一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)安寧療護核心技術(shù)營養(yǎng)搭配課件01前言前言我從事臨床護理工作15年，其中近5年專注于安寧療護領(lǐng)域。記得第一次參與安寧療護患者的護理時，面對那位因晚期肺癌而極度消瘦的老先生，家屬拉著我的手說：“他現(xiàn)在連喝口水都費勁，就想讓他最后這段日子能舒服點，能吃口愛吃的東西?！蹦且豢涛彝蝗灰庾R到，在生命的最后階段，“吃”早已超越了單純的生理需求——它是患者與世界最后的聯(lián)結(jié)，是家屬表達關(guān)愛的方式，更是維護患者尊嚴(yán)的重要載體。安寧療護的核心是“提高生命質(zhì)量”，而營養(yǎng)支持正是這一目標(biāo)的關(guān)鍵技術(shù)支撐。不同于常規(guī)治療中的“治愈導(dǎo)向”，安寧療護的營養(yǎng)搭配更強調(diào)“需求導(dǎo)向”：既要關(guān)注患者的生理耐受度（如吞咽功能、消化能力），也要尊重其心理偏好（如對家鄉(xiāng)味道的執(zhí)念）；既要通過科學(xué)配比維持基本營養(yǎng)狀態(tài)，也要避免過度干預(yù)帶來的痛苦。今天，我將結(jié)合一例晚期胃癌患者的全程護理經(jīng)驗，與大家分享安寧療護中營養(yǎng)搭配的實踐與思考。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們科收治了68歲的李阿姨。她確診胃竇腺癌3年，經(jīng)歷了手術(shù)、化療及靶向治療，1月前因骨轉(zhuǎn)移、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)入安寧療護病房。入院時，家屬最焦慮的問題是：“她最近半個月幾乎沒怎么吃東西，就靠輸點葡萄糖，人瘦得只剩骨頭，我們怕她撐不過這個冬天。”具體情況：一般狀態(tài)：身高158cm，體重45kg（3個月前58kg，BMI18.1→14.3），精神萎靡，主訴“沒胃口，吃兩口就飽，聞到油味就惡心”；癥狀：間斷性嘔吐（每日1-2次，為胃內(nèi)容物）、腹脹、乏力，夜間因骨痛睡眠差；飲食史：近1月以米湯、稀粥為主，日均進食量約300ml（正常成人需1500-2000ml），無特殊食物過敏；病例介紹實驗室指標(biāo)：白蛋白28g/L（正常35-55）、前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4）、血紅蛋白92g/L（正常115-150），提示重度營養(yǎng)不良。李阿姨是退休教師，性格要強，發(fā)病前喜歡自己做飯，尤其擅長做老家的咸肉菜飯和藕粉圓子。入院時她常說：“我現(xiàn)在連口熱乎飯都吃不下，活著有什么意思？”家屬則反復(fù)問：“能不能給她插胃管？輸點高蛋白？”03護理評估護理評估面對李阿姨的情況，我們首先進行了多維度的營養(yǎng)評估——這不是簡單的“查指標(biāo)”，而是要“看見”患者的整體狀態(tài)。生理評估營養(yǎng)狀況：通過SGA（主觀全面評估法）判定為重度營養(yǎng)不良（體重3月下降＞10%，肌肉萎縮，乏力）；1消化功能：腹部觸診有輕度肌緊張，腸鳴音減弱（2次/分），提示胃腸動力不足；2吞咽功能：無嗆咳史，但自述“吞咽時喉嚨發(fā)緊”（可能與腫瘤壓迫食管下段有關(guān)）；3癥狀影響：骨痛（NRS評分6分）、惡心（VAS評分5分）直接抑制食欲。4心理與社會評估患者層面：因無法自主進食產(chǎn)生強烈挫敗感，“覺得自己是累贅”；對既往飲食愛好（咸肉菜飯）有強烈情感依賴；01家屬層面：子女因“不能讓母親吃飽”產(chǎn)生愧疚，急于通過“輸液”“插胃管”彌補，但缺乏對終末期患者生理極限的認知；02社會支持：家庭經(jīng)濟條件一般，長期治療已消耗積蓄，對高價營養(yǎng)劑（如特醫(yī)食品）有顧慮。