2025醫(yī)學(xué)急危重癥熱射病護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“救治”到“預(yù)防”的“最后一公里”08總結(jié)目錄01前言前言站在急診科護(hù)士站的窗前，望著窗外38℃的高溫，我又想起去年夏天那個(gè)讓整個(gè)團(tuán)隊(duì)神經(jīng)緊繃的下午——一位建筑工人被同事抬進(jìn)搶救室時(shí)，渾身濕透的工裝已經(jīng)被汗水浸得發(fā)硬，皮膚紅得像剛從蒸籠里撈出來(lái)，意識(shí)模糊到連自己名字都說(shuō)不清。那年夏天，我們科收治了27例熱射病患者，其中3例因多器官衰竭搶救無(wú)效。這些數(shù)字像一根刺，扎在每個(gè)急診人的心里。熱射病（HeatStroke,HS）作為重度中暑的最嚴(yán)重類(lèi)型，近年隨著全球氣候變暖及極端高溫事件頻發(fā)，發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。2024年《中國(guó)急診醫(yī)學(xué)年度報(bào)告》顯示，我國(guó)熱射病年發(fā)病率較十年前增長(zhǎng)37%，院外死亡率高達(dá)60%，即便存活者，50%以上會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。作為急危重癥護(hù)理的“前哨”，我們深刻意識(shí)到：從院前急救到重癥監(jiān)護(hù)的每一分鐘，從體溫控制到器官支持的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都可能是患者與死神之間的最后一道防線(xiàn)。前言今天，我將結(jié)合近三年參與救治的52例熱射病患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以一例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理熱射病護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望能為同仁們提供可參考的臨床路徑。02病例介紹病例介紹2024年7月15日14:30，120送入院一位45歲男性患者王某，主訴“高溫下作業(yè)4小時(shí)后意識(shí)模糊1小時(shí)”。同事代述：患者為工地鋼筋工，當(dāng)日氣溫39℃，濕度75%，未佩戴遮陽(yáng)帽，僅飲用礦泉水，13:30被發(fā)現(xiàn)蹲在陰涼處嘔吐，呼之能應(yīng)但回答含糊，14:00出現(xiàn)抽搐，急送我院。入院時(shí)查體：T42.3℃（肛溫），P158次/分，R32次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg，SpO?88%（未吸氧）；意識(shí)模糊（GCS評(píng)分9分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；皮膚干燥無(wú)汗（后經(jīng)補(bǔ)液后轉(zhuǎn)為濕冷），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹部軟，肝脾未觸及；四肢肌張力增高，病理征陽(yáng)性。病例介紹急查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（WBC18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%）；血?dú)夥治觯╬H7.28，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L）；生化（CK12000U/L，CK-MB280U/L，Scr210μmol/L，AST320U/L，ALT180U/L）；凝血功能（D-二聚體5.2μg/mL，PT18秒，APTT50秒）；肌紅蛋白（Myo）3500ng/mL。頭顱CT未見(jiàn)出血及梗死灶。診斷：勞力性熱射病（ExertionalHeatStroke,EHS），多器官功能障礙綜合征（MODS，累及腦、心、腎、肝），代謝性酸中毒，低血容量性休克。病例介紹入院后立即啟動(dòng)熱射病救治流程：冰毯+冰帽物理降溫（目標(biāo)肛溫38.5℃）、中心靜脈置管補(bǔ)液（乳酸林格液1000mL/h）、甘露醇125mL脫水降顱壓、哌替啶100mg緩解寒戰(zhàn)、亞低溫治療儀（設(shè)定水溫10℃）持續(xù)體表降溫。16:00肛溫降至39.2℃，血壓回升至105/65mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），18:00意識(shí)轉(zhuǎn)清（GCS評(píng)分13分），20:00肛溫穩(wěn)定在37.8℃，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須快速而全面，既要抓住“降溫黃金90分鐘”的關(guān)鍵期，又要系統(tǒng)排查潛在的器官損傷。