2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥動脈瘤護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言每次走進神經(jīng)外科監(jiān)護室，監(jiān)護儀上此起彼伏的“滴滴”聲里，總有一類患者讓我神經(jīng)緊繃——顱內(nèi)動脈瘤破裂的急危重癥患者。他們可能是凌晨被家屬背著沖進急診的中年丈夫，可能是送孫子上學途中突然倒地的退休教師，甚至可能是剛結束加班在地鐵上頭痛欲裂的年輕白領。數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的致死率高達30%-40%，幸存者中約50%遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，而護理質(zhì)量往往是決定患者能否跨過“再出血”“腦疝”“多器官衰竭”等生死關的關鍵一環(huán)。作為從業(yè)12年的神經(jīng)重癥護士，我見過太多因護理疏漏導致的遺憾：有患者因家屬擅自抬高床頭致血壓波動再出血，有年輕護士未及時發(fā)現(xiàn)瞳孔變化延誤腦疝搶救，也有患者因長期臥床未規(guī)范翻身最終并發(fā)嚴重肺部感染……這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：重癥動脈瘤護理絕非“按流程操作”這么簡單，它需要護士像“人體生命體征的掃描儀”，既要精準捕捉每一個細微變化，又要像“患者的第二層皮膚”，用專業(yè)和溫度為生命兜底。今天，我將結合一例典型病例，與大家分享重癥動脈瘤護理的全流程與關鍵細節(jié)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——45歲的李女士。她是某中學數(shù)學老師，平時體健，連感冒都少見。11月15日晚9點，李女士批改作業(yè)時突發(fā)“炸裂樣頭痛”，伴惡心嘔吐2次，家屬撥打120時她已出現(xiàn)意識模糊。急診CT提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）”，進一步DSA（數(shù)字減影血管造影）確診為前交通動脈瘤破裂（大小約6mm×5mm），Hunt-Hess分級Ⅲ級（中度至重度頭痛，嗜睡，局灶性神經(jīng)功能缺損）。入院時查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP165/105mmHg；GCS評分12分（E3V4M5），嗜睡狀態(tài)，呼之能應但回答不切題；雙側瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏；右側肢體肌力4級，左側5級；頸抵抗（+），克氏征（+）。急診予尼莫地平泵注防治腦血管痙攣、20%甘露醇脫水降顱壓，完善術前準備后于11月16日行動脈瘤夾閉術，術后轉入神經(jīng)重癥監(jiān)護室（NICU）。03護理評估護理評估面對李女士這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習慣用“三橫三縱”法：橫向涵蓋生理、心理、社會支持；縱向貫穿入院、術中、術后各階段。生理評估生命體征：術后24小時是關鍵觀察期，李女士返回NICU時BP145/90mmHg（目標值130-150/80-90mmHg），P88次/分，R18次/分（規(guī)律），SPO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。需警惕血壓驟升（誘發(fā)再出血）或驟降（腦灌注不足）。01意識與神經(jīng)功能：術后2小時GCS評分13分（E4V4M5），能遵指令握手，但右側肢體肌力降至3級（術中牽拉可能）。需動態(tài)對比雙側瞳孔（術后3小時左側瞳孔3mm→3.5mm，光反射遲鈍！立即報告醫(yī)生，排除顱內(nèi)血腫）。02顱內(nèi)壓（ICP）：術后置入腦室外引流管，初始ICP22mmHg（正常7-15mmHg），提示存在腦水腫。