-PAGE2基于事故樹分析法的化工事故原因分析及對(duì)策措施摘要近年來，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，石化產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)規(guī)模越來越大，過程越來越復(fù)雜，生產(chǎn)中的安全問題也隨之日益突出。安全問題限制了石化企業(yè)生產(chǎn)過程的順利進(jìn)行。石化企業(yè)生產(chǎn)過程中一旦發(fā)生事故，將會(huì)給周圍環(huán)境和人民帶來巨大的災(zāi)難。本文總結(jié)了石化企業(yè)的現(xiàn)狀、典型事故類型及特點(diǎn)，基于事故致因理論中的海因里希連鎖論和軌跡交叉理論并結(jié)合了事故樹分析法對(duì)大連新港爆炸事故的原因進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上通過對(duì)近些年來我國石化企業(yè)典型事故的事故報(bào)告與相關(guān)文獻(xiàn)資料的分析，從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理缺陷三個(gè)方面對(duì)典型事故的原因進(jìn)行了總結(jié)，并根據(jù)原因的分析從人、物、環(huán)境、管理四個(gè)方面提出了對(duì)策措施。關(guān)鍵詞：石化企業(yè)；事故致因理論；事故樹分析；原因；對(duì)策目錄TOC\o"1-3"\h\u29557第一章緒論 1192391.1引言 1117391.2石化企業(yè)現(xiàn)狀 2120511.2.1我國石化企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀 2152041.2.2國內(nèi)外企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀比較 46941.3石化企業(yè)典型事故類型 5213471.4石化企業(yè)典型事故特點(diǎn) 727424第二章基于事故致因理論分析典型事故 10198502.1大連新港爆炸事故 1052732.1.1事故簡介 10294302.1.2事故經(jīng)過 114972.2基于海因里希連鎖論分析事故原因 11186132.2.1海因里希連鎖論 118912.2.2原因分析 12100852.3基于軌跡交叉理論分析事故原因 14313972.3.1軌跡交叉理論 14206992.3.2原因分析 15306032.4基于事故樹分析事故原因 17317322.5事故原因總結(jié) 19266232.6小結(jié) 2120478第三章預(yù)防事故的對(duì)策措施 2530243.1對(duì)大連新港爆炸事故的措施 25215973.2對(duì)策措施 25164783.2.1人的方面 26159543.2.2物的方面 2614683.2.3管理方面 2756553.2.4環(huán)境的方面 2829167第四章總結(jié) 3013730參考文獻(xiàn) 31 -PAGE2-第一章緒論1.1引言通過各種工藝流程把石油及其相關(guān)產(chǎn)品等原料來生產(chǎn)基于燃料的潤滑劑產(chǎn)品，化學(xué)原料，中間化學(xué)品和其他化學(xué)產(chǎn)品的行業(yè)，統(tǒng)稱為石化產(chǎn)品行業(yè)。石化工業(yè)包括煉油，石化，化纖，化肥四大產(chǎn)業(yè)，它們對(duì)于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起到了舉足輕重的作用。人們的衣物，食品，住房，交通運(yùn)輸?shù)?，不能與石油化工類的相關(guān)產(chǎn)品分開。人們的生產(chǎn)生活都離不開這些產(chǎn)品，每個(gè)領(lǐng)域都有它們的存在，像飛機(jī)、汽車、建筑行業(yè)、通訊行業(yè)等都需要使用，對(duì)于國防與科技的發(fā)展起著不可或缺的作用。所以，石化行業(yè)不僅可以推動(dòng)其他產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，而且在提升人們的生活質(zhì)量上也做出了巨大的貢獻(xiàn)[1]。因?yàn)槭髽I(yè)具有繁復(fù)的的生產(chǎn)過程，期間會(huì)存在能耗大，浪費(fèi)大的問題；原材料，輔助材料，產(chǎn)品和半成品本身通常都是易燃易爆，有毒且有害的，與生產(chǎn)過程相似的高腐蝕性和許多其他潛在危害通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)它們更具危害性。在產(chǎn)品作業(yè)期間一旦不小心發(fā)生事故，就有可能帶來沉重的經(jīng)濟(jì)損失以及可能會(huì)對(duì)人員的生命安全造成威脅，更有甚者可能會(huì)對(duì)區(qū)域環(huán)境造成破壞[2]。在這個(gè)階段，我國很大一部分的石化企業(yè)會(huì)為了通過批量生產(chǎn)和得到高質(zhì)量的產(chǎn)品來獲得相應(yīng)的利益的方式，而忘記去關(guān)注環(huán)境與生產(chǎn)之間的問題。在近期，需要用到石化產(chǎn)品的地方越來越多，人們對(duì)于石化產(chǎn)品的質(zhì)量也做出了越來越高的要求，大多數(shù)石化企業(yè)在生產(chǎn)模式上還在繼續(xù)壯大，并且過程變得更加繁雜。對(duì)于石化產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)過程有如下幾個(gè)特點(diǎn)[3-6]：1）大部分在生產(chǎn)過程中使用的物質(zhì)都是擁有有毒有害，易燃易爆以及可能還存在容易被腐蝕的特性。這些原料、產(chǎn)品因?yàn)楹羞@些特性從而導(dǎo)致了它們?cè)谏a(chǎn)，使用，儲(chǔ)存和運(yùn)輸過程中存在風(fēng)險(xiǎn)，一旦疏忽大意就有可能導(dǎo)致火災(zāi)，爆炸，中毒，腐蝕或燒傷，燒傷等事故，嚴(yán)重影響公司生產(chǎn)業(yè)務(wù)的安全。2）生產(chǎn)流程步驟多，種類數(shù)量多，生產(chǎn)條件惡劣。石化產(chǎn)業(yè)作業(yè)期間通常會(huì)包括各種不一樣類型的反應(yīng)，可變的反應(yīng)性質(zhì)和精確的過程條件，從而導(dǎo)致許多因素影響生產(chǎn)過程。在此之外，許多生產(chǎn)過程需要在極端狀況下才能發(fā)生反應(yīng)，比如低溫負(fù)壓或高溫高壓，并且對(duì)于反應(yīng)過程中的作業(yè)環(huán)境也有很嚴(yán)格的要求。將柴油作為原材料用來裂解制乙烯，再以聚乙烯為例，在破碎爐出口處輕柴油的溫度達(dá)到950℃。裂解氣只能在冷藏溫度（-96°C）條件下分離；純度為99％的乙烯只能在294kPa的壓力下聚合。在這些工藝條件下，加上許多化學(xué)介質(zhì)固有的高危害性，壓力容器有非常大的可能因此而損壞，從而引發(fā)火災(zāi)爆炸等事故。3）企業(yè)大規(guī)模生產(chǎn)，需要用到各種各樣的生產(chǎn)裝置和各種規(guī)格的設(shè)備。由于人們對(duì)石化產(chǎn)品的質(zhì)量和數(shù)量抱有越來越大的期望，使得石化產(chǎn)業(yè)的規(guī)模在不斷擴(kuò)大。企業(yè)要想正常運(yùn)轉(zhuǎn)，生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備是必不可少的。而因?yàn)樯a(chǎn)工藝的復(fù)雜化，這就需要用到技術(shù)含量更高的設(shè)備設(shè)施，而這些設(shè)施設(shè)備存在尺寸大、類型多樣、規(guī)格及數(shù)量大等性質(zhì)，其存在的事故隱患也在因此增加。4）現(xiàn)在的生產(chǎn)一般都采用自動(dòng)化生產(chǎn)，可以連續(xù)工作。由于現(xiàn)在石化企業(yè)普遍都連續(xù)復(fù)雜多樣的生產(chǎn)，且生產(chǎn)所使用的設(shè)備也變得越來越大，越來越自動(dòng)化，僅僅依靠手動(dòng)作業(yè)已經(jīng)沒有辦法達(dá)到所需的要求了。所以，必須要使用更自動(dòng)化的設(shè)備來進(jìn)行生產(chǎn)。在作業(yè)期間，一旦生產(chǎn)設(shè)備啟動(dòng)，系統(tǒng)將不間斷得進(jìn)料和產(chǎn)出產(chǎn)品，各個(gè)作業(yè)步驟之間都密切相關(guān)，并且相互影響和相互作用。其中的不管哪個(gè)流程出現(xiàn)問題都會(huì)影響到整個(gè)生產(chǎn)，成為企業(yè)順利生產(chǎn)的絆腳石。1.2石化企業(yè)現(xiàn)狀我國石化產(chǎn)業(yè)的開始時(shí)間是上世紀(jì)中葉末期，歷經(jīng)30多年的發(fā)展，它已經(jīng)有了一個(gè)初步的樣子。在上世紀(jì)九十年代的第四年，能夠生產(chǎn)乙烯的量到了238萬噸，位于世界第11名，但是每個(gè)人能擁有的量離達(dá)到全球平均水平還很遠(yuǎn)。對(duì)于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展所需和民生日益增加的消費(fèi)要求來說，石化產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)品還不夠。1.2.1我國石化企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀我國2005年因安全事故而導(dǎo)致死亡的人員數(shù)量超過120,000人。到2008年，這一數(shù)字下降到不足100,000，2009年下降到不足90,000，2014年下降到約66,000。其中，化學(xué)工業(yè)約占20％。因工傷事故和職業(yè)病造成的經(jīng)濟(jì)損失約占年度GDP的2％，約1500億元人民幣。根據(jù)這些可以知道，我國的石化行業(yè)現(xiàn)在正位于快速發(fā)展時(shí)期。雖然相關(guān)的部門和企業(yè)在努力想辦法保證生產(chǎn)的安全性，目前總體的生產(chǎn)形勢(shì)是比較平穩(wěn)的，發(fā)展趨勢(shì)也正在向好的方面改善。但是我國石化企業(yè)的安全生產(chǎn)情況仍然是嚴(yán)峻且令人擔(dān)憂的。當(dāng)前，對(duì)于我國的安全生產(chǎn)所存在問題主要有：1）安全文化還沒有深入人心，全員生命安全防范意識(shí)欠缺[7]。在我國從古至今倡導(dǎo)“肯吃苦、不怕苦”的獻(xiàn)身精神，與“國事”對(duì)比，本人的生命和身心健康無足輕重，這彰顯出我國還不存在先進(jìn)的安全文化，忽視了員工本人生命安全性的必要性。