結(jié)合臨床實(shí)踐，我將熱射病的護(hù)理評(píng)估分為四個(gè)維度：病史與環(huán)境暴露評(píng)估這是判斷熱射病類(lèi)型（勞力性/非勞力性）的基礎(chǔ)。我們會(huì)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)：①高溫暴露時(shí)間（王某連續(xù)作業(yè)4小時(shí)）、環(huán)境溫度濕度（39℃/75%）；②活動(dòng)強(qiáng)度（重體力勞動(dòng)）、防護(hù)措施（未戴遮陽(yáng)帽、未補(bǔ)充電解質(zhì)）；③既往史（王某無(wú)基礎(chǔ)疾病，但長(zhǎng)期戶(hù)外作業(yè)）；④前驅(qū)癥狀（嘔吐、意識(shí)模糊、抽搐）。這些信息能幫助我們快速定位病因，避免與腦炎、膿毒癥等混淆。身體評(píng)估——“一看二摸三測(cè)”“一看”：觀察意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、皮膚顏色（潮紅→蒼白/發(fā)紺）、有無(wú)出血點(diǎn)（警惕DIC）；王某入院時(shí)GCS9分，皮膚潮紅，無(wú)出血點(diǎn)，但2小時(shí)后四肢出現(xiàn)散在瘀斑，提示凝血功能惡化?！岸保河|摸皮膚溫度（滾燙→濕冷）、彈性（脫水程度）；王某入院時(shí)皮膚干熱無(wú)汗，提示體溫調(diào)節(jié)中樞嚴(yán)重受損；補(bǔ)液后轉(zhuǎn)為濕冷，是休克代償期的表現(xiàn)?！叭郎y(cè)”：持續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫（肛溫/膀胱溫最準(zhǔn)確）、生命體征（重點(diǎn)關(guān)注心率＞130次/分、呼吸＞30次/分的預(yù)警值）、尿量（早期腎損傷的敏感指標(biāo)）。王某入院后每15分鐘測(cè)肛溫1次，前2小時(shí)尿量?jī)H30mL（正常應(yīng)＞0.5mL/kg/h），提示腎灌注不足。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評(píng)估熱射病的“隱形殺手”是全身炎癥反應(yīng)和多器官損傷，因此必須動(dòng)態(tài)追蹤關(guān)鍵指標(biāo)：①肌酶（CK＞5000U/L提示橫紋肌溶解）；②腎功能（Scr每小時(shí)上升＞5μmol/L需警惕AKI）；③凝血功能（D-二聚體＞1μg/mL、PT延長(zhǎng)＞3秒提示DIC風(fēng)險(xiǎn)）；④血?dú)夥治觯˙E＜-5mmol/L提示嚴(yán)重酸中毒）。王某的CK、Myo顯著升高，符合橫紋肌溶解表現(xiàn)；PT延長(zhǎng)、D-二聚體升高，提示存在DIC傾向。特殊評(píng)估——器官功能監(jiān)測(cè)03肺功能：觀察呼吸頻率、SpO?，聽(tīng)診有無(wú)濕啰音（ARDS早期表現(xiàn)）；王某SpO?88%，需警惕低氧血癥進(jìn)展為ARDS。02心功能：監(jiān)測(cè)心肌酶（CK-MB、cTnI）、心電圖（ST-T改變提示心肌損傷）；王某CK-MB升高，后續(xù)心電圖出現(xiàn)T波低平，提示心肌受累。01腦功能：通過(guò)GCS評(píng)分、瞳孔變化（雙側(cè)不等大提示腦疝）、抽搐頻率評(píng)估；王某入院時(shí)GCS9分，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，需警惕腦水腫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷組織灌注無(wú)效（腎、腦、外周循環(huán)）與低血容量休克、微血栓形成有關(guān)（依據(jù)：BP85/50mmHg，尿量＜0.5mL/kg/h，GCS評(píng)分降低）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們?yōu)橥跄持贫艘韵伦o(hù)理診斷，這些診斷貫穿整個(gè)救治過(guò)程，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整：無(wú)效性呼吸型態(tài)與代謝性酸中毒刺激呼吸中樞、低氧血癥有關(guān)（依據(jù)：R32次/分，深大呼吸，SpO?88%）。體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損、產(chǎn)熱/散熱失衡有關(guān)（依據(jù)：肛溫42.3℃，皮膚干熱無(wú)汗）。潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦水腫（依據(jù)：CK、Scr、PT等指標(biāo)異常，意識(shí)障礙）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（患者及家屬）缺乏高溫作業(yè)防護(hù)及熱射病早期識(shí)別知識(shí)（依據(jù)：未補(bǔ)充電解質(zhì)，未及時(shí)就醫(yī)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施熱射病護(hù)理的核心是“快速降溫、穩(wěn)定循環(huán)、保護(hù)器官”，我們?yōu)橥跄吃O(shè)定了“2小時(shí)內(nèi)肛溫降至39℃以下，24小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)，72小時(shí)內(nèi)器官功能指標(biāo)改善”的三級(jí)目標(biāo)，并針對(duì)性實(shí)施以下措施：降溫護(hù)理——爭(zhēng)分奪秒的“體溫保衛(wèi)戰(zhàn)”目標(biāo)：30分鐘內(nèi)啟動(dòng)降溫，90分鐘內(nèi)肛溫降至39℃以下（2024版《中國(guó)熱射病診療專(zhuān)家共識(shí)》推薦）。措施：物理降溫：①體表降溫：冰毯（水溫10-15℃）覆蓋胸背，冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝大血管處（每30分鐘更換位置防凍傷）；王某入院時(shí)冰袋放置后15分鐘，腋溫從41.5℃降至40.2℃。②體內(nèi)降溫：經(jīng)鼻胃管注入4℃冰鹽水200mL（每次間隔30分鐘，總量＜1000mL），王某首次灌胃后30分鐘肛溫下降0.8℃；對(duì)無(wú)自主呼吸患者，可采用4℃生理鹽水400mL胸腔/腹腔灌洗（需嚴(yán)格無(wú)菌操作）。③亞低溫治療儀：設(shè)置水溫10℃，循環(huán)水毯持續(xù)降溫，每15分鐘記錄肛溫，避免過(guò)度降溫（＜36℃可能誘發(fā)低體溫并發(fā)癥）。降溫護(hù)理——爭(zhēng)分奪秒的“體溫保衛(wèi)戰(zhàn)”藥物降溫：哌替啶100mg肌注緩解寒戰(zhàn)（寒戰(zhàn)會(huì)增加產(chǎn)熱3-5倍）；地西泮10mg靜推控制抽搐（抽搐增加耗氧）；避免使用阿司匹林等解熱藥（可能加重凝血障礙）。王某肌注哌替啶后10分鐘，寒戰(zhàn)停止，體溫下降速度加快。循環(huán)支持——維持器官灌注的“生命線(xiàn)”目標(biāo)：收縮壓＞90mmHg，尿量＞0.5mL/kg/h，中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O。措施：快速補(bǔ)液：早期以等滲晶體液（乳酸林格液）為主，前2小時(shí)補(bǔ)液量30-40mL/kg（王某體重70kg，前2小時(shí)補(bǔ)液2500mL）；監(jiān)測(cè)CVP避免補(bǔ)液過(guò)量（＞12cmH?O提示心衰風(fēng)險(xiǎn)）。血管活性藥物：補(bǔ)液后血壓仍低者，使用去甲腎上腺素（起始劑量0.03μg/kg/min），目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）＞65mmHg；王某補(bǔ)液1500mL后BP90/55mmHg，加用去甲腎上腺素0.05μg/kg/min，MAP維持75mmHg。循環(huán)支持——維持器官灌注的“生命線(xiàn)”監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量、CVP、乳酸（乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧）；王某入院2小時(shí)乳酸4.2mmol/L，經(jīng)補(bǔ)液后4小時(shí)降至2.1mmol/L，提示灌注改善。呼吸管理——防止缺氧的“關(guān)鍵閥”目標(biāo)：SpO?＞95%，PaO?＞80mmHg，避免ARDS進(jìn)展。措施：高流量吸氧（6-8L/min）或無(wú)創(chuàng)通氣（王某SpO?88%，予面罩吸氧8L/min后升至92%）；觀察呼吸頻率、節(jié)律（＞35次/分或＜8次/分提示呼吸衰竭）；定期翻身拍背（每2小時(shí)1次），預(yù)防墜積性肺炎；王某意識(shí)轉(zhuǎn)清后，指導(dǎo)其深呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽排痰。器官保護(hù)——阻斷“炎癥風(fēng)暴”的“防火墻”腦保護(hù)：抬高床頭30，甘露醇125mLq8h（監(jiān)測(cè)電解質(zhì)防低鈉），冰帽維持頭部溫度32-34℃（王某使用冰帽后，2小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分從9分升至11分）。01腎保護(hù)：維持尿量＞0.5mL/kg/h，呋塞米20mg靜推（尿量仍少者考慮CRRT）；王某入院6小時(shí)尿量280mL（0.67mL/kg/h），未達(dá)CRRT指征。02肝保護(hù)：還原型谷胱甘肽1.2g靜滴qd，監(jiān)測(cè)ALT/AST（王某入院24小時(shí)AST降至200U/L，提示肝損傷緩解）。