ICS11.020

CCSC05

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/T620—2025

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范

ManagementspecificationforelectronicmedicalrecordsinInternet

healthcare

2025-04-23發(fā)布2025-05-01實(shí)施

深圳市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布

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目次

前言..................................................................................II

引言.................................................................................III

1范圍.................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.......................................................................1

3術(shù)語和定義...........................................................................1

4基本要求.............................................................................1

5系統(tǒng)建設(shè)要求.........................................................................2

6書寫、采集及生成管理要求.............................................................3

6.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的書寫.............................................................3

6.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的采集及生成.......................................................3

7質(zhì)控要求.............................................................................3

8保存及使用管理要求...................................................................3

8.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的保存.............................................................3

8.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的使用.............................................................4

9封存管理要求.........................................................................4

附錄A（規(guī)范性）互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素................................................6

參考文獻(xiàn)...............................................................................8

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。

本文件起草單位：深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心、北京衛(wèi)生法學(xué)會(huì)、銀川互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

健康協(xié)會(huì)、寶安區(qū)福永人民醫(yī)院、深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院、華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院、深圳市第二人

民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）、深圳新安?，斄猪槼毖劭漆t(yī)院、深圳禾正醫(yī)院、深圳市寧遠(yuǎn)

科技股份有限公司。

本文件主要起草人：曾華堂、伍麗群、吳培凱、趙靚、田倩男、陳澄、劉宇、鄭秋實(shí)、傅虹橋、曹

茂誠、廖思蘭、權(quán)威、林健澤、杜劍亮、陶紅、張中陽、林琨、劉蘭憶、李深、丁錦、黃德懷、談柄偉、

周希、潘祖輝。

II

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引言

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的普及，互聯(lián)網(wǎng)診療作為一種創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)模式快速發(fā)展，

逐漸融入人們的生活，提升了醫(yī)療健康服務(wù)的可及性。由于醫(yī)療健康領(lǐng)域與個(gè)人生命健康休戚相關(guān)的特

殊屬性，服務(wù)效率和便捷程度固然是其發(fā)展的重要影響因素，醫(yī)療質(zhì)量安全更是最重要和基本的要素。

近年來，國家陸續(xù)出臺(tái)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》等文件，進(jìn)

一步規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展，同時(shí)也提出了更高要求。電子病歷作為互聯(lián)網(wǎng)診療的核心信息記錄工具，

在診療中起到重要的作用，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要依據(jù)。

為進(jìn)一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的管理，維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益，提高互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)互

聯(lián)網(wǎng)診療的有序發(fā)展，特制定本文件。

III

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互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的制度和機(jī)制建設(shè)、系統(tǒng)建設(shè)、病歷書寫、采集生成、質(zhì)控、保

存查閱使用和封存的管理要求。

本文件適用于深圳市轄區(qū)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的管理工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院internethospital

依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2

互聯(lián)網(wǎng)診療internethealthcare

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（3.1）利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)

診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的活動(dòng)。

注：引自《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中第二條，有修改。

3.3

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷electronicmedicalrecordsininternethealthcare

醫(yī)務(wù)人員在互聯(lián)網(wǎng)診療（3.2）活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、

影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。

注：引自《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中第三條，有修改。

4基本要求

4.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具有技術(shù)支持人員，負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷（以下簡稱“互聯(lián)網(wǎng)電子病歷”）系

統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

4.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具有相關(guān)工作人員，負(fù)責(zé)以下工作內(nèi)容：

——醫(yī)師的資格審核和準(zhǔn)入退出管理；

——醫(yī)療服務(wù)不良事件以及醫(yī)療糾紛的防范和處理；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的使用和封存管理；

——制定互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的質(zhì)控規(guī)則，并對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的落實(shí)情況進(jìn)行督

導(dǎo)檢查。

4.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具備互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確?；ヂ?lián)網(wǎng)電子病

歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

4.4互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立完善的內(nèi)部工作制度和管理制度，包括但不限于以下內(nèi)容：

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的管理制度，包括互聯(lián)網(wǎng)電子病歷使用人員的職責(zé)權(quán)限要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的書寫規(guī)程，包括格式、內(nèi)容要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的質(zhì)量控制制度，包括質(zhì)控考核、質(zhì)控管理體系要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)的信息安全管理制度，包括數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、個(gè)人信息保護(hù)、隱私

保護(hù)要求；

1

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——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，包括應(yīng)急組織、應(yīng)急響應(yīng)要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用日志和系統(tǒng)日志的管理制度；

——人員管理制度，包括人員的準(zhǔn)入退出、考核要求；

——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療投訴與糾紛管理制度。

4.5互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)書寫互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的醫(yī)師進(jìn)行資格審核，至少滿足以下條件：

——依法取得執(zhí)業(yè)資格，在所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)；

——能在國家醫(yī)師電子注冊(cè)系統(tǒng)中查詢；

——取得執(zhí)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準(zhǔn)入資質(zhì)；

——在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與本人執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)一致；