觀察引流液顏色（淡血性→清亮）、量（每日<500ml），避免引流過快致顱內(nèi)低壓。03生理評估全身狀態(tài)：術后6小時未排氣，腸鳴音2次/分（需警惕應激性潰瘍）；雙下肢皮溫正常，足背動脈搏動可（預防深靜脈血栓）；骶尾部皮膚完整（Braden評分16分，中度風險）。心理與社會評估李女士丈夫是出租車司機，兒子剛上高二，家庭經(jīng)濟壓力較大。術后清醒時她反復問：“我還能回學校嗎？”“會不會偏癱？”焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。家屬對“絕對臥床”“控制血壓”等要求理解不深，曾試圖扶她坐起喝水，被及時制止。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了7項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01顱內(nèi)壓增高與動脈瘤破裂出血、術后腦水腫有關（首要威脅：腦疝）02潛在并發(fā)癥：再出血與血壓波動、動脈瘤未完全閉塞（夾閉術后需確認）有關03有廢用綜合征的風險與右側肢體肌力下降、長期臥床有關04焦慮與疾病預后不確定、家庭角色中斷有關營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與術后禁食、應激消耗增加有關01潛在并發(fā)癥：肺部感染與長期臥床、咳嗽反射減弱有關02知識缺乏（家屬）缺乏動脈瘤護理及康復相關知識0305護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”，措施要“精準到分鐘”。以李女士為例，我們制定了以下方案：顱內(nèi)壓增高：48小時內(nèi)ICP降至20mmHg以下體位管理：抬高床頭15-30（避免頸部扭曲），每2小時軸線翻身（頭部制動）。脫水治療：20%甘露醇125mlq6h，需30分鐘內(nèi)輸注完畢（觀察穿刺部位，外滲可致組織壞死?。贿蝗?0mgivq12h（監(jiān)測電解質(zhì)，防低鉀）。氣道管理：保持呼吸道通暢，吸痰前予純氧2分鐘（避免低氧加重腦水腫），吸痰時間<15秒。環(huán)境控制：減少聲光刺激（窗簾遮光、說話輕聲），避免患者用力咳嗽（必要時予鎮(zhèn)咳藥）。潛在再出血：住院期間不發(fā)生再出血血壓調(diào)控：使用尼卡地平微泵（0.5-2μg/kg/min），目標收縮壓130-140mmHg（根據(jù)基礎血壓調(diào)整）。每15分鐘監(jiān)測血壓1次（術后6小時內(nèi)），平穩(wěn)后每小時1次。01絕對臥床：告知患者及家屬“吃飯、洗漱、排便都必須在床上”，使用氣墊床（壓力30mmHg）防壓瘡。01避免腹壓增高：予緩瀉劑（乳果糖10mlbid），指導家屬按摩腹部（順時針，避開手術區(qū)），禁止用力排便（李女士術后第3天排便困難，及時予開塞露后緩解）。01廢用綜合征：術后2周右側肢體肌力提升至4級早期康復介入：術后24小時生命體征平穩(wěn)后，開始被動關節(jié)活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每個關節(jié)活動5-10次/組，3組/日。主動訓練：術后3天意識清楚時，指導“握拳-松拳”“腳趾背伸”等動作，家屬協(xié)助完成（李女士一開始說“手沒力氣”，我握著她的手說：“咱們每天多練5下，下周就能自己拿勺子了”）。物理治療：聯(lián)合康復科予低頻電刺激（脛前肌、肱二頭?。咳?0分鐘。焦慮：1周內(nèi)焦慮評分降至7分以下信息透明：每日晨交班后用5分鐘向李女士及丈夫講解“今天的治療重點”（如“今天要夾閉引流管2小時，觀察頭痛情況”），避免“只做不說”。情感支持：發(fā)現(xiàn)李女士總盯著窗外看，我問：“是不是想學生了？”她點頭。后來我們幫她錄了段視頻：“同學們，老師暫時不能上課，但你們要好好聽講，等我回來抽查作業(yè)哦！”視頻發(fā)出后，她明顯開朗了很多。