基于事故致因理論的化工典型事故分析案例目錄TOC\o"1-3"\h\u3291基于事故致因理論的化工典型事故分析案例 1152661.1大連新港爆炸事故 1267921.1.1事故簡介 149161.1.2事故經(jīng)過 296391.2基于海因里希連鎖論分析事故原因 38201.1.1海因里希連鎖論 326401.1.2原因分析 3149501.3基于軌跡交叉理論分析事故原因 6112171.3.1軌跡交叉理論 673551.3.2原因分析 7235371.4基于事故樹分析事故原因 810611.5事故原因總結(jié) 11181651.6小結(jié) 131.1大連新港爆炸事故1.1.1事故簡介2010年7月15日15點30分左右，一艘?？吭谑突す驹唾A水池地區(qū)碼頭的3萬噸級油輪開始卸載石油。大約20點左右，一承包單位通過正在卸油用的輸油管（內(nèi)徑Q9m）的排出閥，開始向輸油管注入含有強氧化劑（過氧化氫）的脫硫化氫劑。7月16日13點左右，油輪的油卸油作業(yè)被中止，但是仍在注入脫硫化氫劑止。約18:00，注入脫硫化氫劑的88m3后，現(xiàn)場員工加水對脫硫化氫劑的管道和注劑泵進行沖洗；現(xiàn)場人員表示約18:08左右，在給脫硫化氫劑管道和注入泵加水時，在脫硫化氫劑注入位置附近的輸油管突然爆炸，產(chǎn)生火勢引起火災(zāi)，使一部分輸油管道，附近的罐區(qū)閥門，油泵室，電力系統(tǒng)被破壞并且導(dǎo)致了原油的大量泄漏。事故期間，儲罐的閥門不能在一定時間內(nèi)關(guān)閉，火勢持續(xù)蔓延，原油沿著地下管道溝流淌，變成了流淌火，使火勢不斷擴大。這個事故帶來了原油罐（10萬m3的容積）和周邊的泵房以及港口區(qū)域的主要輸油管道嚴重破壞，部分原油流入海里，對附近的水源造成了嚴重的污染，帶來了巨大的生態(tài)破壞和經(jīng)濟損失，社會影響重大。下圖1.1為該事故之后海面上大面積的油污染。圖1.1大連新港爆炸事故后的海面污染1.1.2事故經(jīng)過發(fā)生事故的那天，國外新加坡的一家石油企業(yè)的一艘重量達30萬噸的游輪“宇宙寶石”在油罐區(qū)進行卸油作業(yè)，中油燃料油股份有限公司將注入脫硫化氫劑的任務(wù)交給了第三方企業(yè)，該第三方企業(yè)派其分公司去將脫硫化氫劑注入輸油管道，這些注入的脫硫化氫是該第三方企業(yè)生產(chǎn)的。在7月15日下午三點半左右的時候，“宇宙寶石”這艘游輪開始在兩條輸油管道上進行卸油作業(yè)，且同時進行。晚上八點左右，委托的第三方企業(yè)及其分公司的相關(guān)操作人員開始通過輸油管道上的排空閥向里面加注脫硫化氫劑，該輸油管道位于原油儲罐區(qū)的里面。大約7月16日下午三點的時候，“宇宙寶石”停止了卸油作業(yè)，但是該第三方企業(yè)及其分公司的相關(guān)操作人員依然在繼續(xù)注入脫硫化氫劑。大約晚上六點的時候，脫硫化氫劑已經(jīng)加了88m3了，操作人員對注入的管道及泵進行了水洗沖洗。大約晚上6點08分時，在接近注入脫硫化氫劑的地方的輸油管道突然之間引起了爆炸，并導(dǎo)致了火災(zāi)，使得其他附近地方的一些輸油管道和相關(guān)的一些閥門被破壞，管道里的原油大面積的泄露擴散，輸油泵房和電力設(shè)備也都被破壞。因為儲罐的閥門被破壞了，所以沒有辦法去立刻關(guān)上，使得火勢不斷蔓延。原油沿著地上及地下的一些管溝四處流淌，導(dǎo)致了地面流淌火。這個火災(zāi)爆炸事故也導(dǎo)致了103號罐及附近的一些場所設(shè)備和輸油管道的嚴重損壞，周邊海域也因此流進了很多原油，造成污染。1.2基于海因里希連鎖論分析事故原因1.1.1海因里希連鎖論海因里希認為事故的傷亡的發(fā)生就像多米諾骨牌一樣，彼此之間是有關(guān)聯(lián)依次發(fā)生的，不是孤立的。