一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)安寧療護核心技術(shù)皮膚防護技巧應用案例分析報告課件01前言前言作為一名從事安寧療護工作近十年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“終末期患者的痛，往往藏在最細微處——可能是一口飯咽不下去的掙扎，可能是翻身時一塊皮膚的灼痛，更可能是尊嚴被一點點侵蝕的無力感?！倍つw，作為人體最大的器官，既是患者與外界接觸的“第一道防線”，也是疾病進展最直觀的“晴雨表”。在安寧療護中，皮膚防護絕非簡單的“擦身換藥”，它是緩解患者軀體痛苦、維護生命尊嚴、連接護患情感的重要技術(shù)支點。臨床中，終末期患者因長期臥床、營養(yǎng)消耗、代謝紊亂等原因，皮膚問題尤為突出：壓瘡、失禁性皮炎、藥物外滲性損傷……每一處破損都可能成為疼痛的“導火索”，甚至引發(fā)感染，加重患者身心負擔。我曾見過一位胰腺癌晚期的爺爺，因骶尾部Ⅰ期壓瘡拒絕翻身，“一挪就像有人拿針戳”；也見過家屬握著潰爛的手背哭：“媽這輩子最講究干凈，現(xiàn)在怎么成這樣了……”這些場景讓我深刻意識到：皮膚防護技巧的精準應用，不僅是技術(shù)問題，更是對“全人照護”理念的踐行——既要“護皮”，更要“護心”。前言今天，我想通過一個真實案例，復盤我們團隊在安寧療護中應用皮膚防護核心技術(shù)的全過程，希望能為同行提供一些可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者王奶奶，82歲，2023年3月因“右肺腺癌Ⅳ期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）”入住我院安寧療護病房。主訴：“腰背部疼得睡不著，翻身就像被火燒”。家屬代訴：患者近3個月體重下降10kg，食欲極差，每日進食量不足200ml流質(zhì)；近1個月因疼痛加劇，90%時間臥床，僅能在協(xié)助下短時間坐起；近2周出現(xiàn)小便失禁，每日使用成人紙尿褲4-5片。入院時體查：神志清楚，痛苦面容，被動臥位；身高158cm，體重42kg，BMI16.8（重度營養(yǎng)不良）；骶尾部皮膚可見3cm×4cm紅斑，壓之不褪色，皮溫略高；雙側(cè)髖部皮膚菲薄，散在點狀紅斑；雙下肢輕度水腫，足背皮膚彈性差；會陰部皮膚發(fā)紅，有少量白色皮屑，無滲液。病例介紹王奶奶性格要強，退休前是小學教師，常跟我們說：“我這把老骨頭，疼點不怕，就是怕臟、怕丑，給孩子們添累贅?！眱鹤訌埾壬仟氉?，45歲，公司職員，因照顧母親已請假2個月，坦言“現(xiàn)在最怕的就是媽身上爛了，我不會弄，她又不肯說”。03護理評估護理評估接到王奶奶的護理任務后，我們立即啟動了多維度評估——這是皮膚防護的第一步，只有“看清問題”，才能“精準施策”。全身狀況評估營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白28g/L（正常值35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常值0.2-0.4g/L），提示嚴重營養(yǎng)不良，皮膚修復能力極差；A活動能力：Braden量表評分9分（總分6-23分，≤12分提示高風險），其中活動能力2分（偶爾行走）、移動能力2分（嚴重受限）、摩擦力/剪切力2分（經(jīng)?；瑒樱?；B意識與感知：疼痛視覺模擬評分（VAS）7分（靜息時），9分（翻身時），疼痛主要集中在腰背部（骨轉(zhuǎn)移灶）和骶尾部；意識清楚，對皮膚刺激敏感。