(2025)成人壞死性筋膜炎診治專家共識專業(yè)診療指南與臨床實踐目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標準治療方法目錄第四章第五章第六章輔助治療與并發(fā)癥預后評估與管理專家共識要點疾病概述1.基礎疾病放大風險：糖尿病使局部微循環(huán)障礙，老年患者器官代償能力差，死亡率較健康人群翻倍。解剖結構決定難度：會陰/頭頸部手術清創(chuàng)易損傷重要結構，導致死亡率比四肢感染高2-3倍。時間窗效應顯著：延誤治療超48小時死亡率驟增至70%以上，每延遲1小時死亡風險增加1.8%。免疫缺陷雙重打擊：此類患者感染控制困難且易繼發(fā)機會性感染，需MDT團隊全程干預。多學科協作價值：西北大學案例顯示，MDT模式通過同步糾正代謝紊亂和急診手術，成功挽救危重癥患者。影響因素死亡率范圍關鍵特征基礎健康狀況20%-50%糖尿病/老年患者因免疫力差和恢復能力弱導致高死亡率感染部位（四肢）15%-25%解剖結構簡單，清創(chuàng)難度低，及時治療可顯著降低風險感染部位（會陰/頭頸）40%-60%血管/臟器密集，感染易擴散，手術難度大治療延誤（>48h）>70%并發(fā)膿毒血癥、多器官衰竭免疫缺陷患者50%-70%無法有效控制感染進展，需強化抗感染和替代治療定義與流行病學特征病原體譜系70-80%為混合感染（需氧菌+厭氧菌），常見病原體包括A組鏈球菌（GAS）、金黃色葡萄球菌（MRSA）、創(chuàng)傷弧菌（沿海地區(qū)），產氣莢膜梭菌等特殊病原體需重點鑒別?；A疾病關聯未控制的糖尿?。ㄑ?gt;11.1mmol/L時風險增加7倍）、肝硬化（Child-PughC級患者風險增加12倍）、惡性腫瘤（特別是血液系統(tǒng)腫瘤）構成三大基礎危險因素。醫(yī)源性誘因近期手術史（尤其是腹部/會陰部手術）、皮質醇激素使用（等效潑尼松>20mg/日持續(xù)2周）、免疫抑制劑治療可使發(fā)病風險提升3-8倍。特殊暴露史海水接觸（創(chuàng)傷弧菌）、生食海鮮（副溶血弧菌）、昆蟲叮咬（少見但需警惕）等特定暴露行為與病原體特異性感染密切相關。病因與風險因素病理機制與分類組織侵襲機制：病原體分泌透明質酸酶/鏈激酶等溶解酶破壞筋膜屏障，毒素介導的微血管血栓形成導致組織缺血壞死，典型病理表現為"筋膜層分離伴中性粒細胞浸潤"。臨床分型系統(tǒng)：基于病原學可分為Ⅰ型（多菌混合感染）、Ⅱ型（GAS/MRSA單菌感染）、Ⅲ型（海洋弧菌/氣性壞疽）和Ⅳ型（真菌性）；按進展速度又分為暴發(fā)型（<24h）、急性型（1-3d）和亞急性型（>3d）。解剖學分類：四肢型（55%）、會陰型（Fournier壞疽，30%）、軀干型（15%）具有不同的病原學特征和手術處理策略，其中會陰型死亡率最高（可達50%）。診斷標準2.臨床表現與早期征兆早期表現為局部輕度紅腫、發(fā)熱和壓痛，觸診皮膚質地柔軟但疼痛劇烈（與癥狀不相稱）；中期出現皸裂、水皰或大皰伴皮膚壞死；晚期可見出血性大皰、捻發(fā)音及皮下組織壞死。皮膚進行性改變患者常合并高熱、寒戰(zhàn)、心動過速等膿毒癥表現，嚴重者可出現意識障礙或休克，提示感染已進展至全身炎癥反應階段。全身中毒癥狀需重點關注糖尿病、免疫抑制、皮膚破損或手術史等易感人群，此類患者出現不明原因皮膚紅腫疼痛時應高度警惕壞死性筋膜炎。高危因素識別CT掃描可顯示筋膜增厚、脂肪密度增高及氣體影（特異性表現），有助于判斷感染范圍及深層組織受累情況，但對早期病變敏感性有限。MRI檢查T2加權像上筋膜高信號伴強化是特征性表現，能清晰顯示壞死筋膜與正常組織界限，對深部感染評估價值優(yōu)于CT。超聲檢查床旁超聲可發(fā)現筋膜層積液、氣體強回聲及"臟玻璃樣"改變，適用于快速篩查但操作者依賴性較強。普通X線片僅能檢出約30%病例的皮下氣體影，特異性低，主要用于排除骨髓炎或異物殘留等并發(fā)癥。01020304影像學診斷方法炎癥標志物白細胞計數>15.4×10?