03飲食行為評估通過連續(xù)3日飲食日記記錄，李阿姨的進食模式為：早餐：50ml米湯（10分鐘喝完）；午餐：100ml稀粥+5g肉松（吃2口后腹脹）；晚餐：同午餐；加餐：拒絕（“吃不下”）。評估小結(jié)：李阿姨的營養(yǎng)問題是“腫瘤消耗+胃腸功能減退+心理抵觸”共同作用的結(jié)果，需從生理支持、癥狀管理、心理干預(yù)三方面綜合介入。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤高代謝狀態(tài)、胃腸動力不足、進食量減少有關(guān)；吞咽/進食障礙與腫瘤壓迫食管下段、胃腸脹氣有關(guān)；焦慮/抑郁與無法維持自主進食、自我價值感降低有關(guān)；潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（長期攝入不足）、壓瘡（低蛋白血癥致皮膚彈性差）。其中，“營養(yǎng)失調(diào)”是核心問題——它不僅影響患者體力，更直接關(guān)系到其能否有精力與家人交流、完成未了心愿；而“焦慮”則會進一步抑制食欲，形成惡性循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們與李阿姨及家屬共同制定了“短期改善食欲、中期維持基本營養(yǎng)狀態(tài)、長期提升生活質(zhì)量”的三級目標(biāo)，并圍繞“營養(yǎng)搭配”展開針對性措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解惡心腹脹，建立進食信心飲食調(diào)整：改“三餐制”為“6餐制”（間隔2小時），單次進食量＜150ml（減少胃擴張刺激）；選擇“低纖維、高蛋白、易吸收”的流質(zhì)/半流質(zhì)：如雞蛋羹（50ml/次）、魚肉泥粥（去刺，加少量山藥粉增稠）、酸奶（常溫，含益生菌改善腸道）；針對“想吃咸肉菜飯”的愿望，用少量咸肉汁（熬煮后去油）調(diào)味粥品，滿足味覺記憶；避免產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料），湯類冷卻后撇去浮油（減少油膩感）。癥狀管理：餐前30分鐘口服小劑量甲地孕酮（改善食欲）、莫沙必利（促進胃腸動力）；骨痛時提前1小時使用羥考酮（控制疼痛后，患者更愿意嘗試進食）；短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解惡心腹脹，建立進食信心0504020301腹脹時予腹部順時針按摩（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每日3次，每次10分鐘。心理干預(yù)：與李阿姨聊“以前做飯的故事”，鼓勵她參與飲食決策（“今天想喝甜粥還是咸粥？”）；家屬喂食時，避免催促（“慢慢吃，不想吃就放下”），多聊輕松話題（如孫輩的趣事）；在床頭擺放她從前做飯用的木勺（情感聯(lián)結(jié)物），增強進食儀式感。中期目標(biāo)（2-4周）：維持體重穩(wěn)定，改善實驗室指標(biāo)營養(yǎng)強化：在粥、湯中添加短肽型營養(yǎng)劑（如紐康特，無需消化直接吸收），每日2次（每次1袋，約提供200kcal）；選擇“高密度營養(yǎng)食物”：如芝麻糊（含優(yōu)質(zhì)脂肪）、蒸蛋（加10ml奶粉）、豆腐腦（鹵汁用海鮮湯調(diào)味）；記錄“進食-癥狀日記”（幾點吃了什么，之后是否惡心/腹脹），動態(tài)調(diào)整食譜。