人們心里沒有要將人放在第一位的的安全生產(chǎn)觀念也沒有經(jīng)濟(jì)社會(huì)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的科學(xué)發(fā)展觀：作業(yè)人員缺乏本身的安全防范意識(shí)與能力、缺乏相應(yīng)的專業(yè)技能與職業(yè)素質(zhì)；公司經(jīng)營管理人沒有科學(xué)理性的觀念去解決本身權(quán)益與全局性權(quán)益之間的關(guān)系。2）我國石化行業(yè)一般都是小型企業(yè)數(shù)量多、老公司數(shù)量多，這里面大于九成的是中小型企業(yè)。石化行業(yè)一般都有這些隱患風(fēng)險(xiǎn)：安全投入不夠、缺乏安全性意識(shí)、安全管理跟不上時(shí)代進(jìn)步、作業(yè)技術(shù)不夠先進(jìn)、沒有先進(jìn)的加工工藝裝置、自動(dòng)化技術(shù)水準(zhǔn)不高、缺乏高素養(yǎng)的專業(yè)技術(shù)人員、沒有確保安全的能力等。此外，在我國目前有的一些中小型石化企業(yè)，也大部分完工于1960年到1980年期間，雖然在管理方面有一定的經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生了一定的生產(chǎn)規(guī)模，但還是會(huì)有一些問題的存在，比如公司本身負(fù)擔(dān)過大，造成很多優(yōu)秀人員嚴(yán)重外流，加工工藝實(shí)際操作相對(duì)性不先進(jìn)；年久失修，破舊，維護(hù)保養(yǎng)、升級(jí)不立即，不高的自動(dòng)化技術(shù)水準(zhǔn)；在安全上欠了很多款，沒有一定的安全管理。3）安全生產(chǎn)管理機(jī)制不符合現(xiàn)行的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度。國家綜合性安全監(jiān)察制度尚需改進(jìn)，欠缺有效的監(jiān)管部門管理體系及其完善的安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)；沒有質(zhì)量高的中介公司技術(shù)咨詢；社會(huì)監(jiān)督力度不夠、群眾舉報(bào)能力有限；公司沒有嚴(yán)苛創(chuàng)建并實(shí)行安全生產(chǎn)政策法規(guī)、安全性管理方案及方式[8,9]。4）對(duì)于安全生產(chǎn)資源的保障能力不夠，安全生產(chǎn)確保標(biāo)準(zhǔn)與高速發(fā)展趨勢(shì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水準(zhǔn)不相融洽。在我國對(duì)于勞動(dòng)的投入不夠，極度缺乏安全工作專業(yè)技術(shù)人員，使許多化工廠的安全生產(chǎn)監(jiān)管不可以及時(shí)。現(xiàn)階段地市政府安全監(jiān)察工作人員的數(shù)萬人（員工）配備率約為0.2，但是美國約為2多，英國4.4、法國3.2、日本1.4。上世紀(jì)末，我國在安全生產(chǎn)上的國年均投入只占了國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.7%，但是在發(fā)達(dá)國家，年均安全生產(chǎn)投入大于國內(nèi)生產(chǎn)總值3%。因?yàn)楹荛L時(shí)間都有負(fù)荷生產(chǎn)量的工作壓力和其機(jī)器設(shè)備自身存有客觀性的使用壽命周期時(shí)間，加上許多經(jīng)營人目的單一的只考慮成本和收益之間的關(guān)系而沒有對(duì)本質(zhì)安全生產(chǎn)引起重視，導(dǎo)致很多公司欠缺健全的安全性體系管理，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)差，即生產(chǎn)工藝流程安全系數(shù)低，安全防護(hù)設(shè)備規(guī)范低，尤其是沒有安全檢測(cè)和監(jiān)控技術(shù)[10]。1.2.2國內(nèi)外企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀比較全球各國各地的民生工程都離不開安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)能否健康發(fā)展有著重要作用。大部分優(yōu)秀工業(yè)化國家都廣泛經(jīng)歷了工業(yè)生產(chǎn)使社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度更快，但是也會(huì)因此導(dǎo)致工業(yè)化前期頻繁發(fā)生安全生產(chǎn)事故的境況；到中后期，安全生產(chǎn)事故總數(shù)到達(dá)最高值，社會(huì)各方開始重視這個(gè)問題，采取措施降低事故發(fā)生率；再到后來，事故發(fā)生率會(huì)程序下降趨勢(shì)，能夠合理控制好事故的發(fā)生?，F(xiàn)在，處于工業(yè)化發(fā)展的后期，通過社會(huì)各界對(duì)于安全生產(chǎn)所采取的措施，發(fā)生安全事故的情況在逐年下降并趨于平穩(wěn)，因作業(yè)導(dǎo)致的死亡總?cè)藬?shù)在慢慢下降。比照當(dāng)期資本主義國家如歐美國家、日本等國對(duì)于如何做好安全生產(chǎn)上的經(jīng)驗(yàn)，能夠知道我們國家對(duì)于安全生產(chǎn)這一問題依然不能很好的解決。[11,12]1）安全生產(chǎn)文化藝術(shù)人的生命安全比什么都重要的這一觀念在外國的每個(gè)人心里都印象深刻，并將這一想法貫徹落實(shí)到企業(yè)生產(chǎn)的整個(gè)過程中，除了作業(yè)人員為了能有更好的安全意識(shí)和素養(yǎng)，需要在操作期間會(huì)不斷接受安全教育及相關(guān)培訓(xùn)；企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者也肩負(fù)重責(zé)，一旦發(fā)生事故，他就一定要對(duì)此付出代價(jià)，接受法律的制裁，因此他們會(huì)很重視安全生產(chǎn)，會(huì)對(duì)每次發(fā)生事故進(jìn)行總結(jié)并提出改進(jìn)措施進(jìn)行完善。在我們國家，特別是那種發(fā)展不是很好的中小型企業(yè)中，大多數(shù)都有經(jīng)濟(jì)利益是最重要的想法，缺乏安全意識(shí)，也沒有合理健全的管理機(jī)制，更有甚者會(huì)為了利益而不重視生產(chǎn)安全，不把人身安全放在首位，對(duì)于員工的生命安全不管不顧，使其鋌而走險(xiǎn)的去工作，因此使得重大傷亡事故發(fā)生。2）生產(chǎn)設(shè)備與加工工藝設(shè)施設(shè)備的安全保障、作業(yè)流程和實(shí)際作業(yè)的安全性對(duì)于石化產(chǎn)業(yè)的安全發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。工業(yè)化的發(fā)達(dá)國家把生產(chǎn)中的安全放在很重要的位置，會(huì)時(shí)時(shí)監(jiān)視設(shè)施設(shè)備的安全狀況，并有著相應(yīng)的事故應(yīng)對(duì)處理方案，對(duì)于有隱患的設(shè)施設(shè)備立即拆換、取代或?qū)ζ溥M(jìn)行檢修。因?yàn)槲覀儑蚁啾扔诎踩a(chǎn)來說更重視經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，沒有做到立即取代落伍的生產(chǎn)設(shè)備和實(shí)際操作加工工藝。3）安全生產(chǎn)法律法規(guī)工業(yè)化發(fā)達(dá)國家基本都存在對(duì)于安全生產(chǎn)方面的相應(yīng)法律法規(guī)。拿日本這個(gè)國家來說，在上世紀(jì)中葉，因?yàn)楣I(yè)化水準(zhǔn)的提升，日本在安全生產(chǎn)方面存在的問題也隨之慢慢暴露，安全事故數(shù)量及其工傷事故導(dǎo)致死亡的人員總數(shù)大幅提升。對(duì)于這種情況，日本政府部門立刻進(jìn)行了相應(yīng)的應(yīng)急處置，依次制定了《礦山安全法》、《勞動(dòng)安全衛(wèi)生法》、《勞動(dòng)災(zāi)難防止團(tuán)體法》等法律法規(guī)。因?yàn)樗麄儞碛袕?qiáng)烈的安全意識(shí)、完善的法律法規(guī)、合理恰當(dāng)?shù)姆婪洞胧?、查?yàn)組織盡職盡責(zé)并遭受群眾及有關(guān)責(zé)任人的監(jiān)督，日本的安全生產(chǎn)難題基本獲得合理操控。僅有不斷完善有效的安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格監(jiān)督和具體指導(dǎo)幅度，并嚴(yán)格執(zhí)行，才可以更強(qiáng)的避免生產(chǎn)過程中產(chǎn)生各種風(fēng)險(xiǎn)安全事故。在中國，一些地區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)管理方案不足完善，某些主要責(zé)任人不履行自己的職責(zé)，不按照法律法規(guī)辦事，對(duì)于政策制定也不落實(shí)下去，這使得我國的相應(yīng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)成為了一場(chǎng)空，安全生產(chǎn)情況得不到改善。1.3石化企業(yè)典型事故類型根據(jù)石油化工企業(yè)存在的性質(zhì)特征，可知其可能發(fā)生的事故的主要種類是火災(zāi)、爆炸和中毒等。依照石油化學(xué)事故的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，來自日本的學(xué)術(shù)人員將石化事故的類型分類如下：[13]1）劃分依據(jù)為事故的類型：占了事故總數(shù)九成左右的是火災(zāi)爆炸事故，并且爆炸事故數(shù)量多于火災(zāi)事故數(shù)量200%多；2）劃分依據(jù)為工程：22.9%的事故發(fā)生于生產(chǎn)反應(yīng)過程中，保存過程中發(fā)生的事故占了八分之一，緊隨其后的是運(yùn)輸過程、蒸餾過程及混合過程，分別占了10.1%、6.7%、5.8%；3）劃分依據(jù)為事故著火源：反應(yīng)熱（51%~58%）>摩擦撞擊（14%~16%）>明火（10%~12%）>靜電（8%~9%）；根據(jù)調(diào)查顯示：不管是因?yàn)槿说腻e(cuò)誤還是機(jī)器的故障，大部分的火災(zāi)或爆炸事故都是因?yàn)闄C(jī)器的損傷和泄漏造成的。