C皮膚專項評估采用“視、觸、聞”三步法：視診：骶尾部紅斑呈橢圓形，邊界清晰，周圍皮膚蒼白（提示局部缺血）；髖部紅斑為散在點狀，無融合；會陰部皮膚呈“地圖樣”發(fā)紅，與紙尿褲覆蓋范圍一致；觸診：骶尾部皮膚溫度較周圍高1.5℃，質(zhì)地稍硬（提示炎癥浸潤）；髖部皮膚菲薄，按壓后回彈緩慢（彈性差）；會陰部皮膚干燥，無滲液但有輕微脫屑；輔助評估：使用pH試紙檢測會陰部皮膚，pH值6.8（正常皮膚pH4.5-6.0），提示堿性環(huán)境破壞皮膚屏障。心理社會評估王奶奶反復說“別讓我身上爛了，我受不了那個味兒”，焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮）；家屬張先生對皮膚護理知識幾乎空白，曾嘗試用爽身粉涂抹會陰部，導致皮屑增多；家庭支持系統(tǒng)單一，僅兒子一人照護，壓力較大。04護理診斷護理診斷020304050601皮膚完整性受損（骶尾部、會陰部）：與長期臥床、大小便失禁、營養(yǎng)不良有關；基于評估結(jié)果，我們整理出以下核心護理診斷：有皮膚感染的風險：與局部皮膚屏障破壞、營養(yǎng)狀況差、免疫力低下有關；營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲差、消化吸收功能減弱有關（間接影響皮膚修復）。急性疼痛：與皮膚紅斑刺激、骨轉(zhuǎn)移灶疼痛疊加有關；焦慮（患者及家屬）：與擔心皮膚狀況惡化、缺乏照護知識有關；05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：1周內(nèi)控制皮膚紅斑進展，緩解疼痛；2周內(nèi)改善皮膚微環(huán)境，降低感染風險；全程維護患者尊嚴，減輕焦慮。具體措施圍繞“預防-干預-支持”三維展開。體位管理：從“被動翻身”到“動態(tài)減壓”同時，更換為交替充氣氣墊床（壓力30mmHg），每15分鐘交替充氣，模擬“動態(tài)支撐”。05第二步：使用“滑板+兩人平移法”，避免拖、拉、拽（減少剪切力）；03王奶奶因骨轉(zhuǎn)移疼痛抗拒翻身，我們先與醫(yī)生溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（加用芬太尼透皮貼劑，疼痛VAS降至5分靜息時），再配合“無痛翻身三步法”：01第三步：體位擺放時，在骶尾部、髖部墊軟枕（高度15-20cm），使身體與床面呈30角（研究證實30側(cè)臥位可減少骨突處壓力）。04第一步：翻身前30分鐘給予口服即釋嗎啡2.5mg（醫(yī)生評估后），降低疼痛閾值；02皮膚清潔與微環(huán)境管理：從“簡單擦拭”到“屏障修復”會陰部和骶尾部是重點區(qū)域。我們制定了“清潔-保濕-隔離”三部曲：清潔：每日2次用溫水（38-40℃）流動沖洗（避免毛巾摩擦），選用弱酸性清潔液（pH5.5），沖洗后用軟紗布輕蘸吸干（禁用紙巾擦拭）；保濕：待皮膚干燥后（約3分鐘），涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（修復角質(zhì)層），會陰部重點涂抹；隔離：骶尾部紅斑處貼水膠體敷料（3MTegaderm），利用其“自溶清創(chuàng)”特性，保護脆弱皮膚；會陰部因潮濕，改用含氧化鋅的護臀膏（厚度2-3mm），形成物理屏障。營養(yǎng)支持：從“吃進去”到“補得上”與營養(yǎng)科合作制定方案：經(jīng)口：每日6餐，以勻漿膳（蛋白質(zhì)含量15g/100ml）為主，搭配少量酸奶（調(diào)節(jié)腸道菌群），用吸管小口喂食（減少吞咽疲勞）；腸外：靜脈補充復方氨基酸（250ml/日）、維生素C（2g/日），促進膠原蛋白合成；監(jiān)測：每周測前白蛋白，目標2周內(nèi)升至0.15g/L以上（皮膚修復基本需求）。