一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“把‘主動(dòng)權(quán)’交給患者和家屬”08總結(jié)目錄安寧療護(hù)核心技術(shù)藥物副作用應(yīng)對(duì)課件01前言前言我在安寧療護(hù)病房工作了整整八年，見(jiàn)過(guò)太多被疾病折磨的面孔——他們或許已接受生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，但身體的痛苦、藥物的副作用，卻像最后一道難關(guān)，讓本就脆弱的生命質(zhì)量再打折扣。記得去年冬天，72歲的肺癌晚期患者王伯握著我的手說(shuō)：“閨女，我不怕走，就是現(xiàn)在這惡心勁兒比疼還難受，連口熱粥都喝不下。”那一刻我深刻意識(shí)到：在安寧療護(hù)中，控制癥狀固然重要，但更關(guān)鍵的是學(xué)會(huì)與藥物“和解”——它們是緩解痛苦的“戰(zhàn)友”，卻也可能因副作用成為新的“敵人”。安寧療護(hù)的核心是“提高生命質(zhì)量”，而藥物是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要工具。數(shù)據(jù)顯示，終末期患者平均每日使用7-10種藥物，其中阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、激素等是“主力”，但隨之而來(lái)的便秘、惡心、嗜睡、譫妄等副作用，往往讓患者陷入“用也痛苦，不用更痛苦”的兩難。如何精準(zhǔn)識(shí)別、科學(xué)應(yīng)對(duì)這些副作用，是我們每一位安寧療護(hù)工作者必須掌握的“核心技術(shù)”。今天，我就以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享藥物副作用應(yīng)對(duì)的全流程經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了58歲的李阿姨——乳腺癌骨轉(zhuǎn)移Ⅳ期，KPS評(píng)分40分（重度功能障礙）。她入院時(shí)主訴“腰背部持續(xù)性銳痛（NRS8分）、惡心嘔吐（每日5-6次）、3天未排便”，家屬補(bǔ)充：“她吃了羥考酮緩釋片（10mgbid）1周，疼痛能降到3-4分，但這兩天越來(lái)越?jīng)]精神，昨天還說(shuō)‘看見(jiàn)墻上有小蟲(chóng)子爬’?！崩畎⒁痰挠盟幨泛艿湫停喝朐呵?周開(kāi)始規(guī)律使用羥考酮（阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥）、甲地孕酮（改善食欲）、帕羅西?。菇箲]）；1周前因化療后嘔吐加用昂丹司瓊（5-HT3受體拮抗劑）。初步判斷，她的癥狀可能與藥物副作用高度相關(guān)——阿片類(lèi)藥物最易引發(fā)便秘、惡心、鎮(zhèn)靜；昂丹司瓊可能加重便秘；甲地孕酮長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致水鈉潴留；帕羅西汀與阿片類(lèi)聯(lián)用可能增加5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。這是安寧療護(hù)中最常見(jiàn)的“藥物副作用疊加”場(chǎng)景：患者需要多藥控制癥狀，但藥物間的相互作用、個(gè)體對(duì)藥物的敏感性差異，讓副作用變得復(fù)雜且難以預(yù)測(cè)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨這樣的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和新人說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、耳朵聽(tīng)、手去摸，把患者的‘不舒服’翻譯成護(hù)理語(yǔ)言。”主觀資料收集首先是患者主訴：李阿姨皺著眉說(shuō)：“后背還是疼，但能忍；就是一吃飯就惡心，胃里翻江倒海，吐完更沒(méi)勁；最難受的是‘堵得慌’（指便秘），小肚子脹得像揣了個(gè)球?！