安寧療護(hù)核心技術(shù)營養(yǎng)補(bǔ)充技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，我常能聽到這樣的對話：“媽，再喝口粥吧，就一口?！薄皠e逼我了，咽不下去……”家屬泛紅的眼眶和患者皺緊的眉頭，總讓我想起入行時(shí)帶教老師說的那句話：“安寧療護(hù)不是放棄，是讓最后一段路走得更有溫度?！倍谶@條“有溫度的路”上，營養(yǎng)支持是繞不開的核心技術(shù)——它不僅關(guān)乎患者能否維持基本體能，更直接影響著疼痛控制、情緒穩(wěn)定甚至尊嚴(yán)感的保留。我曾參與過一位胰腺癌晚期患者的照護(hù)，他從入院時(shí)還能自己端碗，到后來連水都咽不下去，體重一個(gè)月掉了12斤。那時(shí)我才深刻意識到：終末期患者的營養(yǎng)問題，從來不是“多吃點(diǎn)”這么簡單。它涉及吞咽功能退化、消化吸收障礙、治療副作用（如放化療導(dǎo)致的黏膜炎）、心理性厭食等多重因素，更需要護(hù)理人員像“營養(yǎng)管家”一樣，用專業(yè)和耐心為患者量身定制補(bǔ)充方案。前言今天，我希望通過這個(gè)課件，和大家分享從臨床實(shí)踐中總結(jié)的營養(yǎng)補(bǔ)充技巧——不是教科書式的羅列，而是帶著溫度的經(jīng)驗(yàn)傳遞。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例?；颊咄醢⒁蹋?8歲，2023年3月確診食管中段鱗癌（IV期），伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因腫瘤壓迫食管導(dǎo)致進(jìn)行性吞咽困難4個(gè)月入院。入院時(shí)主訴：“現(xiàn)在只能喝稀米湯，吃軟面條都卡嗓子，最近半個(gè)月瘦了8斤，渾身沒勁，連床都不想下?！奔覍傺a(bǔ)充：“她以前最愛吃紅燒肉，現(xiàn)在聞見油味就惡心；晚上總說胸口燒得慌，半夜要起來吐酸水；最近三天只喝了兩杯藕粉，今天測血糖3.9mmol/L，差點(diǎn)暈過去?！辈轶w數(shù)據(jù)：身高158cm，體重38kg（BMI15.2，重度營養(yǎng)不良）；口腔黏膜可見散在潰瘍（考慮放化療后黏膜炎）；腹部觸診軟，無包塊，腸鳴音減弱（2次/分）；握力測試：左手2級（無法握住壓舌板），右手1級；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白28g/L（正常35-50），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），血紅蛋白92g/L（貧血）。病例介紹這個(gè)病例幾乎涵蓋了終末期患者營養(yǎng)問題的典型特征：吞咽障礙、消化功能衰退、治療相關(guān)副作用、心理性拒食，以及由此引發(fā)的體能下降和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。接下來，我們就從護(hù)理評估開始，一步步拆解如何為這類患者制定營養(yǎng)補(bǔ)充方案。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！?。我習(xí)慣用“3+2”評估法：3個(gè)核心維度（生理、心理、社會(huì)），2個(gè)動(dòng)態(tài)觀察（進(jìn)食過程、癥狀反應(yīng)）。生理評估：從“吃進(jìn)去”到“吸收好”吞咽功能：用“3盎司水測試”（3盎司約85ml）評估誤吸風(fēng)險(xiǎn)。王阿姨分5次喝完，中間咳嗽2次，提示吞咽協(xié)調(diào)性下降（洼田飲水試驗(yàn)3級，中度風(fēng)險(xiǎn)）。消化能力：通過腸鳴音（2次/分）、排便頻率（3天未排便）、是否腹脹（自述“肚子像塞了石頭”）判斷胃腸動(dòng)力不足。