03凝血功能監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)查PT/APTT/D-二聚體，出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血時(shí)，輸注冷沉淀或新鮮血漿（王某入院8小時(shí)D-二聚體升至6.8μg/mL，予冷沉淀2U輸注，24小時(shí)后瘀斑未擴(kuò)大）。04營(yíng)養(yǎng)與心理支持——康復(fù)的“隱形動(dòng)力”王某意識(shí)轉(zhuǎn)清后（入院18小時(shí)），予鼻飼高蛋白營(yíng)養(yǎng)液（500mLq4h），監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L，避免高糖加重腦損傷）；同時(shí)安撫患者“你現(xiàn)在在ICU，我們一直在守著你”，緩解其恐懼（患者清醒后第一句話(huà)是“我是不是快死了？”，我們握著他的手說(shuō)“你已經(jīng)挺過(guò)最危險(xiǎn)的階段了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理熱射病的“致命陷阱”在于并發(fā)癥的連鎖反應(yīng)，我們總結(jié)了最常見(jiàn)的四類(lèi)并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)：腦水腫與顱內(nèi)高壓觀察：頭痛加劇、嘔吐（噴射性）、GCS評(píng)分下降、瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm）、心率減慢（＜60次/分）。護(hù)理：抬高床頭30，避免頸部扭曲；甘露醇快速靜滴（15-30分鐘內(nèi)）；限制入量（24小時(shí)＜2000mL）；王某入院12小時(shí)出現(xiàn)煩躁、嘔吐，復(fù)查頭顱CT提示腦水腫，予甘露醇加量至q6h，24小時(shí)后癥狀緩解。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸＞35次/分）、SpO?＜90%（吸純氧無(wú)效）、胸片“白肺”征。護(hù)理：盡早氣管插管機(jī)械通氣（PEEP8-12cmH?O）；限制液體入量（量出為入）；王某未進(jìn)展為此階段，但我們始終備齊氣管插管包，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)，Scr每日上升＞44.2μmol/L。護(hù)理：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）；尿量＜100mL/12h時(shí)，聯(lián)系醫(yī)生啟動(dòng)CRRT（王某未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，但我們每2小時(shí)評(píng)估尿量）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察：皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、注射部位滲血、消化道出血（黑便）、血尿。護(hù)理：避免反復(fù)穿刺（使用留置針）；測(cè)血壓時(shí)袖帶不宜過(guò)緊（防皮下出血）；出現(xiàn)消化道出血時(shí)，予泮托拉唑40mg靜推q12h；王某入院8小時(shí)四肢出現(xiàn)散在瘀斑，我們每小時(shí)觀察瘀斑范圍，發(fā)現(xiàn)未擴(kuò)大后，懸著的心才放下。07健康教育——從“救治”到“預(yù)防”的“最后一公里”健康教育——從“救治”到“預(yù)防”的“最后一公里”熱射病的高死亡率提示我們：“防”比“治”更重要。我們針對(duì)不同人群制定了分層健康教育方案：院前預(yù)防（重點(diǎn)人群：戶(hù)外作業(yè)者、老年人、慢性病患者）

補(bǔ)水原則：“少量多次”，每小時(shí)飲水300-500mL（含0.1%-0.3%鹽分的運(yùn)動(dòng)飲料，避免單純喝純凈水導(dǎo)致低鈉）；預(yù)警信號(hào)：頭暈、惡心、乏力、大汗后無(wú)汗（體溫調(diào)節(jié)失效），立即停止作業(yè)并就醫(yī)。環(huán)境調(diào)整：高溫時(shí)段（10:00-16:00）減少戶(hù)外作業(yè)，如需作業(yè)，每30分鐘到陰涼處休息10分鐘；體表降溫：佩戴遮陽(yáng)帽、冰頸圈，用濕毛巾擦拭頸部、腋窩；01020304院中配合（患者及家屬）壹告知降溫的重要性（“早降溫1℃，多一分生機(jī)”），配合冰毯、冰袋使用；肆王某的妻子一開(kāi)始擔(dān)心“冰袋會(huì)不會(huì)凍壞他”，我們用手試了冰袋溫度（約4℃），告訴她“就像冬天的冰塊，但我們會(huì)定時(shí)更換位置”，她才放下心來(lái)。叁強(qiáng)調(diào)觀察指標(biāo)的意義（“家屬請(qǐng)幫忙記錄他的清醒時(shí)間、有沒(méi)有說(shuō)頭痛”）；貳解釋補(bǔ)液的必要性（“可能會(huì)輸很多液體，但我