安寧療護(hù)核心技術(shù)疼痛評估課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，消毒水的氣息混著晨間的陽光漫進(jìn)來，我總能聽見類似的嘆息——“護(hù)士，我這疼得沒法活了”“晚上根本合不上眼”。這些來自終末期患者的聲音，像一根細(xì)針，總在提醒我：疼痛，是安寧療護(hù)中最尖銳的“未竟之事”。從事安寧療護(hù)工作八年，我見過太多被疼痛碾碎尊嚴(yán)的面孔：有的患者因癌痛蜷縮成蝦，有的老人疼得攥著被角直掉眼淚，還有年輕的姑娘咬著牙說“只要不疼，讓我做什么都行”。這些場景讓我深刻意識到：疼痛評估絕非簡單的“打幾分”，它是打開患者心門的鑰匙，是制定個性化照護(hù)方案的基石，更是我們傳遞“不拋棄、不放棄”信念的起點。今天，我想以一位真實患者的照護(hù)經(jīng)歷為線索，和大家聊聊安寧療護(hù)中疼痛評估的核心技術(shù)——因為所有的“有效干預(yù)”，都始于“正確評估”。02病例介紹病例介紹去年春天，我們收治了68歲的張叔。他是肝癌晚期伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者，家屬說“最近疼得厲害，吃了止疼片也不管用”。第一次見面時，張叔半靠在病床上，額頭滿是汗珠，左手死死按著右肩——那是骨轉(zhuǎn)移最嚴(yán)重的部位。他說話斷斷續(xù)續(xù)：“從這兒…竄到后背，像有人拿火鉗子夾骨頭…晚上更厲害，睡半小時就得醒…”我翻開他的病歷：既往口服緩釋嗎啡片30mgbid，但近一周疼痛評分（NRS）從5分飆升至8分，伴隨惡心、便秘，情緒低落，甚至說“活著不如死了痛快”。家屬也急得直抹淚：“我們看著他疼，比自己疼還難受，可又不知道該咋辦…”這個病例像面鏡子，照見了終末期疼痛管理的常見困境：疼痛加劇、藥物效果下降、身心癥狀交織。而破解這些困境的第一步，正是系統(tǒng)、動態(tài)的疼痛評估。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔，我首先做的不是調(diào)整止痛藥，而是“慢下來”——用40分鐘完成了一次全面的疼痛評估。疼痛本身的評估：“六維畫像”區(qū)域（Region）：右肩→后背部→右側(cè)季肋部（與CT顯示的第7、8胸椎轉(zhuǎn)移灶位置吻合）；疼痛不是抽象的感受，而是由多個維度組成的“立體圖景”。我按照“PQRST”評估法（誘因、性質(zhì)、區(qū)域、嚴(yán)重度、時間），配合動態(tài)追問，為張叔的疼痛畫了幅“像”：性質(zhì)（Quality）：“火燒樣”“電擊樣”混合“鈍痛”（符合癌性神經(jīng)病理性疼痛+骨痛的特征）；誘因（Provoke）：靜臥時疼痛持續(xù)，翻身、咳嗽時加重（提示骨轉(zhuǎn)移病灶受牽拉）；嚴(yán)重度（Severity）：靜息時NRS6分，活動時8分，夜間自發(fā)痛9分（患者拍著床說“后半夜疼得想撞墻”）；疼痛本身的評估：“六維畫像”時間（Time）：持續(xù)疼痛2月，近1周進(jìn)行性加重，無明顯緩解期；伴隨癥狀（Associate）：惡心（每天嘔吐1-2次）、便秘（5天未排便）、失眠（每日睡眠＜3小時）。疼痛影響的評估：“身心社”全維度1疼痛從不是“身體的事”，它會像漣漪一樣，波及患者的心理、家庭甚至社會功能。2生理層面：張叔因疼痛不敢深呼吸，肺底可聞及少許濕啰音（提示墜積性肺炎風(fēng)險）；食欲減退（近1月體重下降5kg），白蛋白32g/L（營養(yǎng)不良）；3心理層面：SAS焦慮量表評分58分（中度焦慮），他反復(fù)說“我是不是沒救了？別治了，浪費錢”；4社會層面：兒子辭職陪床，兒媳每天送三餐但不敢進(jìn)病房（“看見他疼，我腿軟”），老兩口一輩子恩愛的老伴躲在衛(wèi)生間哭——家庭功能近乎“停滯”。評估工具的選擇：“因人而用”張叔認(rèn)知清晰，我們以數(shù)字評分法（NRS）為主（他能準(zhǔn)確說出“現(xiàn)在疼7分”），輔以面部表情量表（當(dāng)他疼到說不出話時，能指向“皺眉流淚”的表情圖）。