營養(yǎng)儲(chǔ)備：除了BMI（15.2）、體重下降速度（近4個(gè)月減重18%），更關(guān)鍵的是血清前白蛋白（0.12g/L）——這個(gè)指標(biāo)半衰期僅2天，能更敏感反映近期營養(yǎng)狀況。心理評估：食欲背后的情緒密碼和王阿姨溝通時(shí)，她反復(fù)說：“吃什么都沒味道，咽下去還難受，活著還有什么勁？”這暴露了兩個(gè)心理問題：味覺退化（腫瘤及治療導(dǎo)致味蕾損傷）和生存意義感缺失（進(jìn)食困難被她解讀為“生命失控”）。家屬也提到：“以前勸她吃飯，她還罵我們，現(xiàn)在直接不說話，眼神都空了?！边@提示我們，營養(yǎng)支持必須同步關(guān)注心理干預(yù)。社會(huì)支持：家屬是“第二護(hù)理員”王阿姨的女兒辭職陪床，但缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)：“我媽說不想吃，我就不敢勸，怕她生氣；她吐酸水，我只會(huì)拍背，不知道怎么緩解?！奔覍俚恼兆o(hù)能力直接影響營養(yǎng)方案的執(zhí)行，必須納入評估。動(dòng)態(tài)觀察：進(jìn)食過程中的“微信號”我們連續(xù)3天記錄王阿姨的進(jìn)食情況：第1天：8:00喝20ml溫水（咳嗽1次）；12:00喝50ml米湯（未咳嗽，但1小時(shí)后反酸）；18:00拒絕進(jìn)食。第2天：在女兒鼓勵(lì)下，嘗試用吸管喝30ml藕粉（含增稠劑），未咳嗽，2小時(shí)后自述“胸口沒那么燒”。第3天：主動(dòng)說“試試雞蛋羹”（用攪拌棒打成稀糊狀），吃了2勺（約30g），雖未吃完，但眼神有了點(diǎn)光。這些細(xì)節(jié)讓我們明確：王阿姨并非完全拒絕進(jìn)食，而是需要更易吞咽的食物質(zhì)地和減少進(jìn)食后不適的支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)橥醢⒁讨贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與吞咽障礙、消化功能減退、攝入不足有關(guān)）——依據(jù)：BMI15.2，前白蛋白0.12g/L，近4個(gè)月體重下降18%。吞咽障礙（與食管腫瘤壓迫、放化療后黏膜炎有關(guān)）——依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)3級，進(jìn)食軟面條即哽噎。潛在并發(fā)癥：誤吸、低血糖、電解質(zhì)紊亂（與進(jìn)食量不足、吞咽協(xié)調(diào)性下降有關(guān)）——依據(jù)：進(jìn)食時(shí)咳嗽，空腹血糖3.9mmol/L，血鉀3.2mmol/L（偏低）。焦慮/抑郁（與進(jìn)食困難、生存質(zhì)量下降有關(guān)）——依據(jù)：拒絕交流，自述“活著沒勁”。知識缺乏（家屬）（缺乏終末期營養(yǎng)照護(hù)技巧）——依據(jù)：家屬不敢勸食，未掌握緩解反酸的方法。護(hù)理診斷需要強(qiáng)調(diào)的是，安寧療護(hù)中的護(hù)理診斷不能只盯著“病”，更要關(guān)注“人”。比如王阿姨的“焦慮”，本質(zhì)是對“無法自主進(jìn)食”這一“失能”狀態(tài)的恐懼，而這種恐懼會(huì)進(jìn)一步抑制食欲，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥醢⒁淘O(shè)定了“短期緩解癥狀、中期改善體能、長期提升生活質(zhì)量”的三級目標(biāo)，并制定了“個(gè)體化+多學(xué)科”的干預(yù)措施。目標(biāo)1（1周內(nèi)）：減少進(jìn)食不適，每日經(jīng)口攝入能量≥300kcal措施：食物質(zhì)地改良：將食物分為“三級”——1級（稀流質(zhì)，如增稠水）、2級（濃流質(zhì)，如用攪拌棒打碎的雞蛋羹）、3級（軟食，如煮爛的粥）。