家屬培訓(xùn)：示范“小口慢喂法”（用小湯勺，每次5ml，等患者完全吞咽后再喂下一口）；指導(dǎo)“食物溫度控制”（38-40℃，接近體溫，減少對胃腸刺激）；教會觀察“饑餓信號”（如主動詢問“有沒有吃的？”、舔嘴唇），及時提供食物。長期目標(biāo)（至終末階段）：尊重飲食意愿，維護進食尊嚴(yán)減少侵入性干預(yù)：家屬曾要求插胃管，我們解釋：“胃管可能引發(fā)惡心、咽喉疼痛，反而讓她更痛苦。現(xiàn)在她能自主吃兩口，比插管子更舒服?！弊罱K家屬同意維持經(jīng)口進食；尊重偏好：即使某些食物“不營養(yǎng)”（如李阿姨后期想吃冰西瓜），只要無禁忌（無腹瀉、血糖正常），允許少量食用（1-2勺）；臨終階段調(diào)整：當(dāng)李阿姨后期出現(xiàn)吞咽困難時，改為“口含冰棒”（水果味，補充水分和糖分）、“涂抹蜂蜜在口唇”（滿足甜味需求），避免強行喂食導(dǎo)致嗆咳。01020306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在營養(yǎng)支持過程中，我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂觀察：每日記錄出入量（目標(biāo)尿量＞1000ml/日），每周查電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）；護理：若血鉀＜3.5mmol/L，予口服補鉀（如橙汁、香蕉泥）；血鈉＜130mmol/L時，在粥中加少量鹽（需患者無水腫）。惡心嘔吐觀察：記錄嘔吐時間（是否與進食相關(guān)）、性狀（是否含膽汁）；護理：嘔吐后用溫水漱口，30分鐘內(nèi)暫禁食；若頻繁嘔吐（＞3次/日），予昂丹司瓊針劑（皮下注射，避免靜脈穿刺痛苦）。壓瘡STEP1STEP2STEP3觀察：重點檢查骶尾部、髖部皮膚（因消瘦，骨隆突處壓力大）；護理：使用氣墊床，每2小時翻身1次；在白蛋白＜30g/L時，經(jīng)家屬同意輸注人血白蛋白（提升膠體滲透壓，改善皮膚營養(yǎng)）。李阿姨住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，血鉀、血鈉維持在正常低限，皮膚完整無壓瘡。07健康教育健康教育安寧療護的營養(yǎng)支持離不開家屬的參與，我們通過“一對一指導(dǎo)+手冊”的方式，幫助家屬掌握關(guān)鍵技巧：對患者：尊重意愿＞強制進食告訴家屬：“不要說‘你必須吃’，而是問‘你今天想嘗點什么’。患者的主動選擇比‘喂進去’更重要。”示范“正向鼓勵”：“媽，這個粥有您喜歡的咸肉味，您嘗嘗看？”而非“吃這么少怎么行？”對家屬：了解生理極限，避免過度干預(yù)解釋終末期患者的胃腸功能衰退是不可逆的，“強行灌食可能導(dǎo)致誤吸、腹脹，反而增加痛苦”；指導(dǎo)“營養(yǎng)替代”：若患者實在吃不下，可通過“含服營養(yǎng)果凍”“涂抹營養(yǎng)膏在牙齦”等方式補充（需選擇無顆粒、易吸收的產(chǎn)品）。對全體：記錄與反饋231發(fā)放“飲食日記卡”，指導(dǎo)家屬記錄“進食內(nèi)容、量、患者反應(yīng)”，護士每日查看并調(diào)整方案；定期召開家庭會議，討論“患者最近更喜歡哪種食物”“哪些食物吃了后更舒服”，讓家屬成為“營養(yǎng)顧問”。李阿姨的女兒后來在日記中寫道：“以前總覺得‘吃飽’才是愛，現(xiàn)在明白，讓媽媽吃她想吃的，吃得舒服，才是真正的愛。”08總結(jié)總結(jié)回顧李阿姨的護理過程，我最深的體會是：安寧療護的營養(yǎng)搭配，不是“用數(shù)據(jù)填滿指標(biāo)”，而是“用溫度回應(yīng)需求”。從最初的“吃不下”到后來能“喝半碗藕粉圓子羹”，從“覺得自己是累贅”到“拉著女兒的手說‘這味道和以前一樣’”，營養(yǎng)支持在此刻超