都是因?yàn)檫@些機(jī)器故障損壞導(dǎo)致了物質(zhì)泄漏才引發(fā)了火災(zāi)爆炸事故的發(fā)生。自然災(zāi)害、器材和技術(shù)問題、非法駕駛手續(xù)、人工破壞、戰(zhàn)爭(zhēng)恐怖活動(dòng)等[14]都是引起石油化工企業(yè)泄露危險(xiǎn)化學(xué)物質(zhì)的主要原因，首要問題是設(shè)備和技術(shù)問題，但是引起這些問題的關(guān)鍵還是在于人。這也是導(dǎo)致所有類型事故的主要原因。按照裝置儲(chǔ)存物的保存狀態(tài)，可將石化企業(yè)的事故類型分為以下四類（如圖1.1所示）：泄露和擴(kuò)散；爆炸；池火災(zāi)；火球。[15]儲(chǔ)罐屬于化工裝置的一種，地震、人為損壞等導(dǎo)致的儲(chǔ)罐設(shè)備破壞、損傷、松弛等傷害，都會(huì)引起物體的泄漏。當(dāng)這些物質(zhì)因?yàn)樾孤┒鹣蛑車鷶U(kuò)散的情況，一旦接觸到空氣且到達(dá)它能發(fā)生燃燒的著火點(diǎn)，就會(huì)引發(fā)火災(zāi)和爆炸。在這些化工裝置中，火災(zāi)爆炸是最常見的事故。此外，雖然由于毒性物質(zhì)泄漏而中毒的情況很少，但也會(huì)造成大災(zāi)難。圖1.1石化企業(yè)事故類型除了上文提到的石油化工中會(huì)發(fā)生的火災(zāi)、爆炸、中毒等嚴(yán)重事故外，還有泄露、機(jī)械損傷、高空墜落、灼傷、窒息、粉塵傷害、高溫?zé)齻⒂|電、雷擊、起重傷害、車輛傷害、高溫高壓、低溫低壓、制造工序中產(chǎn)生的噪音等事故。1.4石化企業(yè)典型事故特點(diǎn)通過查閱近年來我國各地石化企業(yè)事故的事故報(bào)告并結(jié)合近年來我國油庫事故的統(tǒng)計(jì)資料[16]，對(duì)其進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)石化企業(yè)典型事故具有以下幾點(diǎn)特點(diǎn)[17]：1）火災(zāi)爆炸中毒事故多且后果嚴(yán)重。據(jù)我國和國外的相關(guān)事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[18]，因火災(zāi)爆炸事故而導(dǎo)致去世的人數(shù)占了因工死亡總?cè)藬?shù)的榜首，為百分之13.8，排名第二的是因中毒窒息導(dǎo)致死亡的人數(shù)，為百分之12，其次依次為高空墜落和觸電。上面提到的事故經(jīng)常發(fā)生的原因很大一部分是由化工原料本身存在的易燃性、反應(yīng)性和毒性決定的。當(dāng)反應(yīng)容器、壓力器發(fā)生爆炸并且燃燒時(shí)的傳播速度超過了音速時(shí)就會(huì)導(dǎo)致爆轟，這些都會(huì)引起具有非常強(qiáng)破壞力的沖擊波，當(dāng)沖擊波的過大氣壓到達(dá)02atm時(shí)，會(huì)導(dǎo)致磚瓦和木造建筑物發(fā)生部分倒塌、墻壁破裂，會(huì)有將近百分之三十的人可能被壓住。并且如果一旦爆炸發(fā)生在室內(nèi)，一般情況下受到的壓力會(huì)增加7倍，即使建筑物再堅(jiān)固都禁不住這樣大的壓力。因?yàn)楣芫€破損裂開或設(shè)備損壞，大量可燃?xì)怏w或液體很快就會(huì)被釋放，蒸氣很快蒸發(fā)變成蒸氣云，并與空氣混合，達(dá)到較低的爆炸極限，跟著風(fēng)四處漂散，一旦進(jìn)入住宅區(qū)，碰到了明火而引發(fā)了爆炸，是無法想象后果的。根據(jù)估計(jì)，五十噸可燃?xì)怏w的泄漏，會(huì)引起直徑為七百米的云，在其籠罩下的百姓，將會(huì)被爆炸火球或蔓延的火焰燙傷，輻射強(qiáng)度將會(huì)到達(dá)14W/cm2，但是通常能被人接受的在安全范圍內(nèi)的輻射強(qiáng)度僅僅只有0.5W/cm2，此外，還有因?yàn)槿毖踔舷⒍劳龅目赡?。大部分的化學(xué)物質(zhì)對(duì)人體的身體健康會(huì)產(chǎn)生危害，有很多在生產(chǎn)過程中尤其是在間歇作業(yè)的時(shí)候因?yàn)樵O(shè)備缺乏嚴(yán)密的密封而導(dǎo)致泄露的情況發(fā)生，從而使作業(yè)人員急性慢性中毒。從相關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)資料來看，因CO、H2S、N2、氮氧化物、NH3、苯、CO2、SO2、光氣、BaCl2、Cl2、CH4、氯乙烯、磷、苯酚、砷化物這些導(dǎo)致中毒、窒息而去世人數(shù)占了因中毒而去世的總?cè)藬?shù)的百分之87.9。但是一般在化工廠里很容易看到這些物質(zhì)。因?yàn)楝F(xiàn)在的化工裝置體型都比較龐大，能夠儲(chǔ)存很多化學(xué)物質(zhì)，像NH3、Cl2這些質(zhì)量重于空氣的液化氣體，會(huì)呈錐形狀在裝置或管道的破損地方以15~300發(fā)散，發(fā)散距離在一百米左右時(shí)，人還比較容易發(fā)現(xiàn)并且能夠快速逃離，但是如果在距離比較遠(yuǎn)的地方并且濃度沒到安全值時(shí)，它的影響寬度可以到達(dá)一千米及以上，逃離就會(huì)很困難而且會(huì)導(dǎo)致中毒。2）觸發(fā)事故的因素多。在石化產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)過程中會(huì)引發(fā)很多副反應(yīng)，一些規(guī)則原理還沒有完全搞清楚，一些的生產(chǎn)過程是很靠近危險(xiǎn)邊界的比如爆炸極限，如乙烯制環(huán)氧乙烷、甲醇氧化制甲醛等，一旦生產(chǎn)過程或條件發(fā)生一點(diǎn)點(diǎn)變化就有可能引發(fā)重大事故。在生產(chǎn)過程中存在著許多干擾因子影響各種參數(shù)，設(shè)定的參數(shù)很容易發(fā)生偏差，這也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一大源頭，就算是采用自動(dòng)控制系統(tǒng)，也會(huì)存在失去調(diào)節(jié)無法控制的現(xiàn)象，更不要說人工手動(dòng)調(diào)整了。因?yàn)榇嬖谌藛T素質(zhì)不高或者設(shè)計(jì)不符合人機(jī)工程學(xué)的現(xiàn)象，就會(huì)帶來操作失誤，比如看錯(cuò)儀表，打開錯(cuò)誤的閥門等問題，尤其是現(xiàn)在的生產(chǎn)都比較現(xiàn)代化，作業(yè)人員一般是通過控制臺(tái)來操作的，這使得有更多的可能操作失誤。因?yàn)槭a(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)條件都比較嚴(yán)酷，生產(chǎn)設(shè)備在這種條件下可能會(huì)遇到腐蝕、振動(dòng)、壓力、高溫、低溫等情況，這些情況都會(huì)對(duì)材質(zhì)的性質(zhì)產(chǎn)生影響，例如，設(shè)備設(shè)施在腐蝕環(huán)境下，受到制造中的殘余應(yīng)力和運(yùn)行中的拉伸應(yīng)力的作用，就會(huì)產(chǎn)生裂紋并擴(kuò)大，一旦碰到壓力變動(dòng)，低氣溫就有脆性破裂的可能，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。制造化工設(shè)備時(shí)不僅需要適合的材料，還要有正確的加工方法。用焊接來舉例，如果焊接不完全或沒有受到熱處理，那么焊接地方邊上的材料的性能就有可能發(fā)生劣化，從而導(dǎo)致裂紋產(chǎn)生致使裝置破損，引發(fā)事故。3）救援難度大。石化企業(yè)生產(chǎn)需要的基本都是易燃易爆的物料，所以一旦它們碰到明火，就會(huì)馬上快速燃燒并且很難控制。此外還會(huì)產(chǎn)生很多有毒有害氣體和液體，使得救援人員及相關(guān)設(shè)備難以靠近，救援存在困難。并且一般可能都是多種物質(zhì)發(fā)生燃燒，這也增加了救援難度。而且燃燒材料不一樣發(fā)生燃燒的部分也不一樣，這就可能需要采用不一樣的救援方案，大大延長了救援時(shí)間。4）事故征兆不明顯。事故的發(fā)生往往背后是存在著隱患的，但是隱患都是不容易被發(fā)現(xiàn)的，有可能因?yàn)槿说囊粋€(gè)不安全行為或者物的一種不安全狀態(tài)的改變就導(dǎo)致了事故的發(fā)生，所以往往事故發(fā)生都是比較突然的，缺少征兆的。5）社會(huì)影響及經(jīng)濟(jì)損失大。因?yàn)槭髽I(yè)事故的高危險(xiǎn)性和波及范圍大的特點(diǎn)，使得更多的社會(huì)資源在救助過程中被使用，事故也不容易被控制。同時(shí)，許多有毒有害的煙和液體在災(zāi)害過程中被散發(fā)流出，對(duì)于周圍環(huán)境及水質(zhì)有很大影響。在石化企業(yè)發(fā)生災(zāi)害時(shí)，產(chǎn)生的直接、間接的經(jīng)濟(jì)損失很難直接估計(jì)，并且會(huì)使用很多的社會(huì)資源，社會(huì)影響大。第二章基于事故致因理論分析典型事故2.1大連新港爆炸事故2.1.1事故簡介2010年7月15日15點(diǎn)30分左右，一艘?？吭谑突す驹唾A水池地區(qū)碼頭的3萬噸級(jí)油輪開始卸載石油。大約20點(diǎn)左右，一承包單位通過正在卸油用的輸油管（內(nèi)徑Q9m）的排出閥，開始向輸油管注入含有強(qiáng)氧化劑（過氧化氫）的脫硫化氫劑。7月16日13點(diǎn)左右，油輪的油卸油作業(yè)被中止，但是仍在注入脫硫化氫劑止。約18:00，注入脫硫化氫劑的88m3后，現(xiàn)場(chǎng)員工加水對(duì)脫硫化氫劑的管道和注劑泵進(jìn)行沖洗；現(xiàn)場(chǎng)人員表示約18:08左右，在給脫硫化氫劑管道和注入泵加水時(shí)，在脫硫化氫劑注入位置附近的輸油管突然爆炸，產(chǎn)生火勢(shì)引起火災(zāi)，使一部分輸油管道，附近的罐區(qū)閥門，油泵室，電力系統(tǒng)被破壞并且導(dǎo)致了原油的大量泄漏。事故期間，儲(chǔ)罐的閥門不能在一定時(shí)間內(nèi)關(guān)閉，火勢(shì)持續(xù)蔓延，原油沿著地下管道溝流淌，變成了流淌火，使火勢(shì)不斷擴(kuò)大。這個(gè)事故帶來了原油罐（10萬m3的容積）和周邊的泵房以及港口區(qū)域的主要輸油管道嚴(yán)重破壞，部分原油流入海里，對(duì)附近的水源造成了嚴(yán)重的污染，帶來了巨大的生態(tài)破壞和經(jīng)濟(jì)損失，社會(huì)影響重大。下圖2.1為該事故之后海面上大面積的油污染。