/L、C反應蛋白>150mg/L及降鈣素原顯著升高提示嚴重感染，動態(tài)監(jiān)測可評估治療反應。LRINEC評分系統(tǒng)包含C反應蛋白、白細胞計數、血紅蛋白等6項指標，評分≥6分時壞死性筋膜炎可能性顯著增加。病原學檢測術中取深部組織標本進行革蘭染色、培養(yǎng)及藥敏試驗，對指導抗生素選擇至關重要，但需注意厭氧菌培養(yǎng)的特殊要求。實驗室檢查指標治療方法3.一旦確診或高度懷疑壞死性筋膜炎，需立即手術探查并徹底清除壞死組織，首次手術應開放所有潛行腔隙，避免因過度清創(chuàng)增加后續(xù)修復難度。術中可用亞甲藍標記壞死范圍，確保無遺漏。由于感染進展迅速，需在24-48小時內重復清創(chuàng)，直至創(chuàng)面無壞死組織且出現健康肉芽。每次清創(chuàng)后需重新評估感染范圍，必要時擴大切口。徹底清創(chuàng)后可應用負壓傷口治療（NPWT）促進愈合，但厭氧菌感染者需慎用，可改用抗菌敷料（如含銀敷料）控制感染并保持創(chuàng)面濕潤。早期徹底清創(chuàng)反復評估與多次清創(chuàng)創(chuàng)面處理技術外科清創(chuàng)原則經驗性廣譜覆蓋：在病原學結果未明確前，需早期聯合使用覆蓋需氧菌（如β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑）和厭氧菌（如甲硝唑）的抗生素，并根據流行病學特點調整（如社區(qū)獲得性感染需覆蓋A組鏈球菌）。療程與監(jiān)測：抗生素需持續(xù)至感染完全控制（通常2-3周），動態(tài)監(jiān)測炎癥標志物（如PCT、CRP）及臨床反應。若48小時無改善，需重新評估手術清創(chuàng)是否充分或調整抗生素方案。特殊人群用藥：腎功能不全者需調整劑量；妊娠期避免使用四環(huán)素類；對β-內酰胺類過敏者可選用喹諾酮類聯合克林霉素，但需警惕耐藥風險。目標性治療調整：獲得病原學結果后，需降階梯為窄譜敏感抗生素。例如，針對MRSA感染首選萬古霉素或利奈唑胺，梭狀芽孢桿菌感染需加用青霉素G聯合克林霉素?？股刂委煼桨敢c三血流動力學管理合并膿毒性休克時需早期液體復蘇，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動脈壓≥65mmHg，并監(jiān)測乳酸水平評估組織灌注。要點一要點二營養(yǎng)與代謝支持高代謝狀態(tài)下需提供高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、高熱量（25-30kcal/kg/d）營養(yǎng)，優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)；無法耐受者需腸外營養(yǎng)，同時糾正電解質紊亂（如低鈣、低鎂）。多學科協作需燒傷科、重癥醫(yī)學科、感染科等聯合管理，尤其對合并糖尿病、免疫抑制患者，需強化血糖控制（目標血糖7.8-10mmol/L）及免疫調節(jié)治療（如靜脈免疫球蛋白輔助應用）。要點三支持性治療策略輔助治療與并發(fā)癥4.多器官功能障礙處理對于出現休克或循環(huán)不穩(wěn)定的患者，需立即進行液體復蘇，必要時使用血管活性藥物維持血壓，同時監(jiān)測中心靜脈壓及乳酸水平以評估組織灌注。循環(huán)支持合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者需機械通氣，采用肺保護性通氣策略（低潮氣量+適度PEEP），并定期評估氧合指數。呼吸管理急性腎損傷患者需根據電解質紊亂程度及容量負荷，適時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），以清除炎癥介質并維持內環(huán)境穩(wěn)定。腎臟替代治療聯合使用阿片類藥物（如芬太尼）與非甾體抗炎藥（NSAIDs），并輔以神經阻滯技術，以減少阿片類藥物用量及胃腸道副作用。