2025年臨床護(hù)理常見(jiàn)試題及答案一、患者男性，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，診斷為“慢性心力衰竭急性發(fā)作”。請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及針對(duì)性護(hù)理措施。答：護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：1.癥狀評(píng)估：重點(diǎn)詢問(wèn)胸悶、氣促的誘因（如活動(dòng)、情緒、感染）、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及緩解方式；是否存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；咳嗽性質(zhì)（是否為白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰）；雙下肢水腫的起始部位、程度及是否呈凹陷性；有無(wú)食欲減退、腹脹等右心衰竭導(dǎo)致的消化道淤血表現(xiàn)。2.體征評(píng)估：監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)交替脈）；檢查頸靜脈充盈程度（半臥位30°~45°時(shí)頸靜脈充盈超過(guò)鎖骨上緣至下頜角距離的2/3為異常）；肺部聽(tīng)診有無(wú)濕啰音（左心衰竭典型體征）；觸診肝臟是否腫大、有無(wú)壓痛（右心衰竭體征）；測(cè)量腹圍（評(píng)估腹腔積液情況）。3.輔助檢查：關(guān)注BNP（腦鈉肽）水平（升高提示心衰加重）、心電圖（有無(wú)心律失常如房顫）、心臟超聲（射血分?jǐn)?shù)EF值，EF≤40%提示收縮性心衰）、血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估氧合及酸堿平衡）、血電解質(zhì)（警惕低鉀血癥，因利尿劑使用易導(dǎo)致）。針對(duì)性護(hù)理措施：1.體位護(hù)理：取半臥位或端坐位，減少回心血量，緩解呼吸困難；雙下肢下垂可減輕水腫（注意安全防護(hù)，防止墜床）。2.氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2~4L/min），若出現(xiàn)急性肺水腫，可予30%~50%乙醇濕化吸氧（降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力），密切觀察氧飽和度（維持SpO?≥95%）。3.用藥護(hù)理：-利尿劑（如呋塞米）：遵醫(yī)囑晨起或上午給藥，記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)尿量1500~2000ml/d），監(jiān)測(cè)血鉀（避免低于3.5mmol/L）；-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：觀察有無(wú)干咳（ACEI常見(jiàn)副作用）、低血壓（首劑后30分鐘監(jiān)測(cè)血壓）；-β受體阻滯劑（如美托洛爾）：從小劑量起始，監(jiān)測(cè)心率（靜息心率≥55次/分）；-洋地黃類藥物（如地高辛）：用藥前測(cè)心率（<60次/分暫停給藥），觀察有無(wú)黃視、綠視等中毒表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度（治療窗0.8~2.0ng/ml）。4.飲食與液體管理：限鈉（每日<5g），限制液體入量（每日<1500ml，或前1日尿量+500ml），給予高蛋白、高維生素、易消化飲食（避免產(chǎn)氣食物加重腹脹）。5.活動(dòng)指導(dǎo)：急性期絕對(duì)臥床休息，癥狀緩解后逐步增加活動(dòng)量（從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→床邊坐→室內(nèi)行走），以不出現(xiàn)氣促、心悸為度；指導(dǎo)患者使用床欄避免突然起身（防直立性低血壓）。6.病情監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓；觀察水腫消退情況（每日同一時(shí)間測(cè)量體重，體重增加≥1kg/d提示水鈉潴留加重）；記錄出入量（入量包括飲水、輸液，出量包括尿、便、嘔吐物）。二、某術(shù)后患者（腹部手術(shù)第3天）主訴“切口疼痛，咳嗽時(shí)加重”，查體見(jiàn)切口敷料干燥，局部無(wú)紅腫滲液，體溫37.8℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L（參考值4~10×10?/L）。請(qǐng)分析可能的原因并列出護(hù)理措施。答：可能原因：1.術(shù)后正常疼痛：腹部手術(shù)切口神經(jīng)末梢損傷，咳嗽時(shí)腹肌牽拉刺激神經(jīng)，疼痛加??；2.吸收熱：術(shù)后3天內(nèi)體溫≤38.5℃多為組織吸收熱（手術(shù)創(chuàng)傷后壞死組織、滲液吸收引起）；3.潛在感染早期：白細(xì)胞輕度升高需警惕感染（如深部組織感染、腹腔感染），但切口無(wú)紅腫滲液暫不支持表淺感染。護(hù)理措施：1.