圖2.1大連新港爆炸事故后的海面污染2.1.2事故經(jīng)過發(fā)生事故的那天，國外新加坡的一家石油企業(yè)的一艘重量達(dá)30萬噸的游輪“宇宙寶石”在油罐區(qū)進(jìn)行卸油作業(yè)，中油燃料油股份有限公司將注入脫硫化氫劑的任務(wù)交給了第三方企業(yè)，該第三方企業(yè)派其分公司去將脫硫化氫劑注入輸油管道，這些注入的脫硫化氫是該第三方企業(yè)生產(chǎn)的。在7月15日下午三點(diǎn)半左右的時(shí)候，“宇宙寶石”這艘游輪開始在兩條輸油管道上進(jìn)行卸油作業(yè)，且同時(shí)進(jìn)行。晚上八點(diǎn)左右，委托的第三方企業(yè)及其分公司的相關(guān)操作人員開始通過輸油管道上的排空閥向里面加注脫硫化氫劑，該輸油管道位于原油儲(chǔ)罐區(qū)的里面。大約7月16日下午三點(diǎn)的時(shí)候，“宇宙寶石”停止了卸油作業(yè)，但是該第三方企業(yè)及其分公司的相關(guān)操作人員依然在繼續(xù)注入脫硫化氫劑。大約晚上六點(diǎn)的時(shí)候，脫硫化氫劑已經(jīng)加了88m3了，操作人員對(duì)注入的管道及泵進(jìn)行了水洗沖洗。大約晚上6點(diǎn)08分時(shí)，在接近注入脫硫化氫劑的地方的輸油管道突然之間引起了爆炸，并導(dǎo)致了火災(zāi)，使得其他附近地方的一些輸油管道和相關(guān)的一些閥門被破壞，管道里的原油大面積的泄露擴(kuò)散，輸油泵房和電力設(shè)備也都被破壞。因?yàn)閮?chǔ)罐的閥門被破壞了，所以沒有辦法去立刻關(guān)上，使得火勢(shì)不斷蔓延。原油沿著地上及地下的一些管溝四處流淌，導(dǎo)致了地面流淌火。這個(gè)火災(zāi)爆炸事故也導(dǎo)致了103號(hào)罐及附近的一些場(chǎng)所設(shè)備和輸油管道的嚴(yán)重?fù)p壞，周邊海域也因此流進(jìn)了很多原油，造成污染。2.2基于海因里希連鎖論分析事故原因2.2.1海因里希連鎖論海因里希認(rèn)為事故的傷亡的發(fā)生就像多米諾骨牌一樣，彼此之間是有關(guān)聯(lián)依次發(fā)生的，不是孤立的。根據(jù)他的想法，可以將事故的發(fā)生因果關(guān)系這樣描述[19]：1）事故的結(jié)果是傷亡；2）引起事故的原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)；3）人為失誤導(dǎo)致了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；4）引起人為失誤的原因是環(huán)境的不適當(dāng)或人的先天的遺傳方面的因素。圖2.2海因里希連鎖論海因里希通過對(duì)幾萬件事故的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故原因中有將近九成是因?yàn)槿说牟话踩袨閷?dǎo)致的，一成是因?yàn)槲锏牟话踩珷顟B(tài)導(dǎo)致的，此外的一小部分原因是因?yàn)橐恍┎豢煽氐囊蛩亍?duì)此，他認(rèn)為就算會(huì)有一小部分事故是因?yàn)槲锏牟话踩珷顟B(tài)導(dǎo)致的，但這些物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是跟人脫不了干系。因此，海因里希認(rèn)為要想使得企業(yè)能夠處于安全狀態(tài)就得去防止人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生，就好比要移除骨牌中的一個(gè)，使其之間的聯(lián)系斷掉，從而預(yù)防事故發(fā)生。2.2.2原因分析基于海因里希聯(lián)鎖論逐層分析了大連新港爆炸事故的發(fā)生原因，如圖2.3。在該圖中，將企業(yè)的安全環(huán)境的不足認(rèn)為是遺傳與環(huán)境方面的骨牌A1，將人員的安全意識(shí)、安全習(xí)慣、安全知識(shí)方面的不足認(rèn)為是人的缺點(diǎn)那塊骨牌A2，將作業(yè)者的違規(guī)操作和脫硫化氫發(fā)生強(qiáng)氧化反應(yīng)認(rèn)為是人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)這塊骨牌A3上的方面，將火災(zāi)爆炸事故的發(fā)生作為第四塊骨牌A4，最后引起的傷亡是第五塊骨牌A5。這五個(gè)事件彼此關(guān)聯(lián)，因此導(dǎo)致了事故的發(fā)生。在本事故中，第一塊骨牌是事故發(fā)生的根本原因，第二塊骨牌是間接原因，第三塊骨牌是直接原因[20]。在A1骨牌上，具體有：企業(yè)安全環(huán)境不足，儲(chǔ)罐區(qū)彼此之間分布的過于集中；沒有規(guī)范的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，沒有制定安全作業(yè)規(guī)程，對(duì)于向原油中加注脫硫化氫劑的方法沒有正規(guī)設(shè)計(jì)；沒有對(duì)加注作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)；缺乏完善的管理機(jī)制，對(duì)于原油卸油等作業(yè)過程沒有安全管理制度，管理混亂，監(jiān)管不力；對(duì)于應(yīng)急消防設(shè)施設(shè)備及相關(guān)重要設(shè)備的管理不足。要想解決A1這塊骨牌上的問題，首先對(duì)于儲(chǔ)罐區(qū)以及管道分布密集彼此之間距離太近的情況，因?yàn)椴鸪亟üこ塘刻蟛惶F(xiàn)實(shí)，所以目前只能通過加強(qiáng)巡查來降低事故的發(fā)生，并且要對(duì)這些區(qū)域的消防措施方面要大大加強(qiáng)，做到一旦發(fā)生事故，能在第一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行處理，避免事故擴(kuò)大，減少損失與傷亡情況。其次對(duì)于企業(yè)的安全環(huán)境上的問題，首先管理者領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)要重視安全生產(chǎn)，要從企業(yè)安全文化上入手，將安全意識(shí)深入到底下每個(gè)員工的心里，提高安全意識(shí)。要建立并完善合理的管理機(jī)制與制度，并真正落實(shí)下去；要制定好員工責(zé)任制，明確每個(gè)人的責(zé)任；要制定好合理可行的操作規(guī)程并嚴(yán)格監(jiān)督實(shí)行。在A2骨牌上，具體有：作業(yè)人員缺乏安全意識(shí)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的辨別能力不足；作業(yè)人員的安全技能知識(shí)不足，缺少教育培訓(xùn)；作業(yè)人員的作業(yè)習(xí)慣不良。要想解決A2這塊骨牌上的問題，首先要重視安全教育與培訓(xùn)工作，要確保每個(gè)操作人員都是持證上崗，在作業(yè)過程中，要時(shí)刻巡查，一旦發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范存在隱患的行為要及時(shí)制止，并批評(píng)教育。在A3骨牌上，具體有：作業(yè)人員的違規(guī)進(jìn)行注入脫硫化氫劑的操作，并在停止卸油時(shí)繼續(xù)進(jìn)行；生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)脫硫化氫劑，并隱瞞其危險(xiǎn)性；第三方企業(yè)知道注入脫硫化氫劑的操作不合規(guī)卻依舊承接；單位未對(duì)脫硫化氫劑的安全可靠性進(jìn)行論證；指揮協(xié)調(diào)不力；脫硫劑的主成分為雙氧水，如果大量聚集會(huì)放熱產(chǎn)生大量氧氣，導(dǎo)致強(qiáng)氧化反應(yīng)；電力設(shè)備及相關(guān)消防應(yīng)急設(shè)備發(fā)生故障，無法使用；儲(chǔ)罐區(qū)閥門無法關(guān)閉。要想解決A3這塊骨牌上的問題，首先應(yīng)當(dāng)要對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，減少因?yàn)闊o知導(dǎo)致的事故，要持證上崗；要加強(qiáng)監(jiān)管巡查力度，對(duì)于存在的安全隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決；對(duì)于使用的產(chǎn)品物料要充分了解其特性，知悉其可能存在的危險(xiǎn)性，并對(duì)此有相應(yīng)的應(yīng)急處置措施；要加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)相關(guān)設(shè)施設(shè)備和消防設(shè)施設(shè)備的檢查，定期檢查，排除故障隱患，如有隱患要及時(shí)維修，并要做好對(duì)設(shè)備的定期保養(yǎng)維護(hù)。圖2.3基于海因里希連鎖論分析圖2.3基于軌跡交叉理論分析事故原因2.3.1軌跡交叉理論該理論認(rèn)為事故是很多有關(guān)聯(lián)的事件按一定次序發(fā)展導(dǎo)致的，這些事件主要可以分為人、物兩個(gè)方面，物里包括了環(huán)境。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在發(fā)展過程中彼此互相碰到或交叉時(shí)就會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。而很多因素的存在都有導(dǎo)致人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生的可能性[21]。如圖2.4所示。圖2.4軌跡交叉理論如果從人、物兩個(gè)方面分析，其運(yùn)動(dòng)軌跡如下：人的軌跡：1）遺傳、社會(huì)環(huán)境和管理缺陷；2）因?yàn)椋?）導(dǎo)致的一些人生理、心理方面的缺陷，比如缺乏安全意識(shí)、安全習(xí)慣不佳、安全知識(shí)不足等；3）人的不安全行為。物的軌跡：1）設(shè)施設(shè)備在設(shè)計(jì)、制造等方面上存在缺陷；2）在設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行使用或保養(yǎng)維修方面上存在故障；3）物的不安全狀態(tài)。當(dāng)人的軌跡與物的軌跡相遇或相交時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生[22]。但是在實(shí)際事故中，事故的原因并不是很簡單的照著人的軌跡和物的軌跡發(fā)生，物的不安全狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致人的不安全行為，人的不安全行為又會(huì)引發(fā)物的不安全狀態(tài)，這兩者之間是復(fù)雜的因果聯(lián)系。