骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2025年版）一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估體系骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢查，強(qiáng)調(diào)早期識別與分層評估。（一）臨床表現(xiàn)典型癥狀：以受累關(guān)節(jié)疼痛為核心，呈隱匿性、漸進(jìn)性加重，活動后加?。ㄈ缟舷聵翘荨㈤L時(shí)間行走），休息后緩解；晨僵時(shí)間短（通常＜30分鐘），活動后改善；隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限（如膝關(guān)節(jié)屈伸困難、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限）、關(guān)節(jié)交鎖或不穩(wěn)感。體征：關(guān)節(jié)局部壓痛（多位于關(guān)節(jié)線或周圍韌帶附著點(diǎn)）、腫脹（可為骨性膨大或滑膜滲出）、骨擦音（活動時(shí)觸及或聞及）；晚期可見關(guān)節(jié)畸形（如膝內(nèi)翻/外翻、手Heberden結(jié)節(jié)或Bouchard結(jié)節(jié)）。好發(fā)部位：膝、髖、手（遠(yuǎn)端/近端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)）、脊柱（頸椎、腰椎）為最常見受累部位，多呈單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)受累，偶見多關(guān)節(jié)累及（需與其他關(guān)節(jié)炎鑒別）。（二）影像學(xué)檢查X線檢查：為OA診斷的基礎(chǔ)影像學(xué)手段，推薦采用站立位（下肢關(guān)節(jié)）或標(biāo)準(zhǔn)體位攝片。典型表現(xiàn)包括：關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對稱性為主）、軟骨下骨硬化、骨贅形成、軟骨下囊性變。MRI檢查：適用于早期OA（X線陰性但臨床高度懷疑）、評估軟骨/半月板/韌帶損傷及滑膜炎癥。T2加權(quán)像可顯示軟骨厚度及缺損，脂肪抑制序列可評估骨髓水腫（與疼痛相關(guān)）、滑膜增生（增強(qiáng)掃描更敏感）。超聲檢查：用于評估關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚及周圍軟組織（如肌腱、韌帶）病變，具有實(shí)時(shí)、動態(tài)、可重復(fù)優(yōu)勢，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步篩查。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除其他炎性關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）及評估合并癥。常規(guī)檢測包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）、血尿酸（SUA）等。OA患者上述指標(biāo)通常無顯著異常（除非合并滑膜炎急性期，CRP/ESR可輕度升高）。（四）評估工具癥狀評估：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC），涵蓋疼痛（5項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）、功能障礙（17項(xiàng)），總分0-96分，評分越高癥狀越重。視覺模擬評分（VAS）用于快速評估疼痛程度（0-10分）。功能評估：6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評估下肢關(guān)節(jié)OA患者的日?；顒幽芰?；握力計(jì)檢測手部OA患者的握力下降程度。影像學(xué)分級：Kellgren-Lawrence（K-L）分級（0-4級）為X線評估金標(biāo)準(zhǔn)，0級（正常）、1級（可疑骨贅）、2級（明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常）、3級（骨贅+關(guān)節(jié)間隙狹窄）、4級（骨贅+關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄+軟骨下骨硬化/囊性變）。二、治療原則與策略遵循“階梯化、個(gè)體化、多學(xué)科”原則，目標(biāo)為緩解疼痛、改善功能、延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量。（一）非藥物治療（一線推薦）患者教育：核心內(nèi)容包括OA的病程特點(diǎn)（慢性、進(jìn)展性但非惡性）、誘因（肥胖、過度負(fù)重、創(chuàng)傷）、自我管理方法（疼痛日記記錄、關(guān)節(jié)保護(hù)技巧）。推薦參加結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目（如OARSI推薦的“關(guān)節(jié)炎自我管理計(jì)劃”），提升治療依從性。運(yùn)動療法：-有氧運(yùn)動（如游泳、騎自行車）：每周150分鐘中等強(qiáng)度（心率維持在最大心率60%-70%），改善心肺功能，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。-力量訓(xùn)練（如股四頭肌等長收縮、髖外展肌訓(xùn)練）：針對受累關(guān)節(jié)周圍肌肉，每周2-3次，每次3組（每組10-15次），增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。-關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)屈伸、手指伸展）：每日1-2次，維持關(guān)節(jié)活動范圍，避免僵硬。物理治療：-熱療（熱敷、蠟療）：緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，每次20分鐘，每日1次。-冷療（冰袋外敷）：用于急性滑膜炎期（關(guān)節(jié)紅腫熱痛），每次10-15分鐘，間隔1-2小時(shí)。-經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：頻率2-100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為限，每次30分鐘，每日1-2次，緩解輕中度疼痛。