彼€提到：“晚上睡不踏實(shí)，總做噩夢(mèng)，白天迷糊，看見(jiàn)天花板上有黑影動(dòng)——我知道是幻覺(jué)，可控制不住害怕?！奔覍傺a(bǔ)充：“她這兩天尿量少，一天就3-4次，每次也不多；吃飯基本靠喝米湯，吃兩口就推碗；情緒越來(lái)越低落，昨天還說(shuō)‘活著真遭罪’。”客觀體征評(píng)估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R16次/分，BP130/80mmHg（正常）；01消化系統(tǒng)：腹膨隆，左下腹可觸及條索狀包塊（糞塊），腸鳴音減弱（2次/分）；03排便評(píng)估：采用“便秘評(píng)估量表（Bristol糞便分型）”，李阿姨的糞便為1型（硬球狀），符合阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘（OIC）典型表現(xiàn)；05疼痛評(píng)估：靜息痛NRS3分，活動(dòng)后5分（阿片類(lèi)藥物有效）；02神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，定向力正常（時(shí)間、地點(diǎn)、人物），但注意力不集中（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查MMSE22分，輕度異常）；04藥物核對(duì)：羥考酮血藥濃度檢測(cè)（治療窗10-30ng/mL）顯示25ng/mL（在安全范圍），但昂丹司瓊與羥考酮聯(lián)用可能加重腸道蠕動(dòng)抑制。06心理社會(huì)評(píng)估李阿姨是小學(xué)退休教師，性格要強(qiáng)，患病前總說(shuō)“我這輩子沒(méi)麻煩過(guò)別人”；現(xiàn)在因嘔吐、便秘需要家屬幫忙清潔，反復(fù)道歉：“拖累你們了?！彼呐畠和低蹈嬖V我：“我媽以前最講究體面，現(xiàn)在連鏡子都不敢照，說(shuō)自己‘像個(gè)廢人’?！蓖ㄟ^(guò)評(píng)估，我們明確了核心問(wèn)題：藥物副作用（便秘、惡心、鎮(zhèn)靜/幻覺(jué)）正在抵消鎮(zhèn)痛治療的獲益，嚴(yán)重影響李阿姨的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性意識(shí)混亂與阿片類(lèi)藥物中樞鎮(zhèn)靜作用、帕羅西汀-羥考酮5-羥色胺能疊加有關(guān)（依據(jù)：幻覺(jué)、注意力不集中，MMSE22分）；基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔畎⒁讨贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：惡心/嘔吐與阿片類(lèi)藥物刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)、化療后胃腸功能紊亂有關(guān)（依據(jù)：每日嘔吐5-6次，進(jìn)食后加重）；便秘與阿片類(lèi)藥物抑制腸道蠕動(dòng)、昂丹司瓊副作用、液體攝入不足有關(guān)（依據(jù)：3天未排便，腹膨隆，Bristol1型便）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與惡心嘔吐、食欲減退、便秘導(dǎo)致的進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：1周體重下降2kg，血清前白蛋白180mg/L＜正常200-400mg/L）；護(hù)理診斷焦慮/抑郁與癥狀困擾、生活自理能力下降、疾病終末期壓力有關(guān)（依據(jù)：情緒低落，反復(fù)表達(dá)“拖累家人”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定要“具體、可測(cè)量、有時(shí)限”，我們與李阿姨及家屬共同討論后，確定了3天短期目標(biāo)和1周長(zhǎng)期目標(biāo)：短期目標(biāo)（3天內(nèi)）患者排出軟便（Bristol3-4型），腹脹緩解；惡心嘔吐次數(shù)≤2次/日，能少量進(jìn)食半流質(zhì)；幻覺(jué)消失，白天清醒時(shí)間≥4小時(shí)/日；患者表達(dá)“不適感減輕”，家屬掌握基礎(chǔ)癥狀觀察方法。