2.3.2原因分析1）直接原因根據(jù)軌跡交叉理論，下面將從人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩個(gè)方面進(jìn)行分析[23-25]。在人的不安全行為上，對(duì)于向原油管道中注入脫硫化氫劑這一行為本身就是不合規(guī)，并且進(jìn)行加注作業(yè)的人員在油輪停止卸油后，依然向里進(jìn)行加注，這屬于違規(guī)操作，是一種不安全的行為，帶有很大的安全隱患；脫硫劑的加入應(yīng)當(dāng)有一定的規(guī)程，但是事故單位沒有對(duì)其制定正確的操作規(guī)程；脫硫化氫劑的生產(chǎn)本身是違法的，但是生產(chǎn)企業(yè)卻依然進(jìn)行生產(chǎn)，并向事故單位隱瞞了其中的危險(xiǎn)性，這也屬于不安全行為；第三方企業(yè)對(duì)于知道這一加注行為是不合規(guī)的卻依然接下了這一項(xiàng)工作，這也是不安全行為；對(duì)于使用脫硫化氫劑之前，事故單位并未去對(duì)其的安全可靠性進(jìn)行驗(yàn)證，這也是不安全行為。導(dǎo)致這些不安全行為發(fā)生的原因還是因?yàn)槿藛T缺少安全意識(shí)，對(duì)于安全知識(shí)的不足，企業(yè)安全文化不夠。在物的不安全狀態(tài)上，使用加注的脫硫劑的主成分為雙氧水，如果大量聚集會(huì)放熱產(chǎn)生大量氧氣，導(dǎo)致強(qiáng)氧化反應(yīng)，存在很大危險(xiǎn)；電力設(shè)備及相關(guān)消防應(yīng)急設(shè)備發(fā)生故障，無法使用；儲(chǔ)罐區(qū)閥門無法關(guān)閉；原油泄漏到處流淌會(huì)有流淌火的風(fēng)險(xiǎn)。要想解決這兩個(gè)方面的原因，首先應(yīng)當(dāng)要加強(qiáng)企業(yè)的安全文化建設(shè)，提高每個(gè)人的安全意識(shí)，要做好安全教育與培訓(xùn)工作，確保上崗作業(yè)人員是持證上崗，并且每個(gè)人都應(yīng)該要清楚了解該企業(yè)涉及到的相關(guān)產(chǎn)品及物料的特性，知悉它們可能存在的危險(xiǎn)性，并對(duì)這些情況要有一套相應(yīng)的應(yīng)急處置措施，做到一旦事故發(fā)生不慌亂，能冷靜處置，防止事故擴(kuò)大。對(duì)于生產(chǎn)中涉及到的相關(guān)設(shè)施設(shè)備及消防設(shè)備要定期進(jìn)行檢查，做好隱患排查，一旦發(fā)現(xiàn)存在故障或隱患要及時(shí)解決，做到事故發(fā)生時(shí)設(shè)施設(shè)備能正常使用。此外也要做好監(jiān)督管理，在作業(yè)時(shí)要有專人巡查監(jiān)管，防止出現(xiàn)擅離職守的情況，對(duì)于巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)的員工的不安全行為或物的不安全狀態(tài)要及時(shí)遏止。2）間接原因該事故單位缺乏健全的安全生產(chǎn)管理機(jī)制，沒有完善的管理制度；承包單位沒有認(rèn)真執(zhí)行承包作業(yè)的安全審核制度；事故單位對(duì)于安全生產(chǎn)的監(jiān)管不到位；作業(yè)前未進(jìn)行隱患分析；事故單位與其他相關(guān)單位之間缺乏溝通，指揮協(xié)調(diào)不力，信息交流上不通暢；事故單位對(duì)第三方承包單位的作業(yè)疏于管理，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力；事故單位平時(shí)對(duì)于各種生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備與應(yīng)急救援設(shè)備的管理檢查不足；事故單位缺少事故應(yīng)急預(yù)案的制定。對(duì)于管理缺陷這個(gè)方面的原因，首先應(yīng)當(dāng)要制定或完善好合理的管理制度及相關(guān)規(guī)章制度，并要貫徹落實(shí)下去，不能形式主義。其次要有嚴(yán)格的責(zé)任制，要清楚每個(gè)人的責(zé)任，權(quán)責(zé)統(tǒng)一，能夠準(zhǔn)確追責(zé)，也能倒逼員工更好的執(zhí)行自己的工作。要制定好交接班制度、作業(yè)情況記錄制度等相關(guān)的管理制度。在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)也要有專人進(jìn)行巡查監(jiān)督，進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù)。要做好各種生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備與應(yīng)急救援設(shè)備的管理檢查，減少設(shè)備故障導(dǎo)致的事故發(fā)生。要基于本單位情況制定好一套適合的應(yīng)急處理預(yù)案，做到遇到事故不慌張不忙亂，能正確冷靜的處置，預(yù)防事故擴(kuò)大。2.4基于事故樹分析事故原因下面將通過事故樹分析[26]的方法對(duì)油庫輸油管道爆炸這一事故進(jìn)行逐層分析，見圖2.5。因?yàn)槭鹿蕵浯嬖诘幕臼录^多，故求取其最小徑集，通過計(jì)算可以得出18組最小徑集，如下所示：P1={X1，X2，X3，X4}，P2={X5，X7，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P3={X5，X7，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P4={X5，X7，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P5={X5，X7，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P6={X5，X8，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P7={X5，X8，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P8={X5，X8，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P9={X5，X8，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P10={X6，X7，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P11={X6，X7，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P12={X6，X7，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P13={X6，X7，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P14={X6，X8，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P15={X6，X8，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P16={X6，X8，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P17={X6，X8，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P18={X22，X23，X24}.圖2.5輸油管道爆炸事故樹根據(jù)結(jié)果可得，P1是引起火源的基本事件組合；P2至P17是導(dǎo)致管道泄漏的基本事件組合；P18是形成密閉空間的基本事件組合。不考慮以上各個(gè)事件的發(fā)生概率，采用結(jié)構(gòu)重要度分析上面的基本事件對(duì)爆炸的影響程度。計(jì)算公式如下（2-1）：（2-1）通過計(jì)算可得：I(X24)=I(X23)=I(X22)>I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X21)=I(X20)=I(X19)=I(X17)=I(X16)=I(X15)>I(X8)=I(X7)=I(X6)=I(X5)>I(X9)>I(X25)=I(X18)=I(X14)=I(X13)>I(X12)=I(X11)=I(X10)根據(jù)最小徑集，可以發(fā)現(xiàn)X15偷盜破壞、X16野蠻施工、X17外單位施工破壞這三個(gè)事件在P2至P17中都存在，但是這三個(gè)事件屬于比較難控制的，很難對(duì)其進(jìn)行管控，而且根據(jù)往年我國原油泄漏的原因的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，偷盜占了很大一部分。P18中的三個(gè)基本事件是導(dǎo)致的空間密閉是因?yàn)闆]有良好的通風(fēng)措施，但是埋在地下的管道一般都很難對(duì)其進(jìn)行通風(fēng)。根據(jù)事故樹的分析可得，各種原因引起的著火源和管道泄漏是輸油管道存在的最大隱患。當(dāng)油氣濃度到達(dá)爆炸極限時(shí)，就會(huì)帶來事故。而對(duì)這幾大方面的細(xì)究可以發(fā)現(xiàn)，最后追根究底影響事故發(fā)生的原因還是在于管理缺失、操作失誤等一些與人密不可分的原因。對(duì)于大連輸油管道爆炸這一事故，它的直接原因是作業(yè)人員的違規(guī)操作導(dǎo)致注入的脫硫化氫劑聚集放熱并產(chǎn)生大量氧氣，引發(fā)強(qiáng)氧化反應(yīng)導(dǎo)致了爆炸，爆炸引起了原油泄漏，導(dǎo)致了火災(zāi)的蔓延。但是這背后也反映了事故相關(guān)單位的管理缺失上的問題。2.5事故原因總結(jié)根據(jù)上述事故樹及基于事故致因理論對(duì)事故調(diào)查報(bào)告的分析，該事故發(fā)生爆炸的原因是作業(yè)單位沒有按照規(guī)定在庫區(qū)的輸油管道上進(jìn)行脫硫化氫劑的注入，而且當(dāng)油輪停止卸載時(shí)，依然對(duì)油管繼續(xù)注入脫硫化氫劑，使得油管里面聚集了很多脫硫化氫劑引起強(qiáng)氧化反應(yīng)，從而使得油管爆炸，繼而導(dǎo)致了火災(zāi)的發(fā)生和漏油現(xiàn)象。通過事故致因理論方面的分析，可以知道事故的直接原因是人的不安全行為以及物的不安全狀態(tài)。在人的方面，作業(yè)人員在進(jìn)行加注脫硫化氫劑任務(wù)前根本就未對(duì)儲(chǔ)油罐的進(jìn)行狀態(tài)檢查，不清楚其是否具有能夠接受油料的條件，作業(yè)時(shí)也并沒有在邊上實(shí)施監(jiān)視情況，而是擅離職守，從開始作業(yè)之后的數(shù)幾個(gè)小時(shí)里沒有人去對(duì)作業(yè)情況進(jìn)行檢查，并且在事故發(fā)生的第一時(shí)間，根本找不到負(fù)責(zé)對(duì)加注進(jìn)行監(jiān)看和對(duì)油泵進(jìn)行抽取的作業(yè)人員，均處于離崗狀態(tài)，這也很大情況下影響了事故的快速控制。