家屬教育：教丈夫做“情緒緩沖器”，比如“阿姨問病情時，你可以說‘醫(yī)生說恢復得比預期好’，但別隱瞞關鍵信息”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥動脈瘤患者的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，護士必須“眼觀六路、耳聽八方”。結合李女士的情況，我們重點關注以下4類：再出血：最兇險的“隱形殺手”觀察要點：突發(fā)劇烈頭痛、意識障礙加重（GCS評分下降≥2分）、瞳孔不等大、血壓驟升（>160/100mmHg）。李女士術后第5天，家屬說她“比昨天更煩躁”，我立即查GCS評分從14分降至12分，觸診頸部抵抗感增強，急查CT證實再出血（少量），經(jīng)調(diào)整血壓、絕對制動后控制。護理關鍵：①床頭貼“防再出血”警示標識；②建立“癥狀-時間”記錄本（如“10:00訴頭痛3分，10:30加重至7分”）；③備齊急救物品（甘露醇、止血藥、氣管插管包）。腦血管痙攣（CVS）：最常見的“慢性威脅”觀察要點：術后3-14天高發(fā)，表現(xiàn)為意識進行性下降、偏癱加重、失語。李女士術后第7天出現(xiàn)“答非所問”（術前能正確回答問題），立即查TCD（經(jīng)顱多普勒）提示大腦中動脈血流速度增快（200cm/s，正常<120cm/s），確診CVS。護理關鍵：①遵醫(yī)囑泵注尼莫地平（0.5mg/h起始，耐受后1mg/h），監(jiān)測心率（可能降至50次/分以下，需暫停）；②擴容治療（羥乙基淀粉500mlqd），觀察尿量（>0.5ml/kg/h）；③保暖（肢端溫度≥33℃，低溫易誘發(fā)血管收縮）。肺部感染：最易預防的“沉默殺手”觀察要點：體溫>38.5℃、痰液變稠變黃、聽診濕啰音。李女士術后第4天體溫37.8℃，痰液白色黏痰，立即查血常規(guī)（WBC12×10?/L）、胸片（雙下肺紋理增粗），考慮早期感染。護理關鍵：①體位排痰（半臥位，每2小時叩背，從下往上、由外向內(nèi)）；②霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），每次15分鐘；③口腔護理（氯己定漱口液，4次/日），李女士說“嘴里苦苦的”，我就加了句“堅持漱完，咱們把細菌都沖跑”。深靜脈血栓（DVT）：最易被忽視的“下肢炸彈”觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮溫升高、Homan征（+）。李女士術后臥床第2天，我給她做下肢評估時發(fā)現(xiàn)右小腿比左小腿粗1cm，立即匯報醫(yī)生，予氣壓治療（30分鐘/次，3次/日）、低分子肝素4000IUqd，未進展為DVT。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把知識變成患者的習慣”。我們分三階段進行：急性期（術后1-7天）患者：“您現(xiàn)在最重要的是‘不動’——頭不動、腿不動、大便時也不動，有任何不舒服（頭痛、手麻）馬上按鈴?！奔覍伲骸芭愦矔r別聊讓她激動的事（比如孩子成績），測血壓前讓她安靜5分鐘，拍背時避開后枕部手術區(qū)?！被謴推冢ㄐg后8-14天）功能鍛煉：“今天開始咱們練習坐起，先搖高床頭15，適應5分鐘再慢慢加角度，頭暈就停下。”（李女士第一次坐起時說“天旋地轉”，我扶著她說：“正常的，咱們慢慢來，明天就能坐更久了”）。飲食指導：“可以吃軟食了，多吃香蕉、燕麥（通便），少放鹽（每天<5g），別喝濃茶咖啡（刺激血壓）?！背鲈呵埃ㄐg后2-3周）用藥：“尼莫地平要吃3個月，不能漏服；降壓藥（氨氯地平）每天早晨7點吃，測血壓記在本子上（給我看了示范本）?！睆驮\：“1個月后復查頭顱CTA（cta是什么？解釋：就是更清楚的血管照片），如果出現(xiàn)頭痛加重、手腳沒力，立即來急診?！鄙罘绞剑骸?個月內(nèi)別提重物（>5kg）、別爬樓梯（坐電梯），半年后可以慢跑，但別參加馬拉松?！?8總結總結從李女士入院時的昏迷到出院時能自己走回病房，從家屬焦慮得整夜守在床旁到熟練給她做下肢按摩，這段21天的護理歷程讓我更深刻理解：重癥動脈瘤護理是“醫(yī)學