初始從1級開始，觀察2天無咳嗽后升級。王阿姨對含增稠劑的水（選用淀粉類增稠劑，避免影響藥物吸收）接受度高，第3天嘗試2級食物（稀雞蛋羹）未出現(xiàn)哽噎。進(jìn)食環(huán)境調(diào)整：保持半臥位（30-45），進(jìn)食后保持坐位30分鐘，減少反流；用吸管小口進(jìn)食（每次5-10ml），避免仰頭吞咽（易引發(fā)誤吸）。王阿姨反饋：“半躺著吃，胸口沒那么燒了?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施口腔護(hù)理+味覺刺激：用生理鹽水+利多卡因（稀釋后）含漱緩解黏膜炎疼痛；嘗試酸性食物（如稀釋的檸檬水）刺激唾液分泌（王阿姨說“酸的倒有點(diǎn)味道”）。目標(biāo)2（2周內(nèi)）：體重穩(wěn)定，前白蛋白≥0.15g/L，握力提升至3級措施：口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（更易吸收），每日3次，每次50ml（約50kcal），兩餐間服用（避免影響正餐食欲）。王阿姨起初拒絕“喝藥”，我們把營養(yǎng)劑調(diào)溫至37℃（接近體溫，減少刺激），用她喜歡的碎花碗裝，告訴她：“這是‘能量小甜水’，喝了有力氣和外孫女視頻?！彼饾u接受，第5天能主動(dòng)說：“該喝我的甜水了。”護(hù)理目標(biāo)與措施胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)：經(jīng)醫(yī)生評估后，短期使用小劑量莫沙必利（5mg，每日3次），配合腹部順時(shí)針按摩（每次10分鐘，餐后1小時(shí)）。3天后，王阿姨自述“肚子沒那么脹了”，排便1次（軟便）。目標(biāo)3（3周內(nèi)）：建立正向進(jìn)食體驗(yàn)，患者主動(dòng)表達(dá)進(jìn)食意愿措施：心理支持：和家屬一起回憶王阿姨“做飯的高光時(shí)刻”（她曾是社區(qū)廚藝班老師），把外孫女畫的“奶奶吃飯香香”貼在床頭；每次進(jìn)食前問她：“今天想‘教’我們做哪種糊糊？”用“角色賦能”重建她的控制感。她后來笑著說：“你們這些小護(hù)士，倒讓我當(dāng)上‘營養(yǎng)顧問’了?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施家屬培訓(xùn)：教女兒用“3:1鼓勵(lì)法”（3句肯定+1句建議），比如“媽今天喝了兩勺雞蛋羹，比昨天棒！要是明天能再喝一勺，外孫女肯定夸你是‘吃飯冠軍’”；示范如何用手托住下頜輔助吞咽（減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在營養(yǎng)支持過程中，并發(fā)癥就像“暗礁”，必須時(shí)刻警惕。結(jié)合王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：誤吸：最危險(xiǎn)的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：進(jìn)食時(shí)/進(jìn)食后突然咳嗽、呼吸急促、面色發(fā)紺；肺部聽診濕啰音；體溫升高（吸入性肺炎）。護(hù)理對策：進(jìn)食時(shí)全程陪伴，保持環(huán)境安靜（避免說話分散注意力）；準(zhǔn)備吸引器在床旁，一旦發(fā)生誤吸，立即頭偏向一側(cè)，用吸痰管清理口腔；誤吸后48小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測體溫、血氧（王阿姨曾因喝溫水過急咳嗽，我們及時(shí)拍背，未發(fā)展為肺炎）。反流與反酸：最常見的“進(jìn)食障礙”觀察要點(diǎn)：進(jìn)食后1小時(shí)內(nèi)胸骨后燒灼感、吞咽時(shí)胸痛、夜間嗆咳（胃酸反流至咽喉）。