在“宇宙寶石”油輪清理船艙剩余殘留的油品時(shí)，按照操作規(guī)程應(yīng)當(dāng)要停止注入脫硫劑，關(guān)閉其泵的電源，但是實(shí)際情況上，作業(yè)人員并沒有關(guān)閉脫硫劑的泵，最后泵是因?yàn)楸〒p壞了電力裝置導(dǎo)致了被迫關(guān)閉。生產(chǎn)單位違規(guī)生產(chǎn)脫硫化氫劑并不告知使用單位其危險(xiǎn)特性。承包單位明知不合規(guī)卻依然違規(guī)接下了加注脫硫化氫劑的作業(yè)。其次對(duì)于物的方面，脫硫劑的使用應(yīng)該要嚴(yán)格把控，向原油中注入脫硫劑可以減少含硫量，但是一旦過量就會(huì)使得脫硫劑與原油產(chǎn)生反應(yīng)使其產(chǎn)生大量熱量并有爆炸的可能。在此次事故的作業(yè)過程中，脫硫劑的注入超過了安全的量，使其發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)，并且因?yàn)樾队妥鳂I(yè)停止了，熱量無法隨著油品流出，在管道內(nèi)聚集，此時(shí)這些熱量就相當(dāng)于點(diǎn)火源，加上管道中殘留了原油，這些原油就成為了燃料，而脫硫劑受熱會(huì)分解出大量氧氣，氧氣就構(gòu)成了氧化劑，這三個(gè)條件的出現(xiàn)因此導(dǎo)致了輸油管道的爆炸。此外，事故導(dǎo)致電力系統(tǒng)被破壞，緊急消防設(shè)備發(fā)生故障無法使用，使得油罐的閥門沒有辦法關(guān)上，在一定程度上也反映了工藝設(shè)計(jì)上的漏洞。事故的間接原因則是管理上存在缺陷。依據(jù)生產(chǎn)規(guī)程，在將油品卸入油罐前需要通過很多嚴(yán)苛的檢查，辦理手續(xù)，并且還要有嚴(yán)苛的作業(yè)制度，比如交接班制度、作業(yè)記錄制度等。對(duì)于特殊的罐，應(yīng)該還要每隔一小時(shí)對(duì)其進(jìn)行一次檢查，檢查儲(chǔ)罐的容量情況等并進(jìn)行記錄報(bào)告。但是在這次事故中，事故相關(guān)單位缺乏嚴(yán)苛完善的管理機(jī)制，現(xiàn)場(chǎng)的檢查不到位，并且對(duì)于作業(yè)情況的記錄都是造假的，用來應(yīng)付交差，而且在交接班上也沒有按照制度進(jìn)行，管理制度屬于形式主義，并未真正貫徹落實(shí)。第二，脫硫化氫劑注入原油的添加方式也不正規(guī)合格，缺少對(duì)該注入方式的危險(xiǎn)與可操作性分析，對(duì)該作業(yè)也沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，缺少對(duì)于安全作業(yè)的操作規(guī)程的制定。事故單位也未對(duì)所選原油脫硫化氫劑的安全性和可靠性進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)證。在原油的卸載處理中，在安全的生產(chǎn)管理方面存在隱患，沒有謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖鳂I(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)計(jì)劃，沒有良好的指揮，沒有得到很好的信息溝通。指揮者沒有及時(shí)通知在停止油卸載運(yùn)行時(shí)油輪要停止加劑工作，現(xiàn)場(chǎng)管理缺乏，沒有得到很好的監(jiān)管。并且對(duì)于承包單位，他們并未嚴(yán)格執(zhí)行承包作業(yè)審核制度。此外還存在著不安全的環(huán)境情況，油庫里油罐和管道的分布過于集聚，中間的距離太小，一旦某一處發(fā)生事故，很容易導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，并且也會(huì)影響消防車的進(jìn)入。因?yàn)樵搸靺^(qū)涉及到了很多不同的單位，各個(gè)單位直接職責(zé)不清，各自為政，缺少一個(gè)統(tǒng)一的緊急情況預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案不完善，可操作度不高，相關(guān)的消防設(shè)施短缺，缺少應(yīng)急力量。2.6小結(jié)通過對(duì)大連新港輸油管道爆炸事故的分析可得：事故的發(fā)生原因主要是由于員工的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起的，但其根本原因還是因?yàn)楣芾淼娜毕荩送猸h(huán)境的不安全也會(huì)引起事故。基于事故致因理論對(duì)我國近年來石化企業(yè)發(fā)生的其他事故的調(diào)查報(bào)告的結(jié)果分析，通過對(duì)事故的事故原因分析可以發(fā)現(xiàn)，基本所有事故的原因都離不開人的不安全行為，不管是因?yàn)椴僮魇д`還是設(shè)備故障，亦或者因?yàn)楣芾聿划?dāng)，歸根究底都與人相關(guān)，符合了事故致因理論。結(jié)合范繼義的油庫1050例安全事故數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析[27]，根據(jù)軌跡交叉理論可以將事故的原因分為直接原因和間接原因。直接原因包括人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)；間接原因包括管理缺陷等[28]。1）人的不安全行為根據(jù)人的認(rèn)知行為意圖來說，人的不安全行為可以分為有意識(shí)的不安全行為和無意識(shí)的不安全行為[29]。有意的不安全行為是指有意圖、有目的的不安全行為，是明知故犯的行為，比如酒后上崗、酒后駕駛等。雖然有意的不安全行為是基于人的主觀意識(shí)的行為，但其背后還是存在著主觀與客觀上的因素。從主觀上來看，是因?yàn)椴僮髡叽嬖谥徽_的心理，比如僥幸心理、急功近利的心理等。一旦操作者存在了這些不正確的心理，他們就會(huì)為了獲得一點(diǎn)蠅頭小利從而去冒險(xiǎn)，為了趕時(shí)間或者為了圖省事而去走捷徑，沒有正確的估計(jì)危險(xiǎn)，在危險(xiǎn)和利益之間選了錯(cuò)誤的那條路。他們可能明知這種行為是錯(cuò)誤的，但是心存僥幸，想到別人也這么做了但是沒有出事所以自己也去冒險(xiǎn)。他們的自負(fù)，認(rèn)為自己有能力避免危險(xiǎn)，從而使得事故的發(fā)生。從客觀上來看，是因?yàn)楣芾淼乃尚负鸵?guī)章制度的執(zhí)行性低推動(dòng)了事故的發(fā)生。缺少健全的制度和嚴(yán)密的管理，沒有健全的監(jiān)督機(jī)制，沒有到位的安全培訓(xùn)教育；保護(hù)設(shè)施的操作過于復(fù)雜或者甚至沒有保護(hù)設(shè)施，設(shè)施設(shè)備的設(shè)計(jì)不符合人機(jī)工程，讓員工不愿或懶得去使用，從而就可能引發(fā)事故的發(fā)生。無意的不安全行為是指沒有意識(shí)、非故意的不安全行為，可以將其分為內(nèi)部因素與外部因素兩個(gè)方面來看。從內(nèi)部因素上來說，可以從作業(yè)者的心理、生理、認(rèn)知、能力水平來看。心理方面的原因有思想不集中、情緒不穩(wěn)定、性格冒失急躁等；生理方面的原因有聽力較差、色盲、視力不佳、體力不佳過于疲勞等；認(rèn)知方面的原因有安全意識(shí)差、判斷潛在事故的意識(shí)低等；能力水平的方面有缺乏經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)不扎實(shí)、缺乏技術(shù)水平等。從外部因素上來說，主要是周圍環(huán)境的影響。比如，社會(huì)環(huán)境、工作環(huán)境、家庭環(huán)境等[19]?？雌饋硭坪跎鐣?huì)環(huán)境和人因失誤沒有多大聯(lián)系，但是通過近些年事故發(fā)生的數(shù)量變化情況來看，社會(huì)環(huán)境還是對(duì)人員失誤有著一定的影響。思想觀念的改變，教育情況的變化，人員素質(zhì)水平的提升等等都影響著生產(chǎn)安全。良好的工作環(huán)境會(huì)讓人感到輕松愉悅，相反，如果工作環(huán)境很惡劣，人就會(huì)感到煩躁，也就會(huì)更容易感到疲憊，從而導(dǎo)致不能集中注意力，不能及時(shí)感知信息的變化等等。工作環(huán)境會(huì)影響人的工作狀態(tài)，而工作狀態(tài)又影響著工作效率，從而可能會(huì)帶來人的不安全行為引發(fā)事故發(fā)生。家庭環(huán)境對(duì)人的身體狀況、心理狀態(tài)等都有著或大或小的影響。良好的家庭氛圍能緩解人的疲憊，能得到良好的休息從而能更好的工作。反之，如果家庭矛盾不斷，人就會(huì)情緒低落甚至感到暴躁靜不下心，得不到很好的休息，這些都會(huì)導(dǎo)致人因失誤引發(fā)事故。上述方面的因素都是直接或間接作用在人的思想意識(shí)上的，然后經(jīng)過心理與生理方面對(duì)其進(jìn)行反映，讓人做出不正確的行為，繼而導(dǎo)致了事故的發(fā)生。2）物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)主要有以下幾個(gè)方面：生產(chǎn)物料的危險(xiǎn)性；設(shè)施設(shè)備的故障；不適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)環(huán)境。生產(chǎn)物料的危險(xiǎn)性。石化企業(yè)的生產(chǎn)物質(zhì)不管是原料還是成品、半成品一般都具有有毒有害、易燃易爆或者具有腐蝕性?；瘜W(xué)品本身的潛在危害決定了其在生產(chǎn)，使用，儲(chǔ)存和運(yùn)輸過程中的風(fēng)險(xiǎn)。疏忽大意可能導(dǎo)致火災(zāi)，爆炸，中毒，腐蝕或燒傷，燒傷等事故，嚴(yán)重影響公司生產(chǎn)業(yè)務(wù)的安全。以生產(chǎn)乙烯和氯的過程為原料，制備聚氯乙烯樹脂為例。中間產(chǎn)物是二氯乙烷（EDC），裂解的氯乙烯（VCM）產(chǎn)物易燃易爆。氯，二氯乙烷和氯乙烯具有很強(qiáng)的毒性，一旦泄漏或擴(kuò)散，將對(duì)人體造成極大傷害；當(dāng)氯，氯化氫和水共存時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的腐蝕。設(shè)施設(shè)備的故障。設(shè)施設(shè)備的故障或缺陷給事故的發(fā)生創(chuàng)造了條件。