01020304干預(yù)措施（多學(xué)科協(xié)作）便秘管理——“階梯式干預(yù)”阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘（OIC）是安寧療護(hù)的“頭號(hào)難題”，指南強(qiáng)調(diào)“預(yù)防＞治療”，但李阿姨已出現(xiàn)癥狀，我們采取：藥物調(diào)整：停用昂丹司瓊（換用副作用更小的氯丙嗪12.5mgtid，既能止吐又有鎮(zhèn)靜作用）；加用聚乙二醇4000散（10gbid）軟化糞便，聯(lián)合比沙可啶（5mgqn）刺激腸道蠕動(dòng)（避免單用刺激性瀉劑，防止腹痛）；非藥物干預(yù)：腹部順時(shí)針按摩（每次10分鐘，餐后1小時(shí)），用溫毛巾敷下腹部（促進(jìn)血液循環(huán)）；指導(dǎo)李阿姨每日飲水800-1000mL（分多次，避免一次性大量飲水加重惡心）；排便習(xí)慣重建：固定早餐后30分鐘嘗試排便（利用“胃結(jié)腸反射”），提供隱私環(huán)境，協(xié)助取半坐位（增加腹壓）。干預(yù)措施（多學(xué)科協(xié)作）惡心嘔吐控制——“精準(zhǔn)用藥+環(huán)境調(diào)節(jié)”1惡心的原因可能是阿片類(lèi)藥物直接刺激CTZ（催吐化學(xué)感受區(qū)），也可能是便秘導(dǎo)致的腸源性毒素吸收。我們：2藥物：氯丙嗪12.5mgtid（阻斷多巴胺受體，中樞止吐）；小劑量地塞米松2mgqd（減輕胃腸黏膜水腫，增強(qiáng)止吐效果）；3非藥物：避免異味刺激（如香水、飯菜油煙），病房保持通風(fēng)；指導(dǎo)李阿姨惡心時(shí)做深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒），含服生姜片（生姜中的姜辣素可緩解惡心）；4飲食調(diào)整：暫時(shí)禁食油膩、高蛋白食物，改食小米粥、蒸蘋(píng)果泥（含果膠吸附毒素），少量多餐（每次50-100mL，2小時(shí)一次）。干預(yù)措施（多學(xué)科協(xié)作）急性意識(shí)混亂干預(yù)——“減藥+環(huán)境支持”李阿姨的幻覺(jué)可能與羥考酮的中樞副作用有關(guān)（血藥濃度雖在治療窗，但個(gè)體敏感性高），也可能是帕羅西?。?-HT再攝取抑制劑）與羥考酮（弱5-HT再攝取抑制劑）聯(lián)用導(dǎo)致5-羥色胺能過(guò)度激活。我們：藥物調(diào)整：羥考酮?jiǎng)┝繒翰徽{(diào)整（疼痛控制有效），但暫停帕羅西汀（換用小劑量奧氮平2.5mgqn，既能改善睡眠又能緩解幻覺(jué)）；環(huán)境干預(yù)：白天拉開(kāi)窗簾，保持病房明亮（減少幻覺(jué)誘因）；夜間使用小夜燈，避免黑暗引發(fā)恐懼；家屬多陪伴，用“現(xiàn)實(shí)定向法”（如說(shuō)“阿姨，這是上午10點(diǎn)，我是您女兒”）幫助李阿姨維持時(shí)間感；觀察重點(diǎn)：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（MMSE評(píng)分），記錄幻覺(jué)出現(xiàn)的頻率、內(nèi)容（如“墻上有蟲(chóng)子”變?yōu)椤芭紶柨吹胶谟啊碧崾竞棉D(zhuǎn)）。干預(yù)措施（多學(xué)科協(xié)作）營(yíng)養(yǎng)支持與心理護(hù)理——“從身體到心靈”營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)口進(jìn)食為主，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代，50mLtid）；監(jiān)測(cè)體重、尿量（目標(biāo)尿量≥1500mL/日）；心理：每日固定15分鐘“傾訴時(shí)間”，李阿姨說(shuō)“我現(xiàn)在不怕疼，就怕給孩子添負(fù)擔(dān)”，我們回應(yīng)：“您好好吃飯、排便，就是在幫孩子減輕負(fù)擔(dān)”；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助按摩腹部），讓李阿姨感受到“我還能被需要”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理藥物副作用若處理不當(dāng)，可能發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)癥，比如：呼吸抑制——阿片類(lèi)藥物的“致命風(fēng)險(xiǎn)”李阿姨使用羥考酮，雖劑量在安全范圍，但仍需警惕呼吸抑制（尤其夜間）。