01避免睡前2小時(shí)進(jìn)食，床頭抬高15-20cm；03遵醫(yī)囑使用黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液），餐后30分鐘服用。05護(hù)理對策：02食物避免過甜、過油（王阿姨喝純藕粉反酸明顯，調(diào)整為添加少量山藥粉的稠粥后緩解）；04低血糖與電解質(zhì)紊亂：最易被忽視的“能量危機(jī)”觀察要點(diǎn)：心慌、手抖、出冷汗（低血糖）；乏力加重、腹脹（低鉀）；抽搐（低鈣）。護(hù)理對策：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（王阿姨曾在第4天出現(xiàn)低血糖，立即給予50%葡萄糖20ml口服緩解）；每周復(fù)查電解質(zhì)，低鉀時(shí)用口服補(bǔ)鉀劑（如氯化鉀緩釋片），配合香蕉泥（王阿姨喜歡香蕉味，依從性高）；低鈣時(shí)補(bǔ)充活性維生素D（如骨化三醇），同時(shí)用芝麻糊（含鈣高）作為加餐。便秘：最折磨人的“連鎖反應(yīng)”觀察要點(diǎn)：3天未排便、腹脹加重、食欲進(jìn)一步下降（糞便堆積抑制胃排空）。護(hù)理對策：腹部按摩（以臍為中心，順時(shí)針畫圈，每次10分鐘，每日2次）；選用緩瀉劑（如乳果糖），從5ml起始，根據(jù)排便情況調(diào)整劑量（王阿姨用10ml后第2天排便）；鼓勵(lì)少量多次飲水（每次20ml，每日6-8次），避免腸道干燥。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的營養(yǎng)支持，最終要“教會(huì)家屬，解放患者”。我們?yōu)橥醢⒁桃患抑贫朔蛛A段的健康教育計(jì)劃：1.基礎(chǔ)階段（入院1-3天）：“安全進(jìn)食”必修課食物選擇：演示如何用食物處理器制作勻漿膳（如雞肉+胡蘿卜+小米，打碎至無顆粒）；強(qiáng)調(diào)避免堅(jiān)果、帶筋肉類等易哽噎食物。進(jìn)食技巧：教家屬“三步喂食法”——用小勺舀取5ml食物，放在患者舌中后份，等待吞咽動(dòng)作完成（觀察喉結(jié)上移），再喂下一口。癥狀記錄：發(fā)放“進(jìn)食日記”，記錄每日進(jìn)食量、食物種類、有無咳嗽/反酸，作為調(diào)整方案的依據(jù)（王阿姨的女兒后來記了滿滿兩頁，說“原來記這些能幫我媽吃飯”）。進(jìn)階階段（入院4-7天）：“情感支持”加減法鼓勵(lì)的藝術(shù)：避免說“你必須吃”，改說“你昨天喝了50ml，今天試試60ml，我陪著你”；拒絕的應(yīng)對：如果患者明確說“不吃了”，尊重意愿，1小時(shí)后再用小分量嘗試（王阿姨曾拒絕喝營養(yǎng)劑，我們讓女兒1小時(shí)后端著碗說：“就喝一口，嘗嘗甜不甜”，她喝了兩口后主動(dòng)喝完了）；家庭儀式感：建議家屬把進(jìn)食變成“家庭時(shí)間”——播放王阿姨喜歡的越劇，外孫女視頻連線說“奶奶吃飯，我也吃飯”，用溫馨場景激發(fā)食欲。長期階段（出院前）：“延續(xù)照護(hù)”指南針STEP1STEP2STEP3營養(yǎng)劑儲(chǔ)存：教家屬如何查看腸內(nèi)營養(yǎng)劑的保質(zhì)期，開瓶后24小時(shí)內(nèi)用完（避免細(xì)菌污染）；緊急情況處理：演示海姆立克急救法（針對完全哽噎），強(qiáng)調(diào)“拍背可能加重誤吸，必須用腹部沖擊”；心理預(yù)警信號：告訴家屬“如果媽媽連續(xù)2天完全拒絕進(jìn)食，或者情緒突然特別平靜（可能是放棄信號），要及時(shí)聯(lián)系我們”。08總結(jié)總結(jié)回想起王阿姨出院時(shí)的樣子：她坐在輪椅上，手里攥著外孫女畫的畫，對我們說：“現(xiàn)在能喝半碗粥了，還嘗了口女兒做的南瓜糊，甜絲絲的，挺好。”她的體重從38kg漲到40kg，前白蛋白0.17g/L，雖然依然是終末期，但眼里有了光——這就是安寧療護(hù)營