安寧療護核心技術(shù)營養(yǎng)搭配技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我在安寧療護病房工作了七年，見過太多被疾病折磨的面孔——他們或許因吞咽困難只能喝稀粥，或許因味覺退化對食物失去興趣，又或許因消化功能衰退吃兩口就腹脹。這些場景總讓我想起導(dǎo)師說過的話：“安寧療護不是簡單的‘維持’，而是讓最后一段生命旅程有‘質(zhì)量’?！倍@“質(zhì)量”里，營養(yǎng)支持是繞不開的核心。記得剛?cè)胄袝r，我曾片面地認為“晚期患者吃不吃得下沒關(guān)系”，直到有位胰腺癌患者王伯的家屬哭著說：“他昨天突然能自己喝半碗雞蛋羹了，眼睛都亮了。”那一刻我才明白，營養(yǎng)不僅是維持生命體征的“燃料”，更是患者與世界最后的聯(lián)結(jié)——一口熱湯的溫度，一勺熟悉的味道，都在無聲傳遞著“我還活著，我還能感受美好”的力量。今天，我想以我們科最近跟進的張阿姨為例，和大家聊聊安寧療護中營養(yǎng)搭配的“門道”。這些技巧沒有華麗的術(shù)語，卻藏著對生命最深的敬意。02病例介紹病例介紹張阿姨，68歲，2023年3月確診胃體低分化腺癌伴肝轉(zhuǎn)移，因反復(fù)嘔吐、體重驟降20%于2024年1月轉(zhuǎn)入我們安寧療護病房。第一次見她時，她蜷在病床上，蠟黃的臉上掛著虛汗，家屬說：“最近半個月，她每天就喝小半碗米湯，一吃固體食物就吐。”我們給她做了初步評估：身高158cm，當前體重38kg（半年前55kg），BMI僅15.2（重度營養(yǎng)不良臨界值16）；主訴“嘴里發(fā)苦，聞到油味就惡心”；查體可見舌苔厚膩，腹部膨隆但無肌緊張；實驗室檢查提示白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白0.11g/L（正常0.2-0.4），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。更讓人心疼的是她的狀態(tài)——兒子喂她喝藕粉時，她偏過頭說：“別費勁了，反正吃了也拉不出來?！边@句話像根針，扎得我們心里發(fā)疼。03護理評估護理評估面對張阿姨的情況，我們啟動了多維度營養(yǎng)評估：主觀資料收集030201飲食史：發(fā)病前飲食規(guī)律，偏好清淡家常菜（如清蒸魚、蔬菜粥）；近3個月食欲進行性下降，從半流質(zhì)→流質(zhì)→僅能少量飲水。癥狀影響：晨起惡心明顯，餐后30分鐘內(nèi)常因上腹脹痛嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)）；自述“喉嚨像卡了團棉花，咽東西使不上勁”。心理狀態(tài)：因“拖累家人”自責(zé)，對進食產(chǎn)生抵觸，認為“吃不下是病沒救了”。客觀指標評估人體測量：3個月體重丟失率達30.9%（>10%即提示重度營養(yǎng)不良）；上臂圍18cm（正常女性>23cm），皮褶厚度幾乎觸不到。實驗室檢查：除白蛋白、前白蛋白降低外，維生素D（12ng/mL，正常30-100）、鐵蛋白（12μg/L，正常20-200）均顯著缺乏，提示長期微量營養(yǎng)素攝入不足。吞咽功能篩查：洼田飲水試驗Ⅲ級（飲30ml水分2次以上喝完，有嗆咳），存在誤吸風(fēng)險。社會支持系統(tǒng)家屬（兒子、兒媳）均有照顧意愿，但缺乏營養(yǎng)知識，認為“營養(yǎng)就是多喝骨頭湯”“補品越貴越好”，曾自行購買高蛋白粉導(dǎo)致張阿姨腹脹加重。這次評估讓我們更清晰：張阿姨的營養(yǎng)問題不是單純“吃不夠”，而是疾病（腫瘤消耗、胃腸動力障礙）、癥狀（惡心嘔吐、吞咽困難）、心理（抵觸情緒）、照護誤區(qū)共同作用的結(jié)果。