對于認(rèn)知障礙的患者，我們會用行為疼痛評估量表（BPS），觀察呻吟、面部扭曲、身體僵硬等表現(xiàn)——工具的核心是“讓患者‘說’出疼痛”。這次評估讓我意識到：疼痛評估不是“填表格”，而是“聽故事”。當(dāng)張叔說到“我孫子昨天視頻說想爺爺，可我疼得沒法說話”時，我突然明白：他的疼痛里，還裹著“不能做爺爺”的失落。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊列出了3個核心護(hù)理診斷：（一）慢性疼痛與腫瘤侵犯骨膜及神經(jīng)組織、阿片類藥物劑量不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴持續(xù)性中重度疼痛，NRS評分≥6分，現(xiàn)有嗎啡劑量未達(dá)有效鎮(zhèn)痛水平。睡眠形態(tài)紊亂與夜間疼痛加劇、藥物副作用（惡心）有關(guān)依據(jù)：每日睡眠＜3小時，多因夜間自發(fā)痛或嘔吐驚醒，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）18分（正?！?分）。焦慮與疼痛控制不佳、疾病預(yù)后不良、家庭照護(hù)壓力有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，主訴“擔(dān)心拖累家人”“治不好”，家屬同樣表現(xiàn)出緊張、回避。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛導(dǎo)致睡眠差，睡眠差加重焦慮，焦慮又會放大疼痛感知——形成惡性循環(huán)。而打破循環(huán)的關(guān)鍵，是精準(zhǔn)的疼痛評估與干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埵逯贫恕?2小時短期目標(biāo)+2周長期目標(biāo)”，并將措施細(xì)化到“每一步”。短期目標(biāo)（72小時內(nèi)）疼痛NRS評分降至4分以下（靜息時），活動時≤6分；0102每日睡眠時長≥5小時；03焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。長期目標(biāo)（2周內(nèi)）建立規(guī)律的疼痛自我報告習(xí)慣（每4小時主動反饋疼痛變化）；家庭照護(hù)者掌握基礎(chǔ)疼痛觀察技巧（如識別疼痛行為、正確記錄NRS評分）；疼痛相關(guān)并發(fā)癥（便秘、惡心）得到控制。010203具體措施：“藥物+非藥物”雙軌并進(jìn)藥物干預(yù)：個體化調(diào)整我們首先聯(lián)系醫(yī)生，根據(jù)“癌痛三階梯”原則及張叔的疼痛特點（神經(jīng)病理性疼痛+骨痛），調(diào)整用藥方案：01劑量滴定：原嗎啡30mgbid，疼痛加劇提示可能出現(xiàn)“劑量不足”或“耐受”。評估后將緩釋嗎啡增至45mgbid，并在疼痛爆發(fā)時給予即釋嗎啡15mg（爆發(fā)痛處理）；02聯(lián)合用藥：加用加巴噴?。ㄡ槍ι窠?jīng)病理性疼痛的“火燒樣”“電擊樣”感覺），起始劑量300mgqn，逐步加量；03對癥處理：惡心考慮為嗎啡副作用，予阿瑞匹坦80mgqd預(yù)防；便秘予聚乙二醇4000散10gbid+腹部按摩（每天2次，每次10分鐘）。04具體措施：“藥物+非藥物”雙軌并進(jìn)非藥物干預(yù)：“身心同調(diào)”物理鎮(zhèn)痛：針對骨轉(zhuǎn)移部位（右肩），使用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）儀，每日2次，每次30分鐘（張叔說“有點麻，比疼好”）；心理支持：每天下午陪張叔聊15分鐘——從他年輕時當(dāng)木工的故事，到孫子的趣事。有次他說“我以前給孫子做小木車，現(xiàn)在連抱他都不行…”，我握著他的手說：“您現(xiàn)在教我們怎么緩解疼痛，也是在教孫子‘爺爺很勇敢’呀?！彼税涯?，笑了；環(huán)境調(diào)整：將病房光線調(diào)至柔和，播放他愛聽的豫?。