心理護理：從“解決問題”到“傳遞溫度”王奶奶總擔心“身上有味兒”，我們每次操作前都會說：“奶奶，我給您擦擦洗洗，保證清清爽爽的?！辈镣旰蠊室狻奥劼劇保骸澳?，一點味兒都沒有，跟以前一樣講究！”她聽了就笑。對張先生，我們手把手教他翻身和清潔技巧，邊做邊說：“您看，奶奶的皮膚現(xiàn)在最怕摩擦，咱們輕著點，她就舒服多了?！彼髞砀艺f：“以前我怕碰她，現(xiàn)在知道怎么下手了，她也愿意讓我弄了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在皮膚防護過程中，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是關鍵。我們重點關注以下3類問題：壓瘡進展觀察指標：紅斑范圍是否擴大、有無水皰或破潰、皮膚溫度是否持續(xù)升高。入院第3天，王奶奶骶尾部紅斑邊緣出現(xiàn)0.5cm×0.5cm水皰（提示Ⅰ期壓瘡向Ⅱ期進展）。我們立即更換為泡沫敷料（美皮康），利用其高吸收性和緩沖壓力特性，同時增加翻身頻次至每1.5小時1次。3天后水皰吸收，紅斑顏色變淺（從深紅色轉(zhuǎn)為淡紅色）。皮膚感染觀察指標：局部皮膚是否出現(xiàn)膿性滲液、異味、周圍皮膚紅腫熱痛加劇。入院第5天，會陰部皮膚出現(xiàn)少量黃色滲液（量約0.5ml/日），pH試紙檢測提示細菌繁殖（pH7.2）。我們調(diào)整清潔方案：用生理鹽水沖洗后，涂抹銀離子抗菌凝膠（抑制金黃色葡萄球菌），外層覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液）。2天后滲液消失，pH值降至6.5。皮膚過敏王奶奶對膠布敏感（既往有貼膏藥后皮膚發(fā)紅史），我們選用低敏性敷料（無橡膠成分），每次更換時用油性溶劑（液體石蠟）軟化粘膠，避免強行撕拉。住院期間未出現(xiàn)過敏反應。07健康教育健康教育安寧療護的皮膚防護，離不開家屬的參與。我們通過“示范-回示-反饋”三步法，幫助張先生掌握核心技巧：皮膚觀察技巧教他“一看二摸”：“看”皮膚顏色（正常是淡粉色，發(fā)紅可能是受壓）、“摸”皮膚溫度（比周圍高可能有炎癥）。張先生現(xiàn)在能主動說：“護士，我媽今天髖部皮膚好像沒昨天紅了?！狈砼c體位擺放用玩偶模擬操作，讓他練習“滑板平移法”，直到能獨立完成（耗時2小時）。他說：“以前我自己搬她，累得一身汗，她還喊疼，現(xiàn)在知道借力了，輕松多了?！鼻鍧嵟c敷料更換演示會陰部清潔時，強調(diào)“從前往后”（避免糞便污染）、“輕蘸吸干”（避免摩擦）；敷料更換時，教他“從邊緣慢慢揭起”，并觀察滲液顏色、量。現(xiàn)在他能獨立更換會陰部護臀膏，骶尾部敷料更換時也能協(xié)助固定體位。營養(yǎng)喂養(yǎng)技巧教他用“少量多次”喂食法（每次30ml，間隔20分鐘），觀察王奶奶吞咽情況（有無嗆咳）。他學會了用小勺輕壓舌面，促進吞咽反射，王奶奶的進食量從200ml/日增加到400ml/日。08總結(jié)總結(jié)王奶奶住院28天后，帶著“皮膚完整無破潰、疼痛VAS評分3分（靜息時）、焦慮緩解”的狀態(tài)回家了。出院時，她拉著我的手說：“閨女，我這把老骨頭，最后這段路走得體面，多虧了你們。”張先生則紅著眼眶說：“現(xiàn)在我知道怎么照顧媽了，就算她回家，我也不怕?！边@次案例讓我更深刻地理解：安寧療護中的皮膚防護，是技術(shù)、人文與家庭支持的“三角架”。技術(shù)是基礎——我們需要掌握Braden量表評估、敷料選擇、營養(yǎng)支持等核心技巧；人文是靈魂——每一次擦身、每一次翻身，都是對患者尊嚴的守護；家庭支持是延伸——只有教會家屬“會看、會做、會說”，才能讓防護延續(xù)到家庭照護中。總結(jié)當然，我們也有不足：比如王奶奶的營養(yǎng)改善未達預期（前白蛋白