04護理診斷護理診斷結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們梳理出核心護理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與腫瘤高代謝狀態(tài)、胃腸功能障礙、攝入不足有關(guān)）；吞咽障礙（與腫瘤侵犯賁門、長期營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉萎縮有關(guān)）；焦慮/抑郁（與疾病預(yù)后、進食體驗差、自我價值感降低有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：誤吸、電解質(zhì)紊亂、壓瘡（與吞咽功能障礙、攝入不足、低蛋白血癥有關(guān)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——營養(yǎng)不足加重肌肉萎縮，肌肉萎縮又加劇吞咽困難，吞咽困難導(dǎo)致更抵觸進食，最終形成惡性循環(huán)。要打破這個循環(huán)，必須從營養(yǎng)搭配這個“突破口”切入。05護理目標與措施護理目標短期（1周）：改善惡心癥狀，每日經(jīng)口攝入能量≥500kcal；中期（2-4周）：建立規(guī)律進食習(xí)慣，經(jīng)口+口服營養(yǎng)補充（ONS）總能量達基礎(chǔ)代謝量的70%（約1200kcal/日），體重不再下降；長期（至終末階段）：維持營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，提升進食舒適度，減少因營養(yǎng)問題導(dǎo)致的痛苦。具體措施——以“營養(yǎng)搭配”為核心的個性化方案癥狀管理優(yōu)先，打開進食“入口”1張阿姨的惡心、嘔吐是阻礙進食的首要問題。我們聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整了止吐方案（奧氮平小劑量睡前口服+生姜片含服），同時在營養(yǎng)搭配上做了3個調(diào)整：2氣味控制：避免烹飪時產(chǎn)生油煙（改用蒸、燉），食物溫度控制在38-40℃（過冷易刺激胃，過熱加重黏膜敏感）；3質(zhì)地選擇：從“清流質(zhì)”過渡到“濃流質(zhì)”（如藕粉糊、芝麻糊），避免稀薄液體（易引發(fā)胃排空過快導(dǎo)致嘔吐）；4少量多次：將每日500kcal拆分為10次（每次50kcal），比如晨起30ml溫蜂蜜水→1小時后20ml芝麻糊→午餐前30ml蒸蛋羹……像“螞蟻搬家”一樣逐步刺激食欲。具體措施——以“營養(yǎng)搭配”為核心的個性化方案能量與營養(yǎng)素“精準搭配”，對抗消耗安寧療護患者的營養(yǎng)需求不能照搬常規(guī)標準——他們代謝率可能比健康人高20%-30%，但消化能力卻大幅下降。我們?yōu)閺埌⒁逃嬎懔恕皞€體化營養(yǎng)處方”：能量：按20kcal/kg/日（重度營養(yǎng)不良患者需降低負荷），38kg×20=760kcal/日（短期目標）；蛋白質(zhì)：1.2g/kg/日（38×1.2=45.6g），優(yōu)先選擇乳清蛋白（吸收率90%以上）、雞蛋（生物價94），避免紅肉（脂肪含量高，難消化）；碳水化合物：占總能量50%-60%，以低GI食物為主（如小米、燕麥），避免精制糖（易導(dǎo)致血糖波動，加重乏力）；脂肪：占25%-30%，選擇中鏈甘油三酯（MCT油）（無需膽汁乳化，直接供能），添加在芝麻糊、粥里；具體措施——以“營養(yǎng)搭配”為核心的個性化方案能量與營養(yǎng)素“精準搭配”，對抗消耗微量營養(yǎng)素：重點補充維生素B1（改善食欲）、鋅（促進味覺恢復(fù)）、鐵（糾正貧血），通過強化營養(yǎng)劑（如復(fù)合維生素片）+天然食物（南瓜籽、菠菜泥）雙渠道補充。舉個例子，我們?yōu)樗O(shè)計的“早餐組合”是：200ml強化鈣鐵的燕麥糊（含燕麥30g+奶粉10g+MCT油5g）+50g蒸水蛋（攪碎至無顆粒），總能量約220kcal，蛋白質(zhì)8g，既滿足需求又不加重胃腸負擔(dān)。具體措施——以“營養(yǎng)搭配”為核心的個性化方案心理與感官“協(xié)同干預(yù)”，重建進食愉悅有一天張阿姨小聲說：“我以前最會做糖桂花藕，現(xiàn)在聞著桂花香都想吐?！边@句話點醒了我們——營養(yǎng)搭配不僅是“吃什么”，更是“怎么吃”。我們做了這些調(diào)整：感官刺激：用她年輕時最愛的藍花瓷碗盛食物（家屬提供），餐前進食前用溫?zé)崦聿潦每诖剑ù碳び|覺），播放她喜歡的評彈（轉(zhuǎn)移惡心注意力）；參與感培養(yǎng)：讓她參與“點菜”（比如“今天想喝山藥糊還是南瓜糊？”），家屬按她的要求用食物料理機現(xiàn)做（避免提前做好的食物變涼變味）；正向反饋：每次吃完后，護士會記錄“今天比昨天多吃了2口”“這次沒有嘔吐”，并當著她的面告訴家屬：“阿姨今天進步好大！”