我們每4小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（正常12-20次/分），若＜8次/分或出現(xiàn)潮式呼吸，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備納洛酮（0.1mg靜脈緩慢推注）；同時(shí)指導(dǎo)家屬：“夜間多觀察阿姨呼吸，若發(fā)現(xiàn)她呼吸又慢又淺，輕輕拍醒她?！奔S嵌塞——便秘的“終極危機(jī)”李阿姨左下腹有糞塊，若3天未排便，可能發(fā)展為糞嵌塞（需手工取便）。我們每8小時(shí)評(píng)估腹部硬度（軟→韌→硬提示加重），若出現(xiàn)肛門(mén)指檢觸及堅(jiān)硬糞塊、便意頻繁但無(wú)排便，立即用開(kāi)塞露10mL納肛（保留5分鐘），無(wú)效則需醫(yī)生協(xié)助手工取便（操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷直腸黏膜）。譫妄——意識(shí)混亂的“惡化版”若李阿姨幻覺(jué)加重（如出現(xiàn)攻擊行為、不認(rèn)人），可能進(jìn)展為譫妄。我們會(huì)減少環(huán)境刺激（調(diào)低電視音量，避免多人同時(shí)探視），必要時(shí)使用小劑量氟哌啶醇（0.5mgim）；同時(shí)向家屬解釋?zhuān)骸鞍⒁态F(xiàn)在的‘糊涂’是藥物引起的，不是‘病情加重’，我們會(huì)調(diào)整方案?！?7健康教育——“把‘主動(dòng)權(quán)’交給患者和家屬”健康教育——“把‘主動(dòng)權(quán)’交給患者和家屬”安寧療護(hù)的健康教育不是“說(shuō)教”，而是“賦能”——讓患者和家屬知道“可以做什么”“何時(shí)需要求助”。我們針對(duì)李阿姨一家的教育內(nèi)容包括：藥物副作用的自我監(jiān)測(cè)阿片類(lèi)藥物：記錄每日排便次數(shù)、糞便性狀（用手機(jī)拍照留存），若3天未排便或出現(xiàn)腹痛，立即聯(lián)系護(hù)士；1鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物：觀察白天清醒時(shí)間（＜3小時(shí)/日需調(diào)整劑量），避免突然改變體位（防跌倒）；2止吐藥：若嘔吐物帶血絲或呈咖啡樣（提示上消化道出血），立即報(bào)告。3家庭護(hù)理技巧1便秘：每日沿“升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸”方向按摩腹部（用圖示意），水溫40℃左右的溫敷更有效；2惡心：備薄荷糖（含服可緩解惡心），嘔吐后用淡鹽水漱口（防口腔感染）；3疼痛：疼痛加重時(shí)先深呼吸1分鐘，若NRS＞4分再服藥（避免頻繁加量）。心理支持要點(diǎn)家屬：“多聽(tīng)阿姨說(shuō)話，少‘勸想開(kāi)點(diǎn)’，她說(shuō)‘難受’時(shí)，回應(yīng)‘我知道您不好受’比‘別想那么多’更有用；患者：“身體的不舒服不是您的錯(cuò)，我們一起想辦法，哪怕每天好一點(diǎn)點(diǎn)，也是進(jìn)步。”08總結(jié)總結(jié)回想起李阿姨出院前的樣子：她握著我的手說(shuō)：“閨女，昨天我解了大便，軟乎乎的，肚子一下子輕松了；今天喝了半碗粥，沒(méi)吐；晚上也沒(méi)看見(jiàn)‘小蟲(chóng)子’，睡了個(gè)踏實(shí)覺(jué)——這是我這半年來(lái)最舒服的一天?！彼呐畠杭t著眼眶說(shuō)：“謝謝你們，