——具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)；

——接診前進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，證實(shí)實(shí)際出診醫(yī)師和注冊(cè)準(zhǔn)入醫(yī)師為同一人；

——有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。

4.6互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)電子病歷書寫活動(dòng)的醫(yī)師建立考核機(jī)制，內(nèi)容至少包括：

——依法執(zhí)業(yè)；

——病歷質(zhì)量；

——醫(yī)療安全；

——投訴情況；

——患者滿意度。

4.7互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)應(yīng)用和管理互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的相關(guān)人員開展定期培訓(xùn)，內(nèi)容至少包括：

——衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)；

——醫(yī)療管理相關(guān)政策；

——崗位職責(zé)；

——互聯(lián)網(wǎng)診療流程；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷書寫和管理政策及規(guī)范；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)使用與應(yīng)急處置。

5系統(tǒng)建設(shè)要求

5.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)使用電子簽名或其他技術(shù)手段對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份認(rèn)證和識(shí)別，為醫(yī)務(wù)人

員提供專用的身份標(biāo)識(shí)，并分級(jí)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、查閱、修改、復(fù)制的權(quán)限，醫(yī)務(wù)人員對(duì)本人身份標(biāo)

識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

5.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的時(shí)限，保證歷次操作痕跡、操

作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。

5.3互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源，采用24小時(shí)制。

5.4互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)至少對(duì)以下數(shù)據(jù)庫、平臺(tái)和信息系統(tǒng)開放數(shù)據(jù)接口：

——省監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)；

——區(qū)域全民健康信息平臺(tái)；

——居民健康檔案庫；

——電子病歷庫；

——全員人口信息庫；

——所依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和服務(wù)應(yīng)用程序。

5.5互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)至少包含以下功能：

——注冊(cè)與登錄，包括注冊(cè)、身份識(shí)別、登錄、密碼修改等功能；

——用戶授權(quán)，包括用戶權(quán)限分配、用戶取消等功能；

2

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——患者管理，包括患者信息管理、就診信息管理等功能；

——病歷管理，包括病歷創(chuàng)建、病歷編輯、病歷歸檔、病歷查閱、病歷復(fù)制、病歷下載、病歷打

印等功能；

——數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與管理，包括數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、數(shù)據(jù)長期管理等功能；

——字典數(shù)據(jù)管理，包括字典條目增加、刪除、修改等功能；

——病歷質(zhì)量管理與控制，包括病歷選取、病歷完成情況核查等功能。

5.6在互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中，應(yīng)建立涵蓋患者基本醫(yī)療信息的主索引記錄，基于患者的身份信息

給予患者一個(gè)唯一的識(shí)別編碼，且識(shí)別編碼應(yīng)與線下保持一致，保障患者的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷中的相關(guān)信

息和患者的唯一的識(shí)別編碼相匹配。

5.7互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)可為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息收集以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

用審核和醫(yī)療質(zhì)量管理提供支持。

5.8在醫(yī)院條件允許的前提下，互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員

提供專業(yè)性幫助。

6書寫、采集及生成管理要求

6.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的書寫

6.1.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷記錄應(yīng)表述準(zhǔn)確、語句通暢、簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡練、標(biāo)點(diǎn)正確。

6.1.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板、數(shù)據(jù)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整且規(guī)范。

6.1.3互聯(lián)網(wǎng)電子病歷中通用的縮寫和無規(guī)范中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用

外文，其余情況下，呈現(xiàn)給患者的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷應(yīng)使用中文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼以國際疾病分

類的名稱為準(zhǔn)。度量衡單位采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

6.1.4互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素包括患者基本信息、主訴、病史、接診信息、其他、醫(yī)生簽名。要素

按照是否應(yīng)填寫分為必填和選填，基本要素應(yīng)符合附錄A的要求。

6.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的采集及生成

6.2.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的內(nèi)容采集可通過以下方式：

——系統(tǒng)自動(dòng)生成：從互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)或區(qū)域全民健康信息平臺(tái)抓取相關(guān)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成；

——患者填寫：由患者自行填寫，通過醫(yī)生審核確認(rèn)后生成；

——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院填寫：由接診醫(yī)生填寫或通過預(yù)問診機(jī)制填寫。

6.2.2對(duì)不適宜線上診療的患者，接診醫(yī)生應(yīng)在互聯(lián)網(wǎng)電子病歷中填寫轉(zhuǎn)診意見并引導(dǎo)到線下進(jìn)行診

療。

6.2.3互聯(lián)網(wǎng)電子病歷生成后，應(yīng)由接診醫(yī)生最終審核并進(jìn)行電子簽名確認(rèn)，確?；颊咛峁┑幕拘?/p>

息及其醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

6.2.4患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料，包括圖文對(duì)話、線上診療錄音、錄像等資料，應(yīng)納入

