ICS11

CCSC00

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河北省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB13/T6178—2025

壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍

傷口護(hù)理技術(shù)規(guī)范

2025-08-11發(fā)布2025-09-11實(shí)施

河北省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由河北省衛(wèi)生健康委員會提出。

本文件由河北省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（HeB/TC25）歸口。

本文件起草單位：河北省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、河北大

學(xué)附屬醫(yī)院、北京清華長庚醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、秦皇島市第一醫(yī)院。

本文件主要起草人：孫素娟、吳冉、徐馨、袁征、李靜坡、劉涓、高麗霞、張曉玲、尤雅麗、田冬、

楊凱悅、馮小濤、孫素芬、張玉榮、張衛(wèi)立、安娜、陳曉敏。

I

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壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理技術(shù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理的要求。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

壓力性損傷

由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和(或)皮下組織的局部損傷。

注：通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。其中因醫(yī)療設(shè)備、儀器、家具或日常用品等在皮

膚表面施加壓力而導(dǎo)致的壓力性損傷稱為器械相關(guān)性壓力性損傷；因使用醫(yī)療器械導(dǎo)致患者呼吸道、消化

道、泌尿生殖道等部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷稱為黏膜壓力性損傷。

糖尿病足

糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或血管病變導(dǎo)致的足踝部皮膚潰瘍和/或深層

組織破壞，伴或不伴感染。

下肢靜脈性潰瘍

由持續(xù)或慢性靜脈功能不全（chronicvenousinsufficiency，CVI）、靜脈高壓引起的下肢開

放性皮膚損傷。

4總體要求

應(yīng)對壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍患者實(shí)施全流程管理。

傷口處理應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

宜由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)獲得資質(zhì)認(rèn)定的人員清創(chuàng)。

應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行相關(guān)知識教育，并鼓勵(lì)其共同參與管理。

宜建立由各科醫(yī)師、營養(yǎng)師、傷口造口?？谱o(hù)士、心理治療師等醫(yī)護(hù)人員組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，

共同管理患者。

5壓力性損傷

基本要求

5.1.1應(yīng)對患者實(shí)施預(yù)防性皮膚護(hù)理，皮膚發(fā)紅區(qū)域不得加壓按摩。

5.1.2應(yīng)對患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估,根據(jù)評估結(jié)果制定和實(shí)施個(gè)體化的營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃。

5.1.3宜根據(jù)個(gè)性化時(shí)刻表進(jìn)行體位變換，確定體位變換頻率時(shí)，應(yīng)考慮到患者的皮膚和組織耐受

度、總體醫(yī)療狀況、總體治療目標(biāo)、舒適度與疼痛。

5.1.4應(yīng)為患者選用適宜的支撐面。包括交替壓力床墊、泡沫橡膠床墊、泡沫、凝膠墊、軟枕、記

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憶海綿墊、床單等。

5.1.5應(yīng)預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生。

5.1.6應(yīng)采取措施消除或緩解患者的疼痛。

評估

5.2.1應(yīng)對患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估。

5.2.2對所有存在發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的皮膚及組織評估。

5.2.3應(yīng)對患者壓力性損傷高危部位進(jìn)行重點(diǎn)評估，不同體位壓力性損傷高危部位分布圖參見附錄A。

5.2.4對識別出的存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)制訂和實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃。

分期及臨床表現(xiàn)

表1分期及臨床表現(xiàn)

分期臨床表現(xiàn)

1期局部皮膚完好，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同。

部分皮層缺失伴真皮層暴露，傷口床有活性，呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或

2期

破損的漿液性水皰，脂肪及深部組織未暴露，無肉芽組織、腐肉、焦痂。

全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，可見腐肉和(或)焦痂。可能會出現(xiàn)

3期

潛行和竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和(或)骨暴露。

全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，可見

4期

腐肉和(或)焦痂，常常出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和(或)潛行。

全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和(或)焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺損的程度。只有去除

不可分期

足夠的腐肉和(或)焦痂，才能判斷是3期還是4期。

完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白的深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈黑色