根據(jù)他的想法，可以將事故的發(fā)生因果關(guān)系這樣描述[19]：1）事故的結(jié)果是傷亡；2）引起事故的原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)；3）人為失誤導(dǎo)致了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；4）引起人為失誤的原因是環(huán)境的不適當(dāng)或人的先天的遺傳方面的因素。圖1.2海因里希連鎖論海因里希通過對幾萬件事故的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故原因中有將近九成是因為人的不安全行為導(dǎo)致的，一成是因為物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致的，此外的一小部分原因是因為一些不可控的因素。對此，他認為就算會有一小部分事故是因為物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致的，但這些物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是跟人脫不了干系。因此，海因里希認為要想使得企業(yè)能夠處于安全狀態(tài)就得去防止人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生，就好比要移除骨牌中的一個，使其之間的聯(lián)系斷掉，從而預(yù)防事故發(fā)生。1.1.2原因分析基于海因里希聯(lián)鎖論逐層分析了大連新港爆炸事故的發(fā)生原因，如圖1.3。在該圖中，將企業(yè)的安全環(huán)境的不足認為是遺傳與環(huán)境方面的骨牌A1，將人員的安全意識、安全習(xí)慣、安全知識方面的不足認為是人的缺點那塊骨牌A2，將作業(yè)者的違規(guī)操作和脫硫化氫發(fā)生強氧化反應(yīng)認為是人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)這塊骨牌A3上的方面，將火災(zāi)爆炸事故的發(fā)生作為第四塊骨牌A4，最后引起的傷亡是第五塊骨牌A5。這五個事件彼此關(guān)聯(lián)，因此導(dǎo)致了事故的發(fā)生。在本事故中，第一塊骨牌是事故發(fā)生的根本原因，第二塊骨牌是間接原因，第三塊骨牌是直接原因[20]。在A1骨牌上，具體有：企業(yè)安全環(huán)境不足，儲罐區(qū)彼此之間分布的過于集中；沒有規(guī)范的作業(yè)標(biāo)準，沒有制定安全作業(yè)規(guī)程，對于向原油中加注脫硫化氫劑的方法沒有正規(guī)設(shè)計；沒有對加注作業(yè)進行風(fēng)險辨識；缺乏完善的管理機制，對于原油卸油等作業(yè)過程沒有安全管理制度，管理混亂，監(jiān)管不力；對于應(yīng)急消防設(shè)施設(shè)備及相關(guān)重要設(shè)備的管理不足。要想解決A1這塊骨牌上的問題，首先對于儲罐區(qū)以及管道分布密集彼此之間距離太近的情況，因為拆除重建工程量太大不太現(xiàn)實，所以目前只能通過加強巡查來降低事故的發(fā)生，并且要對這些區(qū)域的消防措施方面要大大加強，做到一旦發(fā)生事故，能在第一時間對其進行處理，避免事故擴大，減少損失與傷亡情況。其次對于企業(yè)的安全環(huán)境上的問題，首先管理者領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)要重視安全生產(chǎn)，要從企業(yè)安全文化上入手，將安全意識深入到底下每個員工的心里，提高安全意識。要建立并完善合理的管理機制與制度，并真正落實下去；要制定好員工責(zé)任制，明確每個人的責(zé)任；要制定好合理可行的操作規(guī)程并嚴格監(jiān)督實行。在A2骨牌上，具體有：作業(yè)人員缺乏安全意識，對于風(fēng)險的辨別能力不足；作業(yè)人員的安全技能知識不足，缺少教育培訓(xùn)；作業(yè)人員的作業(yè)習(xí)慣不良。