設(shè)計(jì)、制造、安裝等方面的因素都有可能導(dǎo)致設(shè)備設(shè)施存在故障。比如，設(shè)施設(shè)備沒有達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格要求，內(nèi)部存在缺陷或者缺少安全保護(hù)裝備；設(shè)施設(shè)備的超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、磨損或老化；設(shè)施設(shè)備的不正確操作，缺少定期的維修保養(yǎng)等。此外，因?yàn)槭袠I(yè)的生產(chǎn)過程中會(huì)接觸到一些具有腐蝕性的物質(zhì)，或者生產(chǎn)過程中的壓力或溫度的改變，都有很大可能性導(dǎo)致設(shè)施設(shè)備的老化從而發(fā)生故障。設(shè)施設(shè)備的故障會(huì)帶來各種問題的出現(xiàn)，比如跑冒滴漏，從而很有可能引發(fā)事故。不適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)環(huán)境。作業(yè)環(huán)境的選址，可能會(huì)影響光線、通風(fēng)等方面，從而為事故的發(fā)生創(chuàng)造了條件；作業(yè)環(huán)境的空間不夠，會(huì)對(duì)作業(yè)的操作產(chǎn)生影響；作業(yè)環(huán)境的不當(dāng)顏色選擇，比如墻面都是紅色，會(huì)讓人產(chǎn)生焦躁、激動(dòng)的情緒；藍(lán)色會(huì)使人產(chǎn)生陰郁的情緒等，都不利于保持良好的工作狀態(tài)。3）管理缺陷影響石化事故發(fā)生的最核心的原因還是管理上的問題。通過加強(qiáng)安全管理，不僅可以排除或減少事故損失或犧牲，還可以在保險(xiǎn)費(fèi)、員工傷亡補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)費(fèi)用上節(jié)省出巨大的一筆費(fèi)用，有利于企業(yè)的順利生產(chǎn)，對(duì)于企業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展起到促進(jìn)作用。石化企業(yè)在管理方面的問題主要有以下幾點(diǎn)[30]：（1）缺乏對(duì)復(fù)雜的生產(chǎn)管理系統(tǒng)的理解和因?yàn)楣芾砩系娜毕菟鶎?dǎo)致的形式主義問題。例如，安全規(guī)章制度、作業(yè)的流程、制定的對(duì)策措施雖然比較完善，但由于相關(guān)部門的監(jiān)督和檢查并沒有完全實(shí)施，落實(shí)不到位，存在“責(zé)備多、贊揚(yáng)少、懲罰多、獎(jiǎng)賞少”的現(xiàn)象，缺乏積極的激勵(lì)機(jī)制。（2）在生產(chǎn)和管理的安全方面較薄弱。例如，對(duì)于對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)的分析預(yù)防控制方面缺少相應(yīng)的措施，對(duì)于在危險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)的操作上缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的流程，對(duì)于違規(guī)操作行為沒有有效的防止和控制措施。企業(yè)必須讓所有員工意識(shí)到，企業(yè)實(shí)施的安全管理措施是為了讓生產(chǎn)及生產(chǎn)環(huán)境更安全，而這些措施的制定是為了提示警醒他們?cè)谏a(chǎn)過程中需要注意的安全問題。只有標(biāo)準(zhǔn)化的操作，才能讓他們的個(gè)人安全得到確保。（3）沒有全方位全過程的對(duì)設(shè)施設(shè)備、作業(yè)環(huán)境的安全性進(jìn)行管理。為了安全管理設(shè)備的狀態(tài)，整個(gè)過程和每個(gè)方面的管理都必須從設(shè)備安裝、系統(tǒng)調(diào)試、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、生產(chǎn)轉(zhuǎn)交、每天維護(hù)、計(jì)劃檢修等方面來執(zhí)行。并且也要在生產(chǎn)的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)上制定并貫徹落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度，各個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)格監(jiān)管，否則一旦中間某一環(huán)節(jié)發(fā)生意外都將會(huì)導(dǎo)致事故。（4）國家監(jiān)管部門和地方各級(jí)的執(zhí)法部門缺乏強(qiáng)硬的執(zhí)法力度，是企業(yè)發(fā)生事故的一大原因。此外，同一產(chǎn)業(yè)的事故狀況也會(huì)影響相關(guān)企業(yè)的安全管理。因此，企業(yè)安全管理部門在安全文化的宣傳方面應(yīng)當(dāng)要加大力度，從而去提高全體國民的安全意識(shí)?？偟膩碚f，導(dǎo)致安全事故的原因主要是：人、物、管理三個(gè)方面。這三個(gè)方面中對(duì)于事故的發(fā)生最直接最重要的因素還是人，物是事故發(fā)生的本質(zhì)原因，而管理則是對(duì)于事故的預(yù)防控制方面起到關(guān)鍵作用，這三者相互影響作用，所以要做好事故的預(yù)防與控制，三者缺一不可。全世界一切事情的發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)和衰落，都是有它本質(zhì)的因素和客觀原因，全是有一定規(guī)律性的，事故的發(fā)生和解決也是有規(guī)律性可尋。如石油化工設(shè)備公司普遍的機(jī)泵抱軸事故，絕大多數(shù)是因油少喪失潤化而導(dǎo)致的，假如按照規(guī)定的潤滑脂產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)、指定、定量分析的給油，確保潤化，則不容易發(fā)生抱軸事故。又如動(dòng)火作業(yè)也容易發(fā)生起火發(fā)生爆炸事故，假如嚴(yán)苛的實(shí)行用火管理方案，貫徹落實(shí)防火安全對(duì)策，也不會(huì)出事故。石油化工設(shè)備公司在生產(chǎn)安全上面有很多不好因素，但并不是一定會(huì)發(fā)生事故。只需充足掌握生產(chǎn)過程中的不安全因素，采取有效對(duì)策，事故是能夠避免的。第三章預(yù)防事故的對(duì)策措施3.1對(duì)大連新港爆炸事故的措施通過對(duì)大連新港爆炸事故的原因分析，為了之后能夠安全生產(chǎn)，減少事故隱患，預(yù)防事故的再次發(fā)生，對(duì)此有以下幾點(diǎn)措施建議：1）企業(yè)要在技能教育與培訓(xùn)方面加大力度，要求作業(yè)人員要對(duì)本崗位的安全作業(yè)技能熟練掌握，對(duì)于先進(jìn)的技術(shù)和安全管理經(jīng)驗(yàn)要及時(shí)學(xué)習(xí)，設(shè)施裝置要保證能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。2）特種作業(yè)人員必須要通過國家的相關(guān)培訓(xùn)取得資格證書之后才能上崗作業(yè)。3）嚴(yán)格管理安全設(shè)備裝置及防護(hù)器具。安全設(shè)施及相關(guān)用品必須按照定員和定點(diǎn)的方式來管理，要做好臺(tái)賬的記錄，并且隔一段時(shí)間就應(yīng)當(dāng)要進(jìn)行檢查。對(duì)于損壞的安全裝置應(yīng)當(dāng)要及時(shí)進(jìn)行維修保養(yǎng)，以使安全設(shè)備能夠正常使用。4）增設(shè)消防應(yīng)急設(shè)備，并對(duì)其要定期檢查，確保在需要時(shí)能夠正常使用。5）因?yàn)樵撚蛶煲呀?jīng)構(gòu)成了重大危險(xiǎn)源，所以需要做好臺(tái)賬的記錄，制定緊急情況計(jì)劃方案，對(duì)作業(yè)人員要做好應(yīng)急情況應(yīng)對(duì)的培訓(xùn)，定期進(jìn)行應(yīng)急演練，確保遇到事故時(shí)能夠快速控制事故，減少人員傷亡與事故損失，防止事故擴(kuò)大。6）各個(gè)單位之間要明確責(zé)任，制定一個(gè)統(tǒng)一的能夠共同配合的應(yīng)急預(yù)案。7）落實(shí)好相應(yīng)的安全操作流程，制定相應(yīng)崗位責(zé)任制、交接班制、防火與巡回檢查等各項(xiàng)安全管理制度。8）對(duì)于運(yùn)輸過程中應(yīng)當(dāng)要采取封閉管理，控制移動(dòng)危險(xiǎn)源。9）自動(dòng)火警報(bào)警系統(tǒng)需要定期檢查試驗(yàn)，如果一旦發(fā)現(xiàn)自動(dòng)火災(zāi)警報(bào)裝置不能正常工作，為了確?；馂?zāi)警報(bào)的精準(zhǔn)性、及時(shí)性和有效性，必須馬上采取相應(yīng)措施去進(jìn)行維修。10）加強(qiáng)對(duì)?；犯鳝h(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)工作，定期進(jìn)行隱患排查治理，加強(qiáng)對(duì)危化品生產(chǎn)各環(huán)節(jié)的安全管理。3.2對(duì)策措施通過事故致因理論對(duì)石化企業(yè)典型事故的原因分析，清楚地發(fā)現(xiàn)在石化企業(yè)的典型事故里，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因可以總結(jié)為人員的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理的缺陷以及不良的作業(yè)環(huán)境四個(gè)方面，所以要想做好石油化工企業(yè)的事故預(yù)防，應(yīng)當(dāng)要著重從人、物、管理以及環(huán)境方面采取措施[31]。3.2.1人的方面1）合理作業(yè)安排每個(gè)人的條件狀態(tài)都不一樣，依據(jù)不同人的個(gè)體因素合理安排作業(yè)，能夠大大降低人因事故發(fā)生的概率。例如，創(chuàng)建作業(yè)審批制度，控制作業(yè)人員，只有擁有資格的人員才能進(jìn)行作業(yè)，既保證了作業(yè)人員是擁有技術(shù)資格的，又確保了工作條件的安全性。2）加強(qiáng)員工培訓(xùn)企業(yè)應(yīng)定期對(duì)員工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)及考核，以此來時(shí)刻提醒并強(qiáng)化他們的安全意識(shí)。