健康調(diào)查表協(xié)議書甲方（委托方）：姓名：性別：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（受托方）：名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方希望獲取關于自身健康狀況的詳細信息，委托乙方進行健康調(diào)查相關工作；乙方具備專業(yè)的健康調(diào)查能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關規(guī)定，就甲方委托乙方開展健康調(diào)查表事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.健康調(diào)查內(nèi)容乙方將針對甲方的身體狀況進行全面調(diào)查，包括但不限于身體各系統(tǒng)的功能檢查、疾病史詢問、家族病史了解、生活習慣調(diào)查、心理狀態(tài)評估等，以形成一份詳細的健康調(diào)查表。該調(diào)查表將涵蓋甲方身體各個方面的信息，為甲方全面了解自身健康狀況提供依據(jù)。2.調(diào)查方式現(xiàn)場檢查：乙方將安排專業(yè)的醫(yī)療人員到甲方指定的地點，對甲方進行身體檢查，包括但不限于身高、體重、血壓、血糖、血脂等基本指標的檢測，以及心肺、肝脾、骨骼等系統(tǒng)的物理檢查。問卷調(diào)查：乙方將設計詳細的問卷，內(nèi)容涉及甲方的疾病史、家族病史、生活習慣（如飲食、運動、吸煙、飲酒等）、心理狀態(tài)等方面，由甲方如實填寫。數(shù)據(jù)收集與分析：乙方將收集甲方提供的過往病歷、體檢報告等相關資料，并結(jié)合現(xiàn)場檢查和問卷調(diào)查結(jié)果進行綜合分析，形成健康調(diào)查表。3.健康調(diào)查表交付形式乙方將以書面報告的形式向甲方交付健康調(diào)查表，報告內(nèi)容應清晰、準確、客觀，包括各項調(diào)查結(jié)果的詳細描述、分析結(jié)論以及針對甲方健康狀況的建議。報告將采用紙質(zhì)和電子文檔兩種形式交付，紙質(zhì)報告一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份；電子文檔將通過電子郵件發(fā)送給甲方指定的郵箱。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的內(nèi)容和標準開展健康調(diào)查工作。有權(quán)獲取乙方交付的健康調(diào)查表，并對調(diào)查表內(nèi)容進行查閱和咨詢。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務時，有權(quán)要求乙方承擔違約責任或采取補救措施。2.義務向乙方如實提供與健康調(diào)查相關的信息，包括但不限于個人基本信息、疾病史、家族病史、生活習慣等，不得隱瞞或虛報重要信息。配合乙方的調(diào)查工作，按照乙方要求的時間、地點接受現(xiàn)場檢查，如實填寫問卷調(diào)查表，并提供相關資料。甲方應確保所提供信息的真實性和完整性，否則由此導致的一切后果由甲方自行承擔。按照本協(xié)議約定向乙方支付調(diào)查費用。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相關信息和配合調(diào)查工作。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取調(diào)查費用。在甲方未按照本協(xié)議約定支付費用時，有權(quán)暫?；蚪K止健康調(diào)查工作，并要求甲方支付已完成工作部分對應的費用。2.義務按照國家相關法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范以及本協(xié)議約定的內(nèi)容和標準，為甲方提供專業(yè)、全面、準確的健康調(diào)查服務。安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的專業(yè)人員開展調(diào)查工作，確保調(diào)查過程的科學性和公正性。對甲方提供的信息和資料嚴格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露。在完成健康調(diào)查工作后，及時向甲方交付健康調(diào)查表，并對調(diào)查表內(nèi)容進行必要的解釋和說明。三、費用及支付方式1.調(diào)查費用甲方應向乙方支付健康調(diào)查費用共計人民幣元（大寫元整）。該費用涵蓋乙方開展健康調(diào)查工作所需的各項成本，包括但不限于人員費用、設備儀器使用費用、資料收集與分析費用、報告制作與交付費用等。2.支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)，向乙方支付調(diào)查費用的%作為預付款，即人民幣元（大寫元整）；在乙方完成健康調(diào)查工作并向甲方交付健康調(diào)查表之日起個工作日內(nèi)，甲方支付剩余的調(diào)查費用，即人民幣元（大寫元整）。乙方應在收到甲方每筆款項后個工作日內(nèi)，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供相關信息或配合調(diào)查工作，導致乙方無法按時、按質(zhì)完成健康調(diào)查工作，乙方不承擔任何責任，且甲方已支付的預付款不予退還。如因此給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付調(diào)查費用，每逾期一日，應按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停或終止健康調(diào)查工作，并要求甲方支付已完成工作部分對應的費用以及違約金。如甲方仍未支付相關費用，乙方有權(quán)通過法律途徑追究甲方的違約責任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的內(nèi)容和標準開展健康調(diào)查工作，或未按時向甲方交付健康調(diào)查表，每逾期一日，應按照調(diào)查費用的%向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。4.若乙方違反保密義務，向任何第三方披露甲方提供的信息和資料，乙方應向甲方支付調(diào)查費用的倍作為違約金，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如甲方因此追究乙方法律責任的，乙方應承擔相應的法律后果。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的健康調(diào)查工作完成并結(jié)清全部費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具