互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)管理，確保內(nèi)容完整。

7質(zhì)控要求

開展互聯(lián)網(wǎng)診療過程中所產(chǎn)生的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷信息宜與所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷格式一

致，由所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展線上線下一體化質(zhì)控。

8保存及使用管理要求

8.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的保存

3

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8.1.1每次診療活動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)即時(shí)完成互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的歸檔；對(duì)于無法在診療時(shí)同步取得的檢驗(yàn)

檢查報(bào)告，應(yīng)在產(chǎn)生后24小時(shí)內(nèi)自動(dòng)歸入對(duì)應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷?；ヂ?lián)網(wǎng)電子病歷歸檔后原則上不應(yīng)

修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)后方可修改，互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)保留審

批和修改痕跡并記錄修改時(shí)間。

8.1.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的儲(chǔ)存時(shí)間自患者最后一次就診日起不少于15年，診療中的圖文對(duì)話、音視頻

資料等過程記錄保存時(shí)間應(yīng)不少于3年。對(duì)歸檔互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的數(shù)據(jù)訪問日志應(yīng)保存3年以上。

8.1.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院變更名稱時(shí)，所保管的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷等數(shù)據(jù)信息應(yīng)由變更后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院繼續(xù)保

管?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院注銷后，所保管的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷等數(shù)據(jù)信息由依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。所依托

的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷后，應(yīng)及時(shí)向市級(jí)衛(wèi)生健康管理部門移交資料。

8.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的使用

8.2.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)滿足醫(yī)務(wù)人員、患者的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷查詢要求。

8.2.2未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不應(yīng)擅自調(diào)閱、復(fù)制互聯(lián)網(wǎng)電子病歷。

8.2.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)查閱、復(fù)制互聯(lián)網(wǎng)電子病歷資料的申請(qǐng)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)要

求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

——患者本人：提供其有效身份證明；

——患者代理人：提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明

材料和授權(quán)委托書；

——死亡患者法定繼承人：提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者

與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

——死亡患者法定繼承人代理人：提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身

份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定

證明材料及授權(quán)委托書；

——為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

——公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門：提供該行政機(jī)關(guān)、

司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明、經(jīng)辦人本人有

效身份證明，經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資

料要求的，提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，

提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法

律另有規(guī)定的除外。

8.2.4除因履行法定職責(zé)或者法定義務(wù)所必需、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或者為保護(hù)自然人的生命健康

和財(cái)產(chǎn)安全所必須等法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的情況外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用或共享互聯(lián)網(wǎng)電子病歷應(yīng)取得

個(gè)人或其監(jiān)護(hù)人的授權(quán)同意。

8.2.5經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)提供已鎖定不能更改的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷。

8.2.6所依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)能夠提供互聯(lián)網(wǎng)電子病歷打印服務(wù)，打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)

及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和病歷復(fù)印的要求。

9封存管理要求

9.1依法需要封存互聯(lián)網(wǎng)電子病歷時(shí)，應(yīng)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共

同在場的情況下，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。

9.2進(jìn)行病歷封存時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)開列封存清單，注明封存載體及內(nèi)容，注明具體封存時(shí)間，并由

醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

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9.3封存后互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的原件可繼續(xù)使用?；ヂ?lián)網(wǎng)電子病歷尚未完成，需要封存時(shí)，先對(duì)已完成

的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷進(jìn)行封存，當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷按照規(guī)定完成后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

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附錄A

（規(guī)范性）

互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素

互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素見表A.1。

表A.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素

分類項(xiàng)目填寫要求必填/選填

姓名按有效身份證件填入患者姓名必填

按有效身份證件填入患者性別，可分

性別必填

為男/女

出生日期格式為XXXX年XX月XX日必填

身高單位為cm選填

基本信息

體重單位為kg選填

聯(lián)系電話—必填

填寫卡對(duì)應(yīng)類型。包括健康卡、社保

卡類型必填

卡、市民卡、國家居民健康卡、其他

卡號(hào)對(duì)應(yīng)卡類型的卡號(hào)必填

包括主要癥狀、發(fā)展變化情況和持續(xù)

主訴主要癥狀及持續(xù)時(shí)間必填

時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷

記錄本次疾病的發(fā)生、演變、診療等

方面的詳細(xì)情況，重點(diǎn)記錄上次診治

現(xiàn)病史必填

后的效果、病情變化和是否有其他不

良反應(yīng)

如患者有過敏史，填入過敏物；如無

過敏史必填

病史過敏史，填“無”

包括既往一般健康狀況、疾病史、傳

染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、

其他病史輸血史、相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、育齡期選填

女性患者末次月經(jīng)時(shí)間（妊娠情況）、

哺乳情況等

診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排

診斷列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于必填

主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后

接診信息

包括治療措施及療程以及重要告知事

處理意見必填

項(xiàng)

用藥意見—必填

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表A.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素（續(xù)）

分類項(xiàng)目填寫要求必填/選填

復(fù)診意見—選填

患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名

科室名稱必填