ā痘咎m》選段），夜間調(diào)暗燈光、減少操作（除必要治療外，22:00后不打擾）；家庭參與：教張叔的兒子如何用NRS量表記錄疼痛（“爸，現(xiàn)在疼幾分？咱們記在本子上，護(hù)士看了好調(diào)整藥”），鼓勵老伴拉著他的手說“我陪著你”——家屬的觸摸和語言，有時比止痛藥更“止痛”。具體措施：“藥物+非藥物”雙軌并進(jìn)非藥物干預(yù)：“身心同調(diào)”這些措施像一張細(xì)密的網(wǎng)，從不同角度“托住”張叔的疼痛。第三天查房時，他說：“昨晚睡了4個多小時，雖然還是疼，但能忍了?！彼麅鹤蛹t著眼眶說：“護(hù)士，我爸昨天還跟我聊孫子上幼兒園的事，這是半個月來頭一回?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疼痛管理中，并發(fā)癥往往是“隱形的敵人”——它們會削弱患者的治療信心，甚至讓疼痛“雪上加霜”。在張叔的照護(hù)中，我們重點關(guān)注了3類并發(fā)癥：阿片類藥物副作用便秘：幾乎所有使用阿片類藥物的患者都會出現(xiàn)。我們除了用藥，還教張叔：晨起空腹喝溫水（300ml）、餐后順時針按摩腹部（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹）、吃香蕉/火龍果（他牙口不好，打成泥）。3天后，他排出了軟便，松了口氣說“這比止疼還舒服”；惡心嘔吐：阿瑞匹坦效果明顯，第2天嘔吐次數(shù)減至0-1次/日；嗜睡：初始增加嗎啡劑量后，張叔白天有點迷糊。我們調(diào)整給藥時間（將晨間劑量提前至6:00，夜間劑量延后至20:00），并鼓勵他白天少量多次活動（在床邊坐10分鐘），3天后嗜睡緩解。疼痛相關(guān)生理并發(fā)癥墜積性肺炎：教張叔“有效咳嗽”（深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽2-3聲），每2小時協(xié)助翻身拍背，病房濕度保持在50%-60%。復(fù)查胸片顯示肺底啰音消失；壓瘡風(fēng)險：因疼痛不敢翻身，張叔骶尾部皮膚發(fā)紅。我們使用氣墊床，每2小時協(xié)助翻身，涂抹賽膚潤保護(hù)，3天后皮膚恢復(fù)正常。心理并發(fā)癥：“疼痛-焦慮”循環(huán)張叔焦慮的核心是“怕疼”“怕拖累家人”。我們用“認(rèn)知行為療法”幫他重構(gòu)認(rèn)知：疼痛日記：每天記錄疼痛評分、緩解方法、心情（他寫“今天疼5分，聽?wèi)蚝?分，開心”）；家庭會議：把兒子、老伴叫到床前，張叔說“我不想你們愁眉苦臉”，兒子說“爸，只要您舒服，我們累點沒事”——這場對話后，家屬不再躲著他哭，張叔的焦慮評分降到了45分。07健康教育健康教育疼痛管理是“一場需要全家參與的戰(zhàn)役”。我們針對張叔和家屬，做了3方面的健康教育：疼痛評估的重要性“疼了一定要說！”這是我們反復(fù)強調(diào)的。我們教張叔：“疼痛評分不是‘忍耐力測試’，是告訴我們‘藥夠不夠’的信號。哪怕疼從5分漲到6分，也要馬上說?！彼髞碚娴臅鲃影春艚锈彛骸白o(hù)士，我現(xiàn)在疼6分，比剛才厲害。”用藥知識：消除誤區(qū)家屬最擔(dān)心的是“成癮”。我們解釋：“終末期患者使用阿片類藥物，目的是鎮(zhèn)痛，不是‘找快感’，成癮率＜0.1%?！边€教他們?nèi)绾巫R別“藥物耐受”（需要加量但效果仍好）和“成癮”（偷藥、追藥），張叔的兒子說：“以前總怕給我爸多吃藥，現(xiàn)在知道了，該加就得加。”非藥物緩解技巧我們編了個“疼痛緩解小工具箱”：物理方法：熱敷（骨痛）、冷敷（腫脹痛）、按摩（避開轉(zhuǎn)移灶）；心理方法：正念呼吸（吸氣數(shù)1-4，呼氣數(shù)4-1）、回憶美好場景（張叔常想“孫子騎在我脖子上”）；家庭支持：“多握他的手”“說‘我在’比‘別疼了’有用”。出院前（張叔選擇回家照護(hù)），他老伴舉著我們做的“疼痛記錄卡”說：“護(hù)士，我能看懂這個表了，每天記三次，要是疼得厲害，我們馬上來醫(yī)院?！?8總結(jié)總結(jié)站在張叔出院的病房里，我摸著他用過的枕頭，上面還留著淡淡的藥香。這個病例讓我更深刻地理解：安寧療護(hù)中的疼