深部組織損傷

的傷口床或充血水皰。

由醫(yī)療器械、儀器、家具或日常用品在皮膚表面施加壓力導(dǎo)致的壓力性損傷，其可能是因

器械相關(guān)性壓力性損傷

治療用途等導(dǎo)致的意外結(jié)果，也可能由于皮膚與相關(guān)設(shè)備意外接觸而造成。

黏膜壓力性損傷呼吸道、消化道和泌尿生殖道等部位的黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。

護(hù)理

5.4.11期壓力性損傷

5.4.1.1可使用泡沫敷料或水膠體敷料置于皮膚發(fā)紅區(qū)域或骨隆突處。

5.4.1.2可使用液體敷料，改善局部皮膚血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。

5.4.22期壓力性損傷

5.4.2.1繼續(xù)實(shí)施5.4.1規(guī)定措施。

5.4.2.2若出現(xiàn)水皰時(shí)，未破的小水皰(直徑≤1cm)應(yīng)減少摩擦，避免破裂感染，使其自行吸收；

大水皰(直徑>1cm)應(yīng)在無菌環(huán)境下使用注射器在水皰最低位抽出液體，保留皰皮，并使用無菌敷料

覆蓋。

5.4.2.3對于開放性傷口，應(yīng)根據(jù)滲出液量選擇敷料，滲液較多時(shí)可選用藻酸鹽敷料、泡沫敷料等。

滲液較少時(shí)可選用水膠體敷料。

5.4.33期和4期壓力性損傷

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5.4.3.1應(yīng)先選用合適的抗菌液清洗傷口及周圍皮膚，再用0.9%氯化鈉溶液清洗。

5.4.3.2若傷口存在感染或可疑感染時(shí)，應(yīng)取組織液和/或組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)

果合理選用抗生素。

5.4.3.3充分評估患者傷口情況，根據(jù)壞死組織的特點(diǎn)選擇合適的清創(chuàng)方法。

5.4.3.4若傷口伴有潛行和竇道時(shí)，應(yīng)評估潛行的范圍及竇道的深度，選用合適的敷料進(jìn)行填塞和

引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，避免填塞過松或過緊。

5.4.3.5應(yīng)根據(jù)個(gè)人和/或主要照顧者目標(biāo)和自我照護(hù)能力，以及臨床評估來選擇合適的傷口敷料。

5.4.3.6可使用生長因子、富血小板血漿、電刺激、超聲波療法、負(fù)壓治療、光療等進(jìn)行輔助治療。

5.4.3.7應(yīng)評估手術(shù)治療需求。

5.4.4不可分期壓力性損傷

5.4.4.1應(yīng)根據(jù)患者自身情況(疼痛、血管情況及出血風(fēng)險(xiǎn))、傷口特點(diǎn)、清創(chuàng)者專業(yè)水平及安全性

選擇清創(chuàng)方法。

5.4.4.2在對下肢不可分期壓力性損傷進(jìn)行清創(chuàng)前，應(yīng)進(jìn)行全面的血管評估，排除動(dòng)脈供血不足的

患者。

5.4.4.3足跟部穩(wěn)定的焦痂(干燥、附著良好、完整且無紅腫或波動(dòng)感)不應(yīng)被清除。

5.4.5深部組織損傷

5.4.5.1患者局部皮膚完整時(shí)應(yīng)以泡沫敷料保護(hù)，或液體敷料改善局部皮膚血液循環(huán)，促進(jìn)組織修

復(fù)，避免按摩。

5.4.5.2若出現(xiàn)水皰時(shí)，應(yīng)按5.4.2.2要求處理。

5.4.5.3若出現(xiàn)較多壞死組織或暴露深部組織時(shí)，應(yīng)按5.4.3要求處理。

健康教育

5.5.1應(yīng)為患者及家屬提供壓力性損傷預(yù)防、護(hù)理的相關(guān)知識。

5.5.2應(yīng)指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者按時(shí)變換體位，臥床者每2h變換體位1次，坐輪椅者每30min變

換體位1次，每次身體抬離支撐面約30s。

5.5.3應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬正確合理使用支撐面。

5.5.4應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬每日至少觀察1次骨隆突處皮膚狀況。

5.5.5應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚問題，及時(shí)就診。

6糖尿病足

基本要求

6.1.1治療前應(yīng)對糖尿病足患者進(jìn)行正確的分類和分級，有助于選擇合理的治療方案和判斷預(yù)后。

6.1.2應(yīng)檢查皮膚感覺是否正常、足背動(dòng)脈是否有搏動(dòng)。

6.1.3應(yīng)了解不同清創(chuàng)方法的適用范圍，依據(jù)糖尿病足潰瘍的特點(diǎn)、病人的耐受性、血糖及感染的

控制情況等做出適宜選擇。

6.1.4減壓治療應(yīng)貫穿于糖尿病足治療的全過程。

6.1.5運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量的選擇應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，需確?；颊甙踩?/p>

評估

6.2.1應(yīng)評估患者糖尿病病程、血糖控制及治療情況、營養(yǎng)狀況及有無心血管、腎和眼部等其他并

發(fā)癥。

6.2.2應(yīng)評估患者吸煙、飲酒及藥物使用情況和藥物過敏史.