多模式鎮(zhèn)痛血流動力學穩(wěn)定后24-48小時內啟動腸內營養(yǎng)，選擇高蛋白、高熱量配方，必要時添加谷氨酰胺以保護腸黏膜屏障功能。腸內營養(yǎng)優(yōu)先嚴格監(jiān)測血糖水平，目標范圍6-8mmol/L，避免高血糖加重感染風險或低血糖導致腦損傷。血糖控制針對性補充維生素C、鋅及硒，以糾正氧化應激狀態(tài)并促進創(chuàng)面愈合。微量元素補充疼痛管理與營養(yǎng)支持深靜脈血栓預防所有臥床患者均需應用低分子肝素或間歇充氣加壓裝置，尤其合并膿毒癥時需延長抗凝療程至出院后2-4周。繼發(fā)感染控制對長期留置導管或氣管插管患者，每日評估感染征象，定期更換敷料，必要時升級抗菌藥物覆蓋耐藥菌（如MRSA）。創(chuàng)面處理策略對于大面積皮膚缺損，需分階段實施植皮或皮瓣移植，并聯合負壓傷口療法（NPWT）以減少感染風險并促進肉芽組織生長。常見并發(fā)癥防治預后評估與管理5.早期干預評估生存率與首次清創(chuàng)手術時機密切相關，24小時內完成手術可顯著降低死亡率，需建立快速響應流程并記錄時間節(jié)點。多系統(tǒng)評分體系推薦使用LRINEC評分聯合SOFA評分動態(tài)監(jiān)測，前者評估軟組織感染嚴重度，后者量化器官功能障礙進展。分層隨訪策略高風險患者（合并糖尿病/免疫抑制）出院后前3個月需每周復查創(chuàng)面培養(yǎng)，低風險群體可延長至每月隨訪。生存率與隨訪標準深部腔隙需持續(xù)負壓吸引（-125mmHg至-150mmHg），定期更換敷料時需監(jiān)測肉芽組織生長狀態(tài)及滲出液性狀。創(chuàng)面負壓管理每日蛋白質攝入量不低于1.5g/kg，同時補充支鏈氨基酸；維生素C靜脈給藥（200mg/8h）促進膠原合成。營養(yǎng)支持方案針對肢體受累患者，在感染控制后2周啟動漸進式關節(jié)活動度訓練，結合低頻脈沖電刺激防止肌肉萎縮。功能康復訓練采用PHQ-9量表篩查抑郁癥狀，對創(chuàng)傷后應激障礙患者需早期介入認知行為治療。心理干預路徑康復期護理要點病原體根除策略根據藥敏結果實施靶向抗生素治療，對MRSA攜帶者予鼻腔莫匹羅星軟膏去定植，療程不少于5天。基礎病控制標準糖尿病患者糖化血紅蛋白需控制在7%以下，免疫抑制患者應調整用藥方案至感染風險最低劑量。環(huán)境消毒規(guī)范患者居住區(qū)域需每周使用500mg/L含氯消毒劑處理表面，貼身衣物需60℃以上高溫清洗。010203復發(fā)預防措施專家共識要點6.核心推薦總結早期診斷標準：強調對疑似壞死性筋膜炎患者需結合臨床表現（如劇烈疼痛與體征不符）、實驗室指標（LRINEC評分≥6分）及影像學檢查（CT/MRI顯示筋膜增厚或積液）進行綜合判斷，避免延誤治療時機。多學科協作模式：推薦組建包括燒傷外科、感染科、重癥醫(yī)學科在內的診療團隊，通過定期會診制定個體化治療方案，降低病死率和截肢風險?？股厥褂迷瓌t：建議在病原學結果明確前采用廣譜抗生素聯合覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌的"三聯療法"，并根據藥敏結果及時調整，療程通常需持續(xù)至手術清創(chuàng)后72小時無感染跡象。01明確主張在確診后24小時內完成首次徹底清創(chuàng)，術中需切除所有壞死組織至健康出血創(chuàng)面，必要時行"二次探查術"以評估組織存活情況。手術干預時機02推薦采用負壓封閉引流（VSD）技術輔助控制感染，對于大面積缺損建議分期行皮瓣移植或植皮術，同時加強術后創(chuàng)面沖洗與敷料更換頻率。創(chuàng)面管理策略03建立包括乳酸監(jiān)測、器官功能評估在內的動態(tài)監(jiān)測方案，特別關注膿毒癥休克、急性腎損傷等危重并發(fā)癥的早期預警信號。并發(fā)癥監(jiān)測體系04強調高蛋白、高熱量腸內營養(yǎng)的早期介入，必要時聯合腸外營養(yǎng)，維持血清白蛋白>30g/L以