具體措施——以“營養(yǎng)搭配”為核心的個性化方案家屬照護培訓(xùn)，確保方案落地我們給張阿姨的兒子兒媳開了“小灶”：喂食技巧：喂食時抬高床頭30，用小勺子（5ml容量）從口角送入，喂完后保持坐位30分鐘；食物制作：演示如何用破壁機將魚肉（刺處理干凈）、蔬菜打成勻漿（顆粒直徑<2mm，避免堵管），如何用溫奶器保持食物溫度；觀察記錄：教他們記錄“進食時間、食物種類、量、餐后反應(yīng)（如嘔吐時間、量）”，這些數(shù)據(jù)每天交班時我們會分析調(diào)整方案。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在營養(yǎng)支持過程中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能前功盡棄。我們重點關(guān)注了以下3類：誤吸張阿姨洼田試驗Ⅲ級，誤吸風(fēng)險高。我們的觀察要點是：進食時是否有咳嗽、聲音嘶??；餐后是否出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)熱。護理上除了調(diào)整體位（半臥位），還將所有經(jīng)口食物調(diào)整為“黏滯度適中”（用勺子舀起能緩慢流下），避免稀水（如純湯）和干硬食物（如餅干渣）。腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。張阿姨曾因家屬自行添加“益生菌粉”導(dǎo)致大便次數(shù)增至5次/日。我們的應(yīng)對是：嚴格控制ONS的溫度（37-40℃），從低濃度（5%）開始，逐步過渡到標準濃度（10%-15%）；若出現(xiàn)腹瀉，先暫停新食物，檢查是否乳糖不耐受（換用無乳糖配方），必要時加用腸黏膜保護劑（如蒙脫石散）。壓瘡低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）會導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降。我們除了通過營養(yǎng)支持提升白蛋白（目標30g/L以上），還在進食后30分鐘協(xié)助翻身，用軟枕墊高骨隆突處，同時用含鋅的營養(yǎng)霜（促進皮膚修復(fù)）涂抹骶尾部。07健康教育健康教育安寧療護的營養(yǎng)支持，最終要靠家屬“接棒”。我們通過“一對一+情景模擬”的方式，給張阿姨家屬做了這些教育：“食物不是越貴越好”——糾正認知誤區(qū)很多家屬認為“海參、鮑魚大補”，但實際上這些高蛋白食物纖維粗、難消化。我們用張阿姨的例子解釋：“阿姨現(xiàn)在就像一臺快沒電的舊手機，需要‘小電流慢充’，而不是‘猛插快充’?！蓖扑]他們選擇“性價比高”的食物：雞蛋（1個≈6g優(yōu)質(zhì)蛋白）、酸奶（選無糖、無添加的）、嫩豆腐（50g≈5g蛋白）?！俺远嗌俦瘸允裁锤匾薄炕笇?dǎo)教家屬用“量杯+餐勺”量化進食：1瓷勺≈10ml，1個雞蛋≈50g。并告訴他們：“即使今天只多吃了1勺，也是進步?！薄斑@些信號要警惕”——癥狀監(jiān)測列出“紅色預(yù)警清單”：①進食時突然劇烈咳嗽；②嘔吐物帶血絲或咖啡渣樣物質(zhì)；③24小時未排便且腹脹加重；④尿量<400ml/日（提示脫水）。出現(xiàn)任一情況立即聯(lián)系醫(yī)護?！皠e忘了‘心’的營養(yǎng)”——情感支持技巧最后我們說：“你們夾菜時的眼神，喂飯時的耐心，比任何補品都有用。多和阿姨聊聊以前的‘吃飯故事’——比如‘媽，您以前做的糖桂花藕，我現(xiàn)在想起來都流口水’，這些話能讓她更愿意張嘴。”08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，張阿姨已經(jīng)能每天吃5頓“定制餐”：早上小米糊+蒸蛋，中午魚肉菜泥粥，下午酸奶+香蕉泥，晚上南瓜羹，睡前一小碗藕粉。她的體重穩(wěn)定在39kg，白蛋白升到32g/L，最近一次聊天時，她笑著對兒子說：“明天想喝你爸以前熬的紅豆粥，別