從現(xiàn)有的事故例子中分析可得，大部分的安全事故是由于員工的低安全意識(shí)和不熟練的專業(yè)技能導(dǎo)致的。因此，強(qiáng)化員工的安全教育，提升他們的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)可以有效的降低石化企業(yè)生產(chǎn)過程中的事故隱患。對(duì)于新招聘進(jìn)來的員工，一定要落實(shí)好安全教育，不能單純的走個(gè)形式?？梢愿鶕?jù)員工的性別與年齡，采用不同的教育方式，注重將傳統(tǒng)講課和現(xiàn)代電子教學(xué)相結(jié)合，到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地教學(xué)也必不可少。字面的學(xué)習(xí)終究是不生動(dòng)的，只有真正接觸了才能更好的對(duì)其有個(gè)完善的認(rèn)知。教育學(xué)習(xí)完之后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行考試評(píng)估，通過后才能上崗工作。日常的安全教育也不能忘記，可以通過各種形式的培訓(xùn)讓員工能更積極有效的記住，比如可以開展安全方面的知識(shí)比賽、舉辦安全相關(guān)的晚會(huì)等等。3.2.2物的方面1）設(shè)備技術(shù)（1）采用機(jī)器代替人的作業(yè)。機(jī)器的故障率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人為失誤率[32]，并且人容易被外界的因素干擾，所以為了減少人因失誤，可以用機(jī)器代替人的手動(dòng)作業(yè)，采用自動(dòng)化生產(chǎn)。（2）采用冗余系統(tǒng)預(yù)防人為失誤。例如采取雙人操作、人機(jī)并列操作等，以此來提高系統(tǒng)的可靠性。（3）采用安全設(shè)計(jì)預(yù)防人為失誤。在設(shè)施裝置的設(shè)計(jì)上可以加入安全設(shè)計(jì)，以使作業(yè)人員不出現(xiàn)人為失誤或者出現(xiàn)失誤時(shí)系統(tǒng)能自動(dòng)關(guān)閉不會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生。例如，采用不同形狀規(guī)格尺寸設(shè)計(jì)插頭或插接件，以此來防止操作失誤；采用聯(lián)鎖或緊急停止裝置，以此來防止人為失誤；對(duì)于一些重要操作按鈕，可以在外面加上一個(gè)紅色保護(hù)蓋，以此來防止誤觸。（4）采取警告措施預(yù)防人為失誤。在視覺上可以通過亮度、顏色、信號(hào)燈、標(biāo)志等進(jìn)行警示；在聽覺上可以通過警鈴、警報(bào)器等進(jìn)行警示；在嗅覺上可以通過釋放不同的氣體進(jìn)行警示；在觸覺上可以通過阻擋物、溫度等進(jìn)行警示。2）設(shè)備管理要以生產(chǎn)需要和規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)等為依據(jù)，在設(shè)備的采購、安裝、調(diào)試等方面做好相應(yīng)的管理，要確保投入使用的設(shè)備是安全的，從源頭做好安全預(yù)防；對(duì)于作業(yè)人員，要對(duì)其做好技能培訓(xùn)與安全教育，確保能熟練正確的操作好設(shè)備，并應(yīng)取得相應(yīng)的資格證書才能上崗作業(yè)；要嚴(yán)格管理安全設(shè)備裝置及防護(hù)器具，安全設(shè)施及相關(guān)用品必須按照定員和定點(diǎn)的方式來管理，要做好臺(tái)賬的記錄，并且隔一段時(shí)間就應(yīng)當(dāng)要進(jìn)行檢查，對(duì)于損壞的安全裝置應(yīng)當(dāng)要及時(shí)進(jìn)行維修保養(yǎng)，以使安全設(shè)備能夠正常使用；建立健全設(shè)施裝置的操作流程和相應(yīng)的管理責(zé)任制度，以此來保證設(shè)施設(shè)備的安全管理，確保其能正常使用[33]。3.2.3管理方面1）加強(qiáng)管理力度石化企業(yè)的管理也很重要，應(yīng)將其貫徹落實(shí)到生產(chǎn)的方方面面。為了確保設(shè)備的穩(wěn)定運(yùn)行，為了保證物料的貯存、運(yùn)輸、裝卸的安全，應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的法律法規(guī)對(duì)工廠和設(shè)備進(jìn)行定期有效的保養(yǎng)。為了降低安全隱患，應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)裝置進(jìn)行檢查，避免安全風(fēng)險(xiǎn)的存在。在工作單位實(shí)行定期的職業(yè)危險(xiǎn)測(cè)試，將企業(yè)現(xiàn)狀與相關(guān)的要求準(zhǔn)則相結(jié)合，落實(shí)好安全生產(chǎn)章法。充分利用好各部門的生產(chǎn)和管理，使各部門在合理化的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮自己的專業(yè)化，使人員得到最大限度的利用。2）完善管理機(jī)制確立和改善安全管理制度，辨識(shí)出生產(chǎn)中可能會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)的地方進(jìn)行預(yù)防，達(dá)到本質(zhì)安全。要明確各部門的責(zé)任，防止生產(chǎn)混亂的現(xiàn)象發(fā)生。在生產(chǎn)過程中應(yīng)當(dāng)要制定嚴(yán)苛的作業(yè)制度，比如交接班制度、作業(yè)記錄制度等。對(duì)于作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)情況應(yīng)當(dāng)要時(shí)時(shí)巡查監(jiān)督。落實(shí)好相應(yīng)的安全操作流程，制定相應(yīng)崗位責(zé)任制、防火與巡回檢查等各項(xiàng)安全管理制度。加強(qiáng)對(duì)危化品各環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)工作，定期進(jìn)行隱患排查治理，加強(qiáng)對(duì)?；飞a(chǎn)各環(huán)節(jié)的安全管理。3）進(jìn)行定期演練要做好應(yīng)急各項(xiàng)工作，提高對(duì)于事故的反應(yīng)及處理能力，石化企業(yè)應(yīng)當(dāng)要有一套自己的現(xiàn)場(chǎng)事故處理預(yù)案，且要按照預(yù)案定期安排員工進(jìn)行演習(xí)，在演練過程中發(fā)現(xiàn)存在的狀況并及時(shí)修改，讓預(yù)案在實(shí)際情況中能更有用有效，并且以此也可以用來加強(qiáng)員工應(yīng)急處理的能力，讓其能夠在事故發(fā)生時(shí)進(jìn)行正確的處置，減少人員傷亡，降低財(cái)產(chǎn)損失。3.2.4環(huán)境的方面1）內(nèi)部環(huán)境內(nèi)部環(huán)境指作業(yè)人員在工作中的環(huán)境，包括行為環(huán)境和作業(yè)環(huán)境。行為環(huán)境就是人和機(jī)器設(shè)備之間的工作空間。行為環(huán)境的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)要滿足人機(jī)學(xué)的要求，作業(yè)起來應(yīng)要有利于與設(shè)備的使用聯(lián)系，設(shè)施裝置的位置擺放布局應(yīng)當(dāng)要有利于作業(yè)人員能夠快速準(zhǔn)確地使用，信息的溝通要流暢通順，要讓作業(yè)人員可以在操作過程中看到機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)。作業(yè)環(huán)境是指在作業(yè)過程中的周圍相關(guān)影響的物理環(huán)境，如周邊溫度、濕度、照明、噪音等。要做好工作環(huán)境的改善。改善作業(yè)環(huán)境，對(duì)于職工的工作效率有重要作用。作業(yè)環(huán)境的提高，有利于職工疲勞的緩解，提高職工注意力與反應(yīng)力，減少錯(cuò)誤判斷，職工的作業(yè)滿意度和健康狀況也能隨之提高，職員的工作過程中能夠擁有健康的心理與生理狀態(tài)，從而大大降低事故的發(fā)生概率。并且因?yàn)槭袠I(yè)所涉及到的物質(zhì)都具有危險(xiǎn)性，所以作業(yè)地點(diǎn)周邊的物料、產(chǎn)品或半產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)要合理存儲(chǔ)擺放，作業(yè)工具等相關(guān)器具要合理放置，要保證安全通道不被阻擋堵塞。2）外部環(huán)境外部環(huán)境包括社會(huì)環(huán)境和家庭環(huán)境?？雌饋硭坪跎鐣?huì)環(huán)境和人因失誤沒有多大聯(lián)系，但是通過近些年事故發(fā)生的數(shù)量變化情況來看，社會(huì)環(huán)境還是對(duì)人員失誤有著一定的影響。思想觀念的改變，教育情況的變化，人員素質(zhì)水平的提升等等都影響著生產(chǎn)安全。家庭環(huán)境對(duì)人的身體狀況、心理狀態(tài)等都有著或大或小的影響。良好的家庭氛圍能緩解人的疲憊，能得到良好的休息從而能更好的工作。反之，如果家庭矛盾不斷，人就會(huì)情緒低落甚至感到暴躁靜不下心，得不到很好的休息，這些都會(huì)導(dǎo)致人因失誤引發(fā)事故。對(duì)于這兩個(gè)方面，企業(yè)應(yīng)要對(duì)其進(jìn)行思想開導(dǎo)，幫助他們解決現(xiàn)有狀況，讓他們不帶著負(fù)面消極的情緒去作業(yè)，以此來預(yù)防控制因外界環(huán)境的影響導(dǎo)致的人因事故的發(fā)生。第四章總結(jié)安全第一，預(yù)防為主，為了降低事故的發(fā)生，我們應(yīng)在日常作業(yè)中就要時(shí)刻注重安全，排查隱患，將其扼殺在搖籃里。事故的隱患都不是一塵不變的，它是動(dòng)態(tài)的，如果不加注意，它會(huì)越來越大，最終就會(huì)引發(fā)事故。石油化工做為社會(huì)經(jīng)濟(jì)的主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)之一,是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?？墒牵突さ纳a(chǎn)安全情況自始至終