要想解決A2這塊骨牌上的問題，首先要重視安全教育與培訓(xùn)工作，要確保每個操作人員都是持證上崗，在作業(yè)過程中，要時刻巡查，一旦發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范存在隱患的行為要及時制止，并批評教育。在A3骨牌上，具體有：作業(yè)人員的違規(guī)進行注入脫硫化氫劑的操作，并在停止卸油時繼續(xù)進行；生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)脫硫化氫劑，并隱瞞其危險性；第三方企業(yè)知道注入脫硫化氫劑的操作不合規(guī)卻依舊承接；單位未對脫硫化氫劑的安全可靠性進行論證；指揮協(xié)調(diào)不力；脫硫劑的主成分為雙氧水，如果大量聚集會放熱產(chǎn)生大量氧氣，導(dǎo)致強氧化反應(yīng)；電力設(shè)備及相關(guān)消防應(yīng)急設(shè)備發(fā)生故障，無法使用；儲罐區(qū)閥門無法關(guān)閉。要想解決A3這塊骨牌上的問題，首先應(yīng)當(dāng)要對作業(yè)人員進行教育培訓(xùn)，減少因為無知導(dǎo)致的事故，要持證上崗；要加強監(jiān)管巡查力度，對于存在的安全隱患及時發(fā)現(xiàn)并解決；對于使用的產(chǎn)品物料要充分了解其特性，知悉其可能存在的危險性，并對此有相應(yīng)的應(yīng)急處置措施；要加強對生產(chǎn)相關(guān)設(shè)施設(shè)備和消防設(shè)施設(shè)備的檢查，定期檢查，排除故障隱患，如有隱患要及時維修，并要做好對設(shè)備的定期保養(yǎng)維護。圖1.3基于海因里希連鎖論分析圖1.3基于軌跡交叉理論分析事故原因1.3.1軌跡交叉理論該理論認為事故是很多有關(guān)聯(lián)的事件按一定次序發(fā)展導(dǎo)致的，這些事件主要可以分為人、物兩個方面，物里包括了環(huán)境。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在發(fā)展過程中彼此互相碰到或交叉時就會導(dǎo)致事故的發(fā)生。而很多因素的存在都有導(dǎo)致人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生的可能性[21]。如圖1.4所示。圖1.4軌跡交叉理論如果從人、物兩個方面分析，其運動軌跡如下：人的軌跡：1）遺傳、社會環(huán)境和管理缺陷；2）因為（1）導(dǎo)致的一些人生理、心理方面的缺陷，比如缺乏安全意識、安全習(xí)慣不佳、安全知識不足等；3）人的不安全行為。物的軌跡：1）設(shè)施設(shè)備在設(shè)計、制造等方面上存在缺陷；2）在設(shè)施設(shè)備的運行使用或保養(yǎng)維修方面上存在故障；3）物的不安全狀態(tài)。當(dāng)人的軌跡與物的軌跡相遇或相交時，就會導(dǎo)致事故的發(fā)生[22]。但是在實際事故中，事故的原因并不是很簡單的照著人的軌跡和物的軌跡發(fā)生，物的不安全狀態(tài)會導(dǎo)致人的不安全行為，人的不安全行為又會引發(fā)物的不安全狀態(tài)，這兩者之間是復(fù)雜的因果聯(lián)系。1.3.2原因分析1）直接原因根據(jù)軌跡交叉理論，下面將從人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩個方面進行分析[23-25]。在人的不安全行為上，對于向原油管道中注入脫硫化氫劑這一行為本身就是不合規(guī)，并且進行加注作業(yè)的人員在油輪停止卸油后，依然向里進行加注，這屬于違規(guī)操作，是一種不安全的行為，帶有很大的安全隱患；脫硫劑的加入應(yīng)當(dāng)有一定的規(guī)程，但是事故單位沒有對其制定正確的操作規(guī)程；脫硫化氫劑的生產(chǎn)本身是違法的，但是生產(chǎn)企業(yè)卻依然進行生產(chǎn)，并向事故單位隱瞞了其中的危險性，這也屬于不安全行為；第三方企業(yè)對于知道這一加注行為是不合規(guī)的卻依然接下了這一項工作，這也是不安全行為；對于使用脫硫化氫劑之前，事故單位并未去對其的安全可靠性進行驗證，這也是不安全行為。