6.2.3應(yīng)評估患者既往住院治療史和手術(shù)史。

6.2.4應(yīng)評估患者日?；顒?dòng)、工作、視力情況和化學(xué)物質(zhì)接觸情況。

6.2.5應(yīng)評估患者足部保暖情況、足部神經(jīng)病變、足部畸形(鷹爪足、夏科足)、胼胝體和既往足部

感染及手術(shù)史。

6.2.6應(yīng)評估患者是否存在間歇性跛行及靜息痛。

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6.2.7應(yīng)監(jiān)測患者踝肱指數(shù)(ABI)，正常值為0.9～1.3，≥0.7～＜0.90為輕度缺血，≥0.4～

＜0.7為中度缺血，＜0.4為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢（趾）壞疽或者潰瘍。如

果踝部動(dòng)脈收縮壓過高，如高于200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或ABI＞1.3則應(yīng)高度懷疑患者下肢動(dòng)

脈鈣化。

6.2.8可使用糖尿病足診斷工具箱篩查患者周圍神經(jīng)病變情況，評估其足部保護(hù)性感覺是否喪失。

臨床表現(xiàn)

6.3.1神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚針刺樣或者燒灼樣疼痛等感覺異常、肢端麻木、感覺減退或缺失，

可呈襪套樣改變，行走時(shí)踩棉絮感；查體可見皮膚干而無汗，脫屑，可見毳毛脫落。

6.3.2下肢缺血表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)間歇性跛行，靜息痛，缺血部位出現(xiàn)潰瘍或壞疽，部分合并局部

感染。足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

6.3.3神經(jīng)-缺血性潰瘍：同時(shí)具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多。

6.3.4糖尿病足的Wagner分級。

表2糖尿病足的Wagner分級

分級臨床表現(xiàn)

0級高危足，有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍。

1級足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。

2級較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫。

3級深部潰瘍，伴有膿腫或骨髓炎。

4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變。

5級全足壞疽。

護(hù)理

6.4.1在創(chuàng)面處理的同時(shí)，需積極進(jìn)行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢

血運(yùn)重建等。

6.4.2應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組

織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程。

6.4.3換藥時(shí)，在避免活動(dòng)性出血和過度損害健康組織的前提下，可去除明確壞死的組織。

6.4.4應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥。

6.4.5宜選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價(jià)比的傷口

敷料。

6.4.6可應(yīng)用封閉式負(fù)壓吸引有效改善創(chuàng)面引流和肉芽組織增生。

6.4.7可應(yīng)用自體富血小板血漿凝膠外用療法、氧療、生物物理等療法改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽

組織增生。

6.4.8在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時(shí)選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)支

具，避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。

健康教育

6.5.1通過運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物等方式積極控制血糖，保持糖化血紅蛋白＜7%；能熟練說出血糖控制

方法、避免足部外傷等足部護(hù)理要點(diǎn)。

6.5.2足部日常護(hù)理：每日檢查鞋子里面和足部；每日檢查足底、趾間是否有紅腫、皮膚皸裂、變

色、水皰、潰瘍、足癬、雞眼、創(chuàng)傷等；每日洗腳，洗腳后擦干皮膚；趾甲剪為“一”字型；使用潤

膚霜潤滑干燥皮膚；避免用化學(xué)制劑去除胼胝。

6.5.3避免足部外傷：不要赤腳行走或只穿襪子行走。

6.5.4選擇合適鞋襪：選擇適應(yīng)腳形的治療鞋，若有足部畸形可定制鞋或鞋墊。

6.5.5運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每天適當(dāng)做足部和小腿運(yùn)動(dòng)30~60分鐘。

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6.5.6足部潰瘍前病變的處理：若出現(xiàn)胼胝、感染、足部水皰等情況，及時(shí)向?qū)I(yè)人士尋求幫助。

7下肢靜脈性潰瘍

基本要求

7.1.1在患者可耐受的前提下，應(yīng)對患肢進(jìn)行壓力治療（踝壓≥35mmHg）。

7.1.2對于已愈合的患者，建議仍采用壓力治療來降低潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

7.1.3下肢靜脈性潰瘍易在同一部位復(fù)發(fā)，遷延不愈，其傷口管理應(yīng)具有延續(xù)性，每次換藥均需進(jìn)

