5%。-MDS伴多系發(fā)育異常（MDS-MLD）：一系或多系血細(xì)胞減少，骨髓≥2系發(fā)育異常細(xì)胞≥10%，原始細(xì)胞＜5%，無環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞或5q-。-MDS伴原始細(xì)胞增多（MDS-EB）：分為EB-1（原始細(xì)胞5%-9%）和EB-2（原始細(xì)胞10%-19%），可伴一系或多系發(fā)育異常。-MDS伴孤立5q-（5q-綜合征）：貧血，血小板正常或增多，骨髓巨核細(xì)胞分葉減少，核型5q-（無其他異常），原始細(xì)胞＜5%。-MDS未分類（MDS-U）：不符合上述亞型，但存在克隆性異?；蛎鞔_病態(tài)造血，原始細(xì)胞＜5%（如單系發(fā)育異常但原始細(xì)胞5%）。2.MDS實(shí)驗(yàn)室診斷核心指標(biāo)：-外周血細(xì)胞減少：一系或多系（Hb＜100g/L，ANC＜1.8×10?/L，PLT＜100×10?/L）。-骨髓病態(tài)造血：任一系別發(fā)育異常細(xì)胞≥10%（紅系：核出芽、多核；粒系：顆粒減少、Pelger-Hu?t樣畸形；巨核系：小巨核、單圓核巨核）。-骨髓原始細(xì)胞比例：＜20%（≥20%則診斷AML）。-細(xì)胞遺傳學(xué)異常：克隆性異常（如5q-、-7、+8、20q-等），需通過染色體核型分析（G顯帶）或FISH檢測。-分子生物學(xué)：SF3B1、TP53、ASXL1等基因突變（尤其SF3B1突變支持MDS-RS診斷）。3.低危與高危MDS治療策略差異：-低危MDS（IPSS-R極低危/低危/中危-1）：以支持治療為主，目標(biāo)是改善生活質(zhì)量、糾正貧血和血細(xì)胞減少。具體包括：①輸血（維持Hb≥80g/L）；②促造血治療（EPO±G-CSF，適用于血清EPO＜500U/L者）；③去甲基化藥物（如地西他濱，用于EPO無效或中危-1伴輸血依賴者）；④一般不推薦化療或移植（年齡＞70歲或合并癥多者）。-高危MDS（IPSS-R高危/極高危）：以延緩進(jìn)展、降低AML轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，首選去甲基化藥物（地西他濱或阿扎胞苷，有效率約40%-60%）；年輕、體能狀態(tài)好者（＜65歲）推薦異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT），為唯一可能治愈的手段；原始細(xì)胞較高（如MDS-EB-2）可考慮小劑量化療或聯(lián)合靶向藥物（如IDH抑制劑）。五、病例分析題（21分）1.初步診斷：骨髓增生異常綜合征伴原始細(xì)胞增多-1（MDS-EB-1），合并右下肺炎。診斷依據(jù)：-臨床表現(xiàn)：老年男性，乏力（貧血）、發(fā)熱（感染），全血細(xì)胞減少（Hb72g/L，WBC2.1×10?/L，PLT65×10?/L）。-血涂片：巨大紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞（紅系發(fā)育異常）；中性粒細(xì)胞Pelger-Hu?t樣畸形（粒系發(fā)育異常）。-骨髓涂片：增生活躍，紅系（核出芽、核碎裂）、粒系（顆粒減少、核分葉減少）、巨核系（小巨核）均見發(fā)育異常（≥10%）；原始細(xì)胞7%（符合MDS-EB-1標(biāo)準(zhǔn)：5%-9%）。-細(xì)胞遺傳學(xué)：核型46,XY,-7（7號染色體單體，為MDS常見克隆性異常）。-排除其他疾?。喝~酸/B12正常（排除巨幼貧），Coombs試驗(yàn)陰性（排除免疫性溶血），骨髓增生活躍（排除AA）。2.鑒別診斷：-再生障礙性貧血（AA）：多表現(xiàn)為骨髓增生減低，無病態(tài)造血，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，無克隆性染色體異常（本例骨髓增生活躍，有病態(tài)造血及-7核型，可排除）。-巨幼細(xì)胞貧血：由葉酸/B12缺乏引起，表現(xiàn)為大細(xì)胞貧血，骨髓可見巨幼樣變，但補(bǔ)充后可恢復(fù)（本例葉酸/B12正常，補(bǔ)充治療無效，可排除）。-慢性myelomonocyticleukemia（CMML）：需外周血單核細(xì)胞＞1.0×10?/L（本例單核細(xì)胞未提及，但WBC2.1×10?/L，ANC0.8×10?/L，單核細(xì)胞絕對值可能正常，可排除）。-急性髓系白血?。ˋML）：原始細(xì)胞≥20%（本例原始細(xì)胞7%，未達(dá)AML診斷標(biāo)準(zhǔn)）。-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，但Ham試驗(yàn)、CD55/CD59陰性細(xì)胞增多（本例Coombs試驗(yàn)陰性，未提及PNH克隆，可排除）。3.IPSS-R危險(xiǎn)分層：IPSS-R評分參數(shù)：-細(xì)胞遺傳學(xué)：-7屬于“高?！保↖PSS-R細(xì)胞遺傳學(xué)分層：正常/5q-/20q-/雙體8為極低危；孤立-7/7q-為高危；復(fù)雜核型[≥3種異常]為極高危）。-原始細(xì)胞比例：7%屬于“中?！保ㄔ技?xì)胞0-4%為極低危，5-9%為中危）。-血細(xì)胞減少系別：3系減少（Hb、WBC、PLT均減少）屬于“高?！保?系：極低危；1系：低危；2系：中危；3系：高危）。-血紅蛋白水平：72g/L（＜85g/L）屬于“高?！保℉b≥100g/L：極低危；85-99g/L：低危；＜85g/L：高危）。-中性粒細(xì)胞絕對值：0.8×10?/L（＜0.8×10?/L）屬于“極高?！保ˋNC≥1.8×10?/L：極低危；0.8-1.79×10?/L：低危；＜0.8×10?/L：極高危）。-血小板計(jì)數(shù)：65×10?/L（＜50×10?/L）屬于“極高危”（PLT≥100×10?/L：極低危；50-99