導(dǎo)致這些不安全行為發(fā)生的原因還是因為人員缺少安全意識，對于安全知識的不足，企業(yè)安全文化不夠。在物的不安全狀態(tài)上，使用加注的脫硫劑的主成分為雙氧水，如果大量聚集會放熱產(chǎn)生大量氧氣，導(dǎo)致強氧化反應(yīng)，存在很大危險；電力設(shè)備及相關(guān)消防應(yīng)急設(shè)備發(fā)生故障，無法使用；儲罐區(qū)閥門無法關(guān)閉；原油泄漏到處流淌會有流淌火的風(fēng)險。要想解決這兩個方面的原因，首先應(yīng)當(dāng)要加強企業(yè)的安全文化建設(shè)，提高每個人的安全意識，要做好安全教育與培訓(xùn)工作，確保上崗作業(yè)人員是持證上崗，并且每個人都應(yīng)該要清楚了解該企業(yè)涉及到的相關(guān)產(chǎn)品及物料的特性，知悉它們可能存在的危險性，并對這些情況要有一套相應(yīng)的應(yīng)急處置措施，做到一旦事故發(fā)生不慌亂，能冷靜處置，防止事故擴大。對于生產(chǎn)中涉及到的相關(guān)設(shè)施設(shè)備及消防設(shè)備要定期進行檢查，做好隱患排查，一旦發(fā)現(xiàn)存在故障或隱患要及時解決，做到事故發(fā)生時設(shè)施設(shè)備能正常使用。此外也要做好監(jiān)督管理，在作業(yè)時要有專人巡查監(jiān)管，防止出現(xiàn)擅離職守的情況，對于巡查時發(fā)現(xiàn)的員工的不安全行為或物的不安全狀態(tài)要及時遏止。2）間接原因該事故單位缺乏健全的安全生產(chǎn)管理機制，沒有完善的管理制度；承包單位沒有認真執(zhí)行承包作業(yè)的安全審核制度；事故單位對于安全生產(chǎn)的監(jiān)管不到位；作業(yè)前未進行隱患分析；事故單位與其他相關(guān)單位之間缺乏溝通，指揮協(xié)調(diào)不力，信息交流上不通暢；事故單位對第三方承包單位的作業(yè)疏于管理，現(xiàn)場監(jiān)護不力；事故單位平時對于各種生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備與應(yīng)急救援設(shè)備的管理檢查不足；事故單位缺少事故應(yīng)急預(yù)案的制定。對于管理缺陷這個方面的原因，首先應(yīng)當(dāng)要制定或完善好合理的管理制度及相關(guān)規(guī)章制度，并要貫徹落實下去，不能形式主義。其次要有嚴格的責(zé)任制，要清楚每個人的責(zé)任，權(quán)責(zé)統(tǒng)一，能夠準確追責(zé)，也能倒逼員工更好的執(zhí)行自己的工作。要制定好交接班制度、作業(yè)情況記錄制度等相關(guān)的管理制度。在作業(yè)現(xiàn)場也要有專人進行巡查監(jiān)督，進行嚴格監(jiān)護。要做好各種生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備與應(yīng)急救援設(shè)備的管理檢查，減少設(shè)備故障導(dǎo)致的事故發(fā)生。要基于本單位情況制定好一套適合的應(yīng)急處理預(yù)案，做到遇到事故不慌張不忙亂，能正確冷靜的處置，預(yù)防事故擴大。1.4基于事故樹分析事故原因下面將通過事故樹分析[26]的方法對油庫輸油管道爆炸這一事故進行逐層分析，見圖1.5。