疼痛管理：-評(píng)估疼痛程度（采用數(shù)字評(píng)分法NRS，0~10分），觀察疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如咳嗽、翻身）；-非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓切口（腹帶加壓），取半臥位（減少腹肌張力）；分散注意力（聽(tīng)音樂(lè)、聊天）；-藥物干預(yù)：若NRS≥4分，遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如布洛芬）或弱阿片類藥物（如曲馬多），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況。2.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫，觀察熱型（是否呈進(jìn)行性升高）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500~2000ml），溫水擦浴物理降溫（體溫>38.5℃時(shí)）。3.感染預(yù)防：-檢查切口：觀察有無(wú)紅腫（觸診皮溫是否升高）、滲液（擠壓切口周圍有無(wú)滲液），必要時(shí)拆除1~2針縫線查看深部組織；-觀察其他感染跡象：有無(wú)腹脹、腹痛（腹腔感染）、尿頻尿急（尿路感染）、咳嗽咳痰（肺部感染）；-保持切口干燥：及時(shí)更換污染敷料（嚴(yán)格無(wú)菌操作），指導(dǎo)患者避免切口沾水（如擦浴時(shí)覆蓋防水敷貼）。4.促進(jìn)康復(fù)：-早期活動(dòng)：協(xié)助患者床上翻身（每2小時(shí)1次），術(shù)后第3天可在攙扶下室內(nèi)行走（促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸粘連風(fēng)險(xiǎn)）；-營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)高蛋白飲食（如雞蛋、魚(yú)肉），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)切口愈合），避免辛辣刺激食物；-咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2~3次），必要時(shí)霧化吸入（稀釋痰液，減少咳嗽時(shí)疼痛）。三、患兒女性，3歲，因“發(fā)熱3天，出疹1天”入院，診斷為“麻疹”。請(qǐng)簡(jiǎn)述該患兒的隔離要求、皮疹觀察要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防措施。答：隔離要求：1.隔離方式：呼吸道隔離（單間或同種疾病患兒同室），病室通風(fēng)≥3次/日，每次30分鐘；2.隔離時(shí)間：自出疹前5天至出疹后5天（合并肺炎者延長(zhǎng)至出疹后10天）；3.防護(hù)措施：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒時(shí)戴醫(yī)用外科口罩，穿隔離衣；限制探視（家屬需戴口罩）；患兒外出檢查時(shí)戴口罩。皮疹觀察要點(diǎn)：1.出疹順序：典型麻疹皮疹始于耳后、發(fā)際，24小時(shí)內(nèi)波及面部、頸部，第2天至軀干、四肢，第3天達(dá)手掌、足底；2.皮疹形態(tài)：初期為紅色斑丘疹（壓之褪色），疹間皮膚正常，后期部分融合呈暗紅色；退疹時(shí)按出疹順序消退，遺留棕褐色色素沉著（1~2周消退），伴糠麩樣脫屑；3.伴隨癥狀：出疹期體溫升高（可達(dá)40℃），若皮疹突然隱退或體溫驟降提示病情危重（如循環(huán)衰竭）；4.口腔黏膜：出疹前1~2天可見(jiàn)麻疹黏膜斑（Koplik斑，位于雙側(cè)第二磨牙相對(duì)的頰黏膜，直徑0.5~1mm的白色小點(diǎn)，周圍有紅暈）。并發(fā)癥預(yù)防措施：1.肺炎（最常見(jiàn)并發(fā)癥）：-監(jiān)測(cè)呼吸：觀察呼吸頻率（>40次/分提示異常）、有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、三凹征；-保持呼吸道通暢：及時(shí)清除鼻腔分泌物（生理鹽水棉簽清潔），霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）緩解氣道痙攣；-避免交叉感染：限制陪護(hù)人數(shù)，接觸患兒前嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法）。2.喉炎：-觀察聲音：有無(wú)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽；-備好急救物品：如吸痰器、氣管插管包（喉梗阻Ⅲ度以上需緊急氣管切開(kāi)）；-激素應(yīng)用：遵醫(yī)囑予地塞米松霧化或靜脈注射（減輕喉頭水腫）。3.腦炎：-神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：觀察精神狀態(tài)（有無(wú)嗜睡、煩躁）、前囟（未閉患兒是否隆起）、抽搐（有無(wú)肢體強(qiáng)直或陣攣）；-控制體溫：高熱時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（避免阿司匹林，防Reye綜合征），頭部冰枕降低腦代謝；-降低顱內(nèi)壓：若出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐（噴射性），遵醫(yī)囑予20%甘露醇靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完）。