體重管理：體重指數(shù)（BMI）＞25kg/m2的膝OA患者，建議減重5%-10%（每減重1kg，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷減少4kg）。推薦營養(yǎng)科協(xié)作制定低熱量飲食（每日減少500-750kcal），優(yōu)先減少飽和脂肪及精制糖攝入。輔助器具：膝OA患者可使用單側(cè)手杖（對側(cè)手持，減輕患側(cè)負(fù)荷）、護(hù)膝（帶髕骨穩(wěn)定帶者更佳）；髖OA患者建議使用助行器；手OA患者可佩戴分指手套或使用輔助抓握工具（如長柄鞋拔）。（二）藥物治療（根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度選擇）1.局部藥物：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）凝膠/貼劑（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、氟比洛芬凝膠貼膏）：適用于輕中度疼痛，尤其合并胃腸道/心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者。每日2-3次，療程不超過4周。-辣椒堿乳膏（0.025%-0.075%）：通過耗竭P物質(zhì)緩解疼痛，需注意局部刺激反應(yīng)（燒灼感），建議小范圍試用后逐步擴(kuò)大。2.全身藥物：-對乙酰氨基酚：初始治療首選（尤其老年患者），每日最大劑量4g（分4次），肝功能異常者減量（≤2g/d）。療效有限（僅緩解輕度疼痛），不推薦長期單用。-NSAIDs：中重度疼痛首選，優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布，200mg/d）以減少胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；非選擇性NSAIDs（如布洛芬，1200-2400mg/d）需聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑20mg/d）。心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者（如冠心病、心衰）慎用，避免使用羅非昔布類藥物。-阿片類藥物：僅用于NSAIDs無效或禁忌的重度疼痛，推薦短程、低劑量使用（如曲馬多50-100mgbid，或羥考酮5-10mgbid）。需監(jiān)測便秘、頭暈等副作用，避免長期使用（＞3個(gè)月）導(dǎo)致依賴。3.關(guān)節(jié)腔注射：-糖皮質(zhì)激素：適用于急性滑膜炎（關(guān)節(jié)腫脹、積液明顯），每次劑量：膝關(guān)節(jié)40mg（曲安奈德）、髖關(guān)節(jié)50mg、手關(guān)節(jié)10mg。每年注射不超過3-4次（同一關(guān)節(jié)），避免頻繁注射導(dǎo)致軟骨損傷。-透明質(zhì)酸：用于輕中度膝OA，推薦高分子量（＞600萬Da）產(chǎn)品，每周1次關(guān)節(jié)腔注射，連續(xù)3-5次。療效存在個(gè)體差異，部分患者可獲3-6個(gè)月癥狀改善。4.慢作用藥物：-雙醋瑞因：通過抑制IL-1β減輕軟骨降解，50mgbid，療程≥3個(gè)月，常見副作用為輕度腹瀉（可隨用藥緩解）。-氨基葡萄糖：證據(jù)等級較低（僅對部分患者有效），推薦硫酸氨基葡萄糖（1500mg/d），療程3-6個(gè)月，可作為輔助治療。5.新興靶向藥物：-白細(xì)胞介素-1（IL-1）抑制劑（如卡那單抗）：用于炎癥驅(qū)動型OA（滑膜高表達(dá)IL-1），III期臨床試驗(yàn)顯示可顯著緩解疼痛，但需關(guān)注感染風(fēng)險(xiǎn)。-Janus激酶（JAK）抑制劑（如托法替布）：針對滑膜炎癥信號通路，目前處于II期研究階段，暫未推薦常規(guī)使用。（三）手術(shù)治療（難治性病例）1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：適用于有機(jī)械癥狀（交鎖、卡頓）的膝OA，可清理游離體、修整損傷半月板。僅對部分患者有效（尤其合并半月板撕裂者），不推薦用于單純軟骨退變患者。2.截骨術(shù)：適用于年輕（＜65歲）、單室病變（如膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)間室重度磨損）、關(guān)節(jié)對線不良患者。通過脛骨高位截骨（HTO）或股骨遠(yuǎn)端截骨（DFO）矯正力線，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間。3.關(guān)節(jié)置換術(shù)：為終末期OA（K-L3-4級，疼痛/功能障礙嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，保守治療無效）的金標(biāo)準(zhǔn)治療。-全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）：適用于膝OA多間室受累或合并嚴(yán)重畸形（內(nèi)翻＞15°、外翻＞10°），術(shù)后90%患者疼痛顯著緩解，10年假體生存率＞90%。-全髖關(guān)節(jié)置換（THA）：髖OA首選，術(shù)后1年功能改善率＞85%，需注意預(yù)防深靜脈血栓（術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素10-14天）。-單髁置換（UKA）：僅適用于膝單間室病變（內(nèi)側(cè)或外側(cè)）、交叉韌帶完整患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，但嚴(yán)格把握適應(yīng)癥（避免合并滑膜炎或骨贅阻擋）。三、特殊人群管理老年患者（＞75歲）：優(yōu)先選擇非藥物治療及局部藥物，全身用藥需調(diào)整劑量（如NSAIDs減量30%-50%），監(jiān)測腎功能（血肌酐＞133μmol/L時(shí)慎用）。合并糖尿病患者：避免使用糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射（可能短期升高血糖），運(yùn)動療法需注意足部保護(hù)（避免關(guān)節(jié)過度負(fù)重）。妊娠期女性：禁用NSAIDs（妊娠晚期）及阿片類藥物，推薦物理治療（熱敷、低強(qiáng)度運(yùn)動）聯(lián)合對乙酰氨基酚（≤3g/d）。四、隨訪與監(jiān)測-初診患者：每3個(gè)月隨訪1次，評估癥