因為事故樹存在的基本事件較多，故求取其最小徑集，通過計算可以得出18組最小徑集，如下所示：P1={X1，X2，X3，X4}，P2={X5，X7，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P3={X5，X7，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P4={X5，X7，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P5={X5，X7，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P6={X5，X8，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P7={X5，X8，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P8={X5，X8，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P9={X5，X8，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P10={X6，X7，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P11={X6，X7，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P12={X6，X7，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P13={X6，X7，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P14={X6，X8，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P15={X6，X8，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P16={X6，X8，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P17={X6，X8，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P18={X22，X23，X24}.圖1.5輸油管道爆炸事故樹根據(jù)結(jié)果可得，P1是引起火源的基本事件組合；P2至P17是導(dǎo)致管道泄漏的基本事件組合；P18是形成密閉空間的基本事件組合。不考慮以上各個事件的發(fā)生概率，采用結(jié)構(gòu)重要度分析上面的基本事件對爆炸的影響程度。計算公式如下（2-1）：（2-1）通過計算可得：I(X24)=I(X23)=I(X22)>I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X21)=I(X20)=I(X19)=I(X17)=I(X16)=I(X15)>I(X8)=I(X7)=I(X6)=I(X5)>I(X9)>I(X25)=I(X18)=I(X14)=I(X13)>I(X12)=I(X11)=I(X10)根據(jù)最小徑集，可以發(fā)現(xiàn)X15偷盜破壞、X16野蠻施工、X17外單位施工破壞這三個事件在P2至P17中都存在，但是這三個事件屬于比較難控制的，很難對其進行管控，而且根據(jù)往年我國原油泄漏的原因的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，偷盜占了很大一部分。P18中的三個基本事件是導(dǎo)致的空間密閉是因為沒有良好的通風(fēng)措施，但是埋在地下的管道一般都很難對其進行通風(fēng)。根據(jù)事故樹的分析可得，各種原因引起的著火源和管道泄漏是輸油管道存在的最大隱患。當(dāng)油氣濃度到達爆炸極限時，就會帶來事故。而對這幾大方面的細究可以發(fā)現(xiàn)，最后追根究底影響事故發(fā)生的原因還是在于管理缺失、操作失誤等一些與人密不可分的原因。