四、患者女性，58歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失”被送入急診科，需立即實(shí)施心肺復(fù)蘇（CPR）。請(qǐng)?jiān)斒鰡稳送绞中姆螐?fù)蘇的操作步驟及注意事項(xiàng)。答：操作步驟（依據(jù)2020版AHA心肺復(fù)蘇指南）：1.快速評(píng)估：輕拍患者雙肩，在雙側(cè)耳邊大聲呼喊“喂！你怎么了？”（判斷意識(shí)）；觀察胸廓有無(wú)起伏（判斷呼吸，時(shí)間5~10秒）；觸摸頸動(dòng)脈（喉結(jié)旁開(kāi)2~3cm）或股動(dòng)脈（判斷脈搏，時(shí)間5~10秒）。確認(rèn)無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸（或?yàn)l死嘆息樣呼吸）、無(wú)脈搏后啟動(dòng)急救（撥打120，取AED）。2.胸外按壓：-體位：患者仰臥于硬板床或地面，頭、頸、軀干在同一平面；施救者跪于患者右側(cè)，兩膝分開(kāi)與肩同寬；-定位：胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)）；-手法：一手掌根置于按壓部位，另一手掌根疊放其上，手指交叉翹起（不接觸胸壁）；雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手正上方，利用上半身重量垂直向下按壓；-頻率與深度：100~120次/分，成人按壓深度5~6cm（兒童5cm，嬰兒4cm）；按壓與放松時(shí)間比1:1，放松時(shí)手掌不離開(kāi)胸壁。3.開(kāi)放氣道：按壓30次后開(kāi)放氣道（C-A-B順序），清除口腔異物（如義齒、嘔吐物），采用仰頭提頦法（一手小魚(yú)際壓前額，另一手食指、中指提下頜），疑有頸椎損傷時(shí)用托頜法（雙手托下頜向上提）。4.人工呼吸：開(kāi)放氣道后給予2次有效呼吸（每次送氣時(shí)間1秒，見(jiàn)胸廓明顯抬起）；避免過(guò)度通氣（潮氣量約500~600ml）。5.循環(huán)操作：30:2按壓-通氣比持續(xù)進(jìn)行，每2分鐘（約5個(gè)循環(huán)）評(píng)估1次生命體征（時(shí)間≤10秒），若仍無(wú)自主循環(huán)，繼續(xù)CPR直至AED到達(dá)或?qū)I(yè)人員接管。注意事項(xiàng)：1.按壓有效性：觀察患者面色、瞳孔（由散大縮小提示有效），觸摸股動(dòng)脈（有搏動(dòng)提示按壓有效）；2.避免并發(fā)癥：按壓位置過(guò)低（易致肝脾破裂）、過(guò)高（無(wú)效）、過(guò)偏（肋骨骨折）；3.特殊情況處理：-肥胖或胸廓畸形患者：可適當(dāng)增加按壓深度（以能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)）；-孕婦（>20周）：按壓位置上移2~3cm，同時(shí)左側(cè)腹部墊枕（子宮左移，減少下腔靜脈壓迫）；4.AED使用：到達(dá)后立即開(kāi)機(jī)，按提示粘貼電極片（右鎖骨下、左乳頭外側(cè)），分析心律（過(guò)程中停止按壓），若為室顫/無(wú)脈性室速，立即除顫（1次后繼續(xù)CPR2分鐘）。五、某糖尿病患者（使用胰島素治療）于夜間睡眠中突發(fā)心慌、手抖、出冷汗，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍。請(qǐng)分析可能的原因、評(píng)估方法及緊急處理措施。答：可能原因：低血糖反應(yīng)（最常見(jiàn)，夜間低血糖多見(jiàn)于胰島素用量過(guò)大、晚餐進(jìn)食不足或運(yùn)動(dòng)后未及時(shí)加餐）。評(píng)估方法：1.癥狀評(píng)估：詢問(wèn)是否有饑餓感、頭暈、乏力（低血糖典型表現(xiàn)）；觀察意識(shí)狀態(tài)（是否嗜睡、言語(yǔ)不清）；2.快速檢測(cè)：立即測(cè)指尖血糖（正常3.9~6.1mmol/L，<3.9mmol/L為低血糖，<2.8mmol/L為嚴(yán)重低血糖）；3.用藥與飲食回顧：查看胰島素注射時(shí)間（中長(zhǎng)效胰島素易致夜間低血糖）、劑量；詢問(wèn)晚餐進(jìn)食量（是否未達(dá)標(biāo)）、睡前是否加餐（如未加餐且胰島素作用峰時(shí)在夜間易發(fā)生）。緊急處理措施：1.意識(shí)清醒患者：立即口服15~20g快速升糖食物（如葡萄糖片3~4片、果汁150ml、蜂蜜2勺）；15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，若仍<3.9mmol/L，重復(fù)上述步驟；血糖恢復(fù)正常后，若距下一餐>1小時(shí)，追加1份含碳水化合物的食物（如1片面包、1個(gè)小饅頭）。2.意識(shí)障礙患者（呼之不應(yīng)）：禁喂食物（防誤吸），立即靜脈注射50%葡萄糖溶液20~40ml（1~3分鐘推完），繼以10%葡萄糖溶液靜脈滴注維持血糖≥5.0mmol/L；同時(shí)通知醫(yī)生，監(jiān)測(cè)生