行傷口評估。

7.1.4宜對所有下肢靜脈性潰瘍患者進(jìn)行有針對性的健康教育，推動(dòng)患者內(nèi)驅(qū)力，使患者掌握下肢

靜脈性潰瘍的自我管理方法。

評估

7.2.1一般情況及全身評估：建議綜合考慮患者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、靜脈相關(guān)疾

病、下肢靜脈性潰瘍家族史、生活方式等。

7.2.2疼痛評估：每次換藥前、換藥時(shí)、換藥后均進(jìn)行疼痛評估。

7.2.3血管及循環(huán)評估：檢測靜脈瓣膜功能、是否有血液逆流及程度。進(jìn)行動(dòng)脈相關(guān)檢查，如足背

動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)檢查和踝肱指數(shù)（ankle-brachialindex，ABI）測量，以明確有無動(dòng)脈疾病。

7.2.4局部傷口評估：同一機(jī)構(gòu)內(nèi)宜制定統(tǒng)一的評估記錄單，詳細(xì)記錄傷口評估情況。可使用攝影

技術(shù)、3D成像技術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)化輔助工具評估和記錄傷口情況。

臨床表現(xiàn)

7.3.1下肢水腫、淺靜脈擴(kuò)張或曲張、疼痛、小腿下段皮膚營養(yǎng)障礙性改變等。

7.3.2下肢靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿下1/3（足靴區(qū)）的內(nèi)側(cè)或外側(cè)；常伴有色素沉著，皮膚濕疹

樣改變，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，滲出較多，觸痛明顯，潰瘍經(jīng)久不愈。

7.3.3下肢靜脈性潰瘍是靜脈疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，屬慢性靜脈疾病臨床分級（CEAP）分級的C5或

C6級。

7.3.4慢性靜脈疾病臨床分級（CEAP）。

C0級：無可見或觸及的靜脈疾病體征

C1級：有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅

C2級：有靜脈曲張

C3級：有水腫

C4級：有靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等

C5級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍

C6級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍

護(hù)理

7.4.1壓力治療應(yīng)貫穿于下肢靜脈性潰瘍的整個(gè)治療過程中。進(jìn)行壓力治療時(shí)，建議先排除嚴(yán)重

動(dòng)脈缺血性疾病。當(dāng)ABI﹤0.9時(shí)慎用壓力治療，應(yīng)在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行；若ABI≤0.5或絕對

踝部壓力﹤60mmHg（1mmHg=0.133kPa），不建議進(jìn)行壓力治療。壓力治療方案的選擇見附錄B。

7.4.2應(yīng)優(yōu)先選擇使用中性、無刺激性、無細(xì)胞毒性的溶液，包括0.9%生理鹽水、滅菌注射用水等

清潔傷口。

7.4.3應(yīng)根據(jù)臨床情況選擇適宜的清創(chuàng)方法，也可同時(shí)使用多種清創(chuàng)方法。

7.4.4建議存在局部感染征象時(shí)進(jìn)行傷口組織液細(xì)菌培養(yǎng)，使用抗菌敷料進(jìn)行局部抗感染治療，可

選擇含銀敷料、高滲鹽敷料、含碘敷料等。

7.4.5當(dāng)存在播散感染、全身感染跡象時(shí)，應(yīng)根據(jù)傷口菌落培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素進(jìn)行

治療。

7.4.6可根據(jù)臨床具體情況選擇藥物治療、營養(yǎng)支持、負(fù)壓治療、中醫(yī)療法、物理治療、手術(shù)治

療等治療方法。

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健康教育

7.5.1指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行壓力治療，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

7.5.2休息時(shí)可將雙下肢抬高，高于心臟水平20～30厘米。

7.5.3避免久站久坐，適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)，增加血液循環(huán)。

7.5.4合理飲食，控制體重，以免下肢壓力過大。

7.5.5避免便秘造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢循環(huán)。

7.5.6坐位時(shí)避免雙膝交叉過久，避免穿緊身衣、高跟鞋，以免造成血液回流不暢。

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A

A

附錄A

（資料性）

壓力性損傷高危部位分布圖

A.1仰臥位壓力性損傷高危部位圖見圖A.1。

A.1仰臥位壓力性損傷高危部位圖

A.2側(cè)臥位壓力性損傷高危部位圖見圖A.2。

A.2側(cè)臥位壓力性損傷高危部位圖

A.3俯臥位壓力性損傷高危部位圖見圖A.3。

A.3俯臥位壓力性損傷高危部位圖