對于大連輸油管道爆炸這一事故，它的直接原因是作業(yè)人員的違規(guī)操作導(dǎo)致注入的脫硫化氫劑聚集放熱并產(chǎn)生大量氧氣，引發(fā)強氧化反應(yīng)導(dǎo)致了爆炸，爆炸引起了原油泄漏，導(dǎo)致了火災(zāi)的蔓延。但是這背后也反映了事故相關(guān)單位的管理缺失上的問題。1.5事故原因總結(jié)根據(jù)上述事故樹及基于事故致因理論對事故調(diào)查報告的分析，該事故發(fā)生爆炸的原因是作業(yè)單位沒有按照規(guī)定在庫區(qū)的輸油管道上進行脫硫化氫劑的注入，而且當(dāng)油輪停止卸載時，依然對油管繼續(xù)注入脫硫化氫劑，使得油管里面聚集了很多脫硫化氫劑引起強氧化反應(yīng)，從而使得油管爆炸，繼而導(dǎo)致了火災(zāi)的發(fā)生和漏油現(xiàn)象。通過事故致因理論方面的分析，可以知道事故的直接原因是人的不安全行為以及物的不安全狀態(tài)。在人的方面，作業(yè)人員在進行加注脫硫化氫劑任務(wù)前根本就未對儲油罐的進行狀態(tài)檢查，不清楚其是否具有能夠接受油料的條件，作業(yè)時也并沒有在邊上實施監(jiān)視情況，而是擅離職守，從開始作業(yè)之后的數(shù)幾個小時里沒有人去對作業(yè)情況進行檢查，并且在事故發(fā)生的第一時間，根本找不到負責(zé)對加注進行監(jiān)看和對油泵進行抽取的作業(yè)人員，均處于離崗狀態(tài)，這也很大情況下影響了事故的快速控制。在“宇宙寶石”油輪清理船艙剩余殘留的油品時，按照操作規(guī)程應(yīng)當(dāng)要停止注入脫硫劑，關(guān)閉其泵的電源，但是實際情況上，作業(yè)人員并沒有關(guān)閉脫硫劑的泵，最后泵是因為爆炸損壞了電力裝置導(dǎo)致了被迫關(guān)閉。生產(chǎn)單位違規(guī)生產(chǎn)脫硫化氫劑并不告知使用單位其危險特性。承包單位明知不合規(guī)卻依然違規(guī)接下了加注脫硫化氫劑的作業(yè)。其次對于物的方面，脫硫劑的使用應(yīng)該要嚴格把控，向原油中注入脫硫劑可以減少含硫量，但是一旦過量就會使得脫硫劑與原油產(chǎn)生反應(yīng)使其產(chǎn)生大量熱量并有爆炸的可能。在此次事故的作業(yè)過程中，脫硫劑的注入超過了安全的量，使其發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)，并且因為卸油作業(yè)停止了，熱量無法隨著油品流出，在管道內(nèi)聚集，此時這些熱量就相當(dāng)于點火源，加上管道中殘留了原油，這些原油就成為了燃料，而脫硫劑受熱會分解出大量氧氣，氧氣就構(gòu)成了氧化劑，這三個條件的出現(xiàn)因此導(dǎo)致了輸油管道的爆炸。此外，事故導(dǎo)致電力系統(tǒng)被破壞，緊急消防設(shè)備發(fā)生故障無法使用，使得油罐的閥門沒有辦法關(guān)上，在一定程度上也反映了工藝設(shè)計上的漏洞。事故的間接原因則是管理上存在缺陷。依據(jù)生產(chǎn)規(guī)程，在將油品卸入油罐前需要通過很多嚴苛的檢查，辦理手續(xù)，并且還要有嚴苛的作業(yè)制度，比如交接班制度、作業(yè)記錄制度等。對于特殊的罐，應(yīng)該還要每隔一小時對其進行一次檢查，檢查儲罐的容量情況等并進行記錄報告。但是在這次事故中，事故相關(guān)單位缺乏嚴苛完善的管理機制，現(xiàn)場的檢查不到位，并且對于作業(yè)情況的記錄都是造假的，用來應(yīng)付交差，而且在交接班上也沒有按照制度進行，管理制度屬于形式主義，并未真正貫徹落實。第二，脫硫化氫劑注入原油的添加方式也不正規(guī)合格，缺少對該注入方式的危險與可操作性分析，對該作業(yè)也沒有進行風(fēng)險辨識，缺少對于安全作業(yè)的操作規(guī)程的制定。事故單位也未對所選原油脫硫化氫劑的安全性和可靠性進行科學(xué)驗證。在原油的卸載處理中，在安全的生產(chǎn)管理方面存在隱患，沒有謹慎嚴謹?shù)淖鳂I(yè)運轉(zhuǎn)計劃，沒有良好的指揮，沒有得到很好的信息溝通。指揮者沒有及時通知在停止油卸載運行時油輪要停止加劑工作，現(xiàn)場管理缺乏，沒有得到很好的監(jiān)管。并且對于承包單位，他們并未嚴格執(zhí)行承包作業(yè)審核制度。此外還存在著不安全的環(huán)境情況，油庫里油罐和管道的分布過于集聚，中間的距離太小，一旦某一處發(fā)生事故，很容易導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，并且也會影響消防車的進入。因為該庫區(qū)涉及到了很多不同的單位，各個單位直接職責(zé)不清，各自為政，缺少一個統(tǒng)一的緊急情況預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案不完善，可操作度不高，相關(guān)的消防設(shè)施短缺，缺少應(yīng)急力量。1.6小結(jié)通過對大連新港輸油管道爆炸事故的分析可得：事故的發(fā)生原因主要是由于員工的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起的，但其根本原因還是因為管理的缺陷，此外環(huán)境的不安全也會引起事故?；谑鹿手乱蚶碚搶ξ覈陙硎髽I(yè)發(fā)生的其他事故的調(diào)查報告的結(jié)果分析，通過對事故的事故原因分析可以發(fā)現(xiàn)，基本所有事故的原因都離不開人的不安全行為，不管是因為操作失誤還是設(shè)備故障，亦或者因為管理不當(dāng)，歸根究底都與人相關(guān)，符合了事故致因理論。結(jié)合范繼義的油庫1050例安全事故數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析[27]，根據(jù)軌跡交叉理論可以將事故的原因分為直接原因和間接原因。直接原因包括人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)；間接原因包括管理缺陷等[28]。1）人的不安全行為根據(jù)人的認知行為意圖來說，人的不安全行為可以分為有意識的不安全行為和無意識的不安全行為[29]。有意的不安全行為是指有意圖、有目的的不安全行為，是明知故犯的行為，比如酒后上崗、酒后駕駛等。雖然有意的不安全行為是基于人的主觀意識的行為，但其背后還是存在著主觀與客觀上的因素。從主觀上來看，是因為操作者存在著不正確的心理，比如僥幸心理、急功近利的心理等。一旦操作者存在了這些不正確的心理，他們就會為了獲得一點蠅頭小利從而去冒險，為了趕時間或者為了圖省事而去走捷徑，沒有正確的估計危險，在危險和利益之間選了錯誤的那條路。他們可能明知這種行為是錯誤的，但是心存僥幸，想到別人也這么做了但是沒有出事所以自己也去冒險。他們的自負，認為自己有能力避免危險，從而使得事故的發(fā)生。從客觀上來看，是因為管理的松懈和規(guī)章制度的執(zhí)行性低推動了事故的發(fā)生。缺少健全的制度和嚴密的管理，沒有健全的監(jiān)督機制，沒有到位的安全培訓(xùn)教育；保護設(shè)施的操作過于復(fù)雜或者甚至沒有保護設(shè)施，設(shè)施設(shè)備的設(shè)計不符合人機工程，讓員工不愿或懶得去使用，從而就可能引發(fā)事故的發(fā)生。無意的不安全行為是指沒有意識、非故意的不安全行為，可以將其分為內(nèi)部因素與外部因素兩個方面來看。從內(nèi)部因素上來說，可以從作業(yè)者的心理、生理、認知、能力水平來看。心理方面的原因有思想不集中、情緒不穩(wěn)定、性格冒失急躁等；生理方面的原因有聽力較差、色盲、視力不佳、體力不佳過于疲勞等；認知方面的原因有安全意識差、判斷潛在事故的意識低等；能力水平的方面有缺乏經(jīng)驗、知識不扎實、缺乏技術(shù)水平等。從外部因素上來說，主要是周圍環(huán)境的影響。比如，社會環(huán)境、工作環(huán)境、家庭環(huán)境等[19]?？雌饋硭坪跎鐣h(huán)境和人因失誤沒有多大聯(lián)系，但是通過近些年事故發(fā)生的數(shù)量變化情況來看，社會環(huán)境還是對人員失誤有著一定的影響。思想觀念的改變，教育情況的變化，人員素質(zhì)水平的提升等等都影響著生產(chǎn)安全。良好的工作環(huán)境會讓人感到輕松愉悅，相反，如果工作環(huán)境很惡劣，人就會感到煩躁，也就會更容易感到疲憊，從而導(dǎo)致不能集中注意力，不能及時感知信息的變化等等。工作環(huán)境會影響人的工作狀態(tài)，而工作狀態(tài)又影響著工作效率，從而可能會帶來人的不安全行為引發(fā)事故發(fā)生。家庭環(huán)境對人的身體狀況、心理狀態(tài)等都有著或大或小的影響。良好的家庭氛圍能緩解人的疲憊，能得到良好的休息從而能更好的工作。反之，如果家庭矛盾不斷，人就會情緒低落甚至感到暴躁靜不下心，得不到很好的休息，這些都會導(dǎo)致人因失誤引發(fā)事故。上述方面的因素都是直接或間接作用在人的思想意識上的，然后經(jīng)過心理與生理方面對其進行反映，讓人做出不正確的行為，繼而導(dǎo)致了事故的發(fā)生。2）物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)主要有以下幾個方面：生產(chǎn)物料的危險性；設(shè)施設(shè)備的故障；不適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)環(huán)境。生產(chǎn)物料的危險性。石化企業(yè)的生產(chǎn)物質(zhì)不管是原料還是成品、半成品一般都具有有毒有害、易燃易爆或者具有腐蝕性?；瘜W(xué)品本身的潛在危害決定了其在生產(chǎn)，使用，儲存和運輸過程中的風(fēng)險。疏忽大意可能導(dǎo)致火災(zāi)，爆炸，中毒，腐蝕或燒傷，燒傷等事故，嚴重影響公司生產(chǎn)業(yè)務(wù)的安全。以生產(chǎn)乙烯和氯的過程為原料，制備聚氯乙烯樹脂為例。中間產(chǎn)物是二氯乙烷（EDC），裂解的氯乙烯（VCM）產(chǎn)物易燃易爆。氯，二氯乙烷和氯乙烯具有很強的毒性，一旦泄漏或擴散，將對人體造成極大傷害；當(dāng)氯，氯化氫和水共存時，會引起嚴重的腐蝕。設(shè)施設(shè)備的故障。設(shè)施設(shè)備的故障或缺陷給事故的發(fā)生創(chuàng)造了條件。設(shè)計、制造、安裝等方面的因素都有可能導(dǎo)致設(shè)備設(shè)施存在故障。比如，設(shè)施設(shè)備沒有達到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準規(guī)格要求，內(nèi)部存在缺陷或者缺少安全保護裝備；設(shè)施設(shè)備的超負荷運轉(zhuǎn)、磨損或老化；設(shè)施設(shè)備的不正確操作，缺少定期的維修保養(yǎng)等。此外，因為石化行業(yè)的生產(chǎn)過程中會接觸到一些具有腐蝕性的物質(zhì)，或者生產(chǎn)過程中的壓力或溫度的改變，都有很大可能性導(dǎo)致設(shè)施設(shè)備的老化從而發(fā)生故障。設(shè)施設(shè)備的故障會帶來各種問題的出現(xiàn)，比如跑冒滴漏，從而很有可能引發(fā)事故。不適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)環(huán)境。作業(yè)環(huán)境的選址，可能會影響光線、通風(fēng)等方面，從而為事故的發(fā)生創(chuàng)造了條件；作業(yè)環(huán)境的空間不夠，會對作業(yè)的操作產(chǎn)生影響；作業(yè)環(huán)境的不當(dāng)顏色選擇，比如墻面都是紅色，會讓人產(chǎn)生焦躁、激動的情緒；藍色會使人產(chǎn)生陰郁的情緒等，都不利于保持良